“废除医改秀”的背后

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  2011年2月10日至12日,超过万名积极分子出席的美国保党派政治行动大会(The Conservative Political Action Conference。CPAC)第38次年会在华盛顿举行,有望成为2012年大选共和党总统候选人的潜在竞争者纷纷亮相并旋表演讲,誓言推倒奥巴马总统的经济、能源及外交政策议程。其中,开幕日风头最盛的莫过于在2010年中期选举中获胜的茶党分子,其中有“茶党女王”之称的美国明尼苏达州国会众议员米歇尔·巴赫曼。她除了大赞保守派势力的三大支柱,即“社会、财政和国家安全”议题外,比其他共和党众议员还要“发狠”,要求抵制奥巴马政府的全面医疗改革法案。
  
  历经坎坷,遭遇多重法律挫折
  
  奥巴马的医疗改革法案似乎是流年不利。在此之前,美國国会众议院1月19日经过长达5个小时的辩论后,最终以245票赞成、189票反对的结果通过议案,取消去年国会通过的医疗保险改革法案。美国共和党与民主党关于医改法案的战争硝烟又起。为这场日趋激烈的全美政治辩论火上浇油的是,美国佛罗里达州一联邦法官1月31日裁定认为,医改法案中写进了要求几乎所有美国民众购买医疗保险的条款,国会超越了自身的合法权限。且由于这一条款是整个医改法案的核心和基础,因此他宣布整个法案违宪。同样,弗吉尼亚州联邦法院法官亨利·赫德森2010年12月裁定医改法案中的强制医保条款违宪,但他并未由此宣布法案其余内容无效。更进一步地,据美联社1月18日报道,挑战这部法案的州已经达到29个,超过美国50个州的一半。一时间,奥巴马力推的医疗改革法案大有被颠覆之势。
  1883年,铁血宰相俾斯麦便在德国率先开创了社会医疗保险制度。在美国,从1912年前总统西奥多·罗斯福誓言为国家医疗保险纲领、妇女投票权、产业工人安全条件和其他社会事务而战斗;到杜鲁门总统1945年在其“十年规划”中提出了强制保险、加大医院建设、把全国医生和护士的数量增加一倍;再从1965年6月30日,美国总统林登·约翰逊签署“老人医疗保险”(Medicare)和“穷人医疗保险”(Medicaid)法案,由此开始美国政府的医疗保险;再到1992年克林顿上台重启健保改革,数届美国前总统都曾为“全民医保”而战,但结果均是铩羽而归。阻碍医改进程的最大力量是医生、医院、医保机构、医药公司、代表保险公司的行会组织等大的利益集团。由于医疗改革势必会触动各特殊利益集团的既得利益,从而引发各方的反对与阻挠,这使得“全民医保”在美国成为一个历经百年而未果的梦想。
  同时,美国花费世界上最昂贵的医疗费用,却没能实现全民医疗保障,是发达国家唯一的特例。更何况,随着美国医疗成本上升速度超越工资增长和通货膨胀,在GDP中占有的比例也持续呈现上升趋势,美国政府与越来越多的美国人将不堪重负。这就是说,美国原有健保体系是不可持续的。因此,奥巴马早在总统竞选中就提出了“全民医保”的计划,并将推行医疗制度改革视为仅次于应对经济危机的美国国内第二大要务。在奥巴马推选医改法案过程中,共和党人自始至终集体反对医改,且民主党内部日益分歧严重。加上自由派、中间派、反堕胎集团各有各的主张,保险公司等既得利益集团更是不惜血本地大打反医改广告,动员民众抵制医改,使得医改法案的出台困难重重且一拖再拖。
  2010年1月,民主党在马萨诸塞州选举失利,失去参议院绝对多数地位后,医改陷入停滞。于是,奥巴马总统不得不一改过去总统放手国会进行医保改革的方式,转而亲自接过指挥棒。先是提出“白宫版”医改方案,进而主持召开两党医改峰会,在医改立法进入决战阶段后,又屡次到全国各地巡回宣传医改,并罕见地两度推迟出访,甚至奥巴马明确表示为此,即使只当一届总统也心甘情愿。医改法案,一度成奥巴马总统民意支持率的“滑铁声”。
  正是自奥巴马2008年11月当选美国总统为起点,他花了27个月的时间去强势推动,才使得奥巴马的9380亿医疗改革法案——《患者保护和大众医疗法》,终于在2010年3月由国会两院获得通过,并由奥巴马3月23日签署成为美国法律。奥巴马医改法案主要着眼实现全民医保,政府为低收入群体购买医疗保险提供补贴,并实行强制医保,要求绝大多数美国公民必须购买医疗保险,否则将面临罚款。医改法案加强了对保险行业的监管,规定保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费;不得在投保人患病后单方面终止保险合同;同时医改将使4600万无医保中的3200万人获保,这几乎相当于加拿大全国人口。从而使医保覆盖率从目前的85%升至2014年的95%,基本实现全民医保。奥巴马总统由此取得了历史性胜利,让100年来美国追求全民医保的努力因此掀开辉煌的一页,并成为奥巴马执政一年以后的最大立法成就。
  尽管奥巴马在医改方面取得了前所未有的成功,但共和党众议员集体投票反对,给医改议案打上了深深的党派烙印。奥巴马未能实现上任时提出的“跨党派医改”。共和党方面决不甘心就此罢休。共和党在去年11月国会中期选举中“咸鱼翻身”,获得众议院242席,超过众院半数席位。而且共和党当时正是通过取消医改的承诺赢得了部分关键的选民,一举夺回众院控制权。因此今年初正式接管众院后,美国共和党推动的第一项鲮政策性议案就是要取消奥巴马的医改法案。虽然共和党走马上任一开始就凭借在众院的优势,一举通过了取消奥巴马医改议案,但若仔细分析就会发现,恐怕不过是一场共和党的“超级政治秀”。
  实际上,美国民主党方面在对抗共和党取消奥巴马的医改法案的动作上仍有“双保险”:一是尽管美国民主党在中期选举中失利,但仍然是53比47席的优势维持了参议院中多数席位,以阻止奥巴马医改法案的被颠覆。不出所料,美国国会参议院2月2日就废除医改法案议案举行程序性投票中,民主党以47票赞成、51票反对的投票结果否决了全盘废除奥巴马医改法案的议案。二是在即使该议案在参院获得通过,奥巴马仍可利用其掌握的否决权将其否决。
  
  共和党到底在“秀”什么
  
  从目前看来,美国共和党要想完全取消医改,在2013年1月下届总统就职之前根本不可能。那么美国共和党葫芦里卖的是什么药呢?
  首先,共和党以此凝聚战斗力,分化民主党阵营。2011年1月5日,美国新一届国会开幕。从7日开始,众议院共和党阵营磨刀霍霍,便着手讨论废除奥巴马的医疗改革法案。随着美国共和党正式入主国会众议院。1月19日,经过长达5小时的辩论后,美国众院最终以245票赞成、189票反对的结果通过取消奥巴马的医改议案,这当 然有利于凝聚共和党战斗力。实际上,此次投票原计划于1月12日就要举行,但由于民主党众议员吉福兹9日意外遭枪击后,表决被迫延迟举行。可见,共和党人的急迫心情。同时,由于医改法案宣称既要扩大医保覆盖面,同时又要缩减政府赤字,在当前经济危机肆虐及联邦预算赤字高涨的不利环境下,这样的目标能否实现尚是一个问号。而在众议院有相当一部分形容自己是财政保守的民主党议员,并组成所谓的“蓝狗联盟”(Blue Dog Coalition)。奥巴马扩大覆盖范围的健保改革势必扩大政府开支,这与“蓝狗”议员的理念冲突。正是如此,此次取消医改的投票,就有来自俄克拉荷马州的丹-博伦(Dan B0ren]、来自北卡罗来纳州的迈克-麦金泰尔(Mike Mclntyre)和来自阿肯色州的迈克一罗斯(Mike Ross)三名民主党众议员倒戈,跨党投上支持票。所以美国共和党主打健保开支问题有利于分化民主党阵营。
  其次,布局2012年总统大选。随着2012年的总统大选日益临近,可以预料,在总统大选之前和大选期间,共和党会不断在医改问题上向奥巴马和民主党发动政治攻势;在无法废止医改法的情况下,共和党很有可能利用其在众议院的多数地位,扎紧“钱袋子”,阻挠对医改法案的拨款。毕竟,奥巴马的医改法案需要在今后10年投入g400亿美元的巨资。因为医改法案不少条款只有开支授权,预算拨款还得一条条通过国会,而没有钱,医改便无法落实。共和党完全可能通过对拨款设置障碍的方式,让医改法案在2014年1月1日全部生效前“泡汤”。
  共和党对美国国会众议院的控制将持续到2012年底,而届时新一届美国总统大选也将举行完毕。在共和党看来,鉴于反对医改法案的美国民众多于支持医改的美国民众,医改就可以变成投向奥巴马和民主党的一枚威力巨大的“政治炸弹”。通过不断重新炒热这一话题,进而质疑奥巴马的这项主要政绩,重创奥巴马和民主党的支持率,让共和党人获利且在2012年重返白宫。正因为如此,尽管2010年11月22日,奥巴马政府同意放宽部分最基本健康保险计划的限制,作出自医改新政以来的最大一次让步。但奥巴马的医改法案还是遭到了共和党主导的众议院的否决。
  最后,从长远看,涉及到两党未来执政的根基。正如前布什总统的超级师爷卡尔·罗夫所承认的那样,“医疗社会化”是一旦既成事实则再也无法逆转的演变,更在于美国社会因此出现的“欧洲化”——扩大的社会福利成为“应得权力”(entitlement)后,政府财政开支重点也会相应变化——共和党擅长的“国防牌”难以为继之外,美国军力也因此下降。实际上,-旦奥巴马健保改革成功,不仅是开支重点发生根本性变化——民主党侧重于健保开支,而共和党侧重于国际开支,而更为根本的是造成两党基础选民的变化,万一让3200万没有医保的人和低收入群体或近1.6亿人处在“体制外”高昂医保的受益人转化成民主党的基本盘的话,将打破美国政治中的民主党与共和党原来的政治平衡,造就未来一段时间美国民主党人长期执政的局面。正是这种原因,美国共和党将采取一切可能、不顾一切的方式在医改问题上与民主党“掰手腕”。
  
  瞄准上弹,子弹也许会打到自己头上
  
  但共和党咬牙拼命地反对医改法案,未必就能最终如他们意愿。2010年11月18日,美国非政府组织“全国公民基金会”公布了针对美国等11个发达国家医疗保险的调查报告。报告显示美国是11个富国中办理或者使用医疗保险最麻烦的国家,且多项数据美国均垫底。美国的医,宁成本要远高于其他被调查的10个富国,但“事实上,美国是这11个富国中唯一一个买了医疗保险,也不能保障你获得医疗服务,或者当你生病时无法给予你资金保障的国家。”在这种情况下,尽管共和党一直宣称要以更为市场化的方式实现医改,却一直没能拿出替代方案或实际措施。共和党的“捣乱”,倒很可能让支持民主党医改的受益人在2012年重新集结。果真如此,到时共和党只能是自讨苦吃。
  进一步看,尽管美国民主党在2010年11月中期选举中经历了历史性失败,但美国1月20日公布的一份最新民意调查结果显示,奥巴马的支持率自2009年中期以来首次超过了50%,奥巴马的支持率正在回升。而在奥巴马总统1月25日发表国情咨文之后,美国哥伦比亚公司进行的民调显示,奥巴马的支持率更是暴增到91%。鉴于一直以来,都有一系列坏消息冲击白宫,如高达9.8%的失業率,自1946年以来民主党最差的中选成绩,以及墨西哥湾漏油事故处理的不满,可以认为奥巴马总统目前依然储存着强劲的良好公众民意,这可能让共和党颠覆医改、布局2012的如意算盘落空。
  还有,自亚利桑那州图森市发生可怕的枪击民主党女众议员吉福兹事件之后,美国风向便发生了逆转。美国前阿拉斯加州长、副总统候选人佩林将奥氏医改计划解释为“每个人将面对奥巴马的死亡裁判组,未来将由政府官僚们决定何时拔下祖母的急救管”。她去年3月曾以“瞄准上弹”作号召,当中最受争议的便是一张布满瞄准器的美国地图,在地图上把支持医改的20名众议员列为“狙击目标”,当中包括吉福兹。美国素来摇摆不定的公众舆论开始反对共和党右翼人士那些具有极右色彩的言论,公众甚至认为这些人在煽动仇恨方面负有一定的责任。与此同时,最新民调显示,超过40%的美国人认为,新国会应把主要精力放在创造就业上,认为应将医改问题放在议事日程首位的只有18%的人。共和党坚持团结一致反对医改,其本身充其量不过是象征意义大于实际意义,也注定其最终结果恐怕难如共和党人所愿。从这点上说,反对奥巴马医改最多仍不过是共和党人的一场“超级政治秀”,到头来弄不好也许是搬起石头砸了共和党自己的脚!
  
  编辑:陈畅鸣
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