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【摘要】 目的 探讨监护室患者在床旁行经皮扩张气管切开术（PDT）围手术期护理方法。方法 对6例施行PDT的重症患者术前、术中、术后的护理方法进行总结。结果 6例患者行PDT成功率100%，均无严重并发症。结论PDT术用时短、操作简单、定位准确，配合严密的护理方法，成功率高，在危重症患者的治疗中发挥了重要作用。
【关键词】 经皮气管切开；护理
经口气管插管是危重病人抢救时建立人工气道最常用的方法。但长期经口气管插管易产生患者不易耐受、恶心、口腔护理难度大、非计划拔管的发生等不利因素，并且早期气管切开可以缩短ICU留住时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生率[1]，故对于需要长期依赖机械通气的患者，气管切开是必然的。1957年Sheldon提出了经皮扩张气管切开术（PDT）的概念，1985年Ciaglia等改良了经皮扩张气管切开术，此后PDT在国外被广泛应用。近年来，在国内危重症患者的救治中PDT的应用也日趋广泛。有学者报道传统气管切开术的并发症发生率为6%-60%，PDT较传统的气管切开术（open tracheostomy，OT）具有操作简单、快捷、并发症发生率低的优点[2]，伤口愈合时间短、愈合后疤痕小、感染发生率低[3]，对患者远期影响小，术后气管狭窄发生率、感染率及气管内肉芽肿发生率低[4]。从2013年2月开始我科采用床边行PDT手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例患者，均为男性，年龄56-90岁。肺部肿瘤患者1例、慢性病患者3例、支气管扩张1例、间质性肺炎1例、均存在不同程度肺部感染。气管切开前均气管插管天数>7天。
1.2 术前准备
1.2.1 环境 环境安静、安全、光线充足，病床之间用窗帘隔开。
1.2.2 患者 完善术前检查，包括凝血功能、术前四项、血常规等；做好心理护理，尽可能减少患者的焦虑情绪和应激状态。
1.2.3 物品准备 经皮扩张气管切开套件、气管切开包、无菌手套、皮肤消毒用品、吸痰用物、无影灯、电凝刀及其他抢救用物。
1.2.4 药品准备 异丙酚、芬太尼、力月西、生理盐水、利多卡因。
1.3 操作方法 取仰卧位，肩下垫高，头后仰，使颏、喉结、胸骨柄三点成一直线，保持在正中位置，用无影灯照射手术部位、充分展露颈前部，常规消毒皮肤，选择气管软骨环1-2或2-3间隙为穿刺点，用2%利多卡因作局部麻醉，以穿刺点为中心，横行切开皮肤长约1.5cm左右，对于皮下细小的出血点及时用电凝刀止血，用连接抽有少量水的注射器的套管针，垂直刺入气管内，有突破感，且回抽有大量气体溢出即可确认，退穿刺针，留置套管针，使套管针头略指向下，沿套管针送入导丝，退出套管针、沿导丝用扩张器预扩，再用扩张钳由内到外逐步扩开气管前组织，达到能容纳所选气管套管即可，需反复扩张2-4次，然后沿导丝放入气管套管，并迅速拔除套管内芯及导丝、充气囊并固定气管套管，接呼吸机。原有的气管插管在扩张完毕后退至气管扩口上方，一般退至口插管距离门齿位置16-17CM，如遇气管套管放入有阻力或放入过程中口插管有牵拉感，表明气管插管还未退至气管扩口上方，应再缓慢往外退1-2CM，直到气管套管顺利放入，当气管套管放入后再行拔除口插管。
2 结果
6例PDT患者手术顺利，从切皮到安置好套管时间在10-15分钟，第1例在8小时后出现切口部位皮下渗血，出血量30ml左右，后经电凝处理后顺利止血。余下5例均在手术过程中采用电凝止血，故术后仅有少量出血，出血量2-5ml。
3 护理
3.1 术前护理 由于患者是在紧急抢救的情况下实施的经口气管插管术，患者在插管后会表现出各种不耐受的状态，我科常规给予患者药物镇静，每日定时唤醒。在行气管切开手术前，要做好患者的心理疏导，告知患者手术方式、时间、配合方法等信息。并且鼓励家属在探视时间充分跟患者沟通，给予心理支持。术前翻身拍背，吸净气道及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。
3.2 术中配合 协助医生摆好体位，严密心电监护，给予患者纯氧呼吸，注意观察心率、血压、血氧饱和度、意识状态的变化，及时报告医生并处理。放入气管导管后应迅速充足气囊并固定导管。
3.3 术后护理
3.3.1 气管套管的护理 妥善固定套管，保持气管套管中立位置，防止受到牵拉，固定系带松紧适宜，以能容纳一指为宜；做到每班评估时检查。
3.3.2 切口护理 严密观察气切口的出血量，一般出血量较少，一般24小时后出血减少，本组1例局部不断渗血，颜色鲜红，考虑皮下小动脉破溃出血，压迫止血无效后经电凝止血成功。
3.3.3 切口换药 一般首次换药在24小时后，防止新鲜结痂的皮肤因换药摩擦重新出血。
3.3.4 呼吸道护理 ①做好气道的温化湿化是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。及时添加呼吸机湿化罐中的蒸馏水，保证其温度达到37℃-39℃②及时吸痰，气切手术过程中会有少量分泌物以及血液流入气道，术后患者清醒后要加强胸部物理疗法，促进分泌物的排出，防止肺不张、肺部感染的发生。③做好患者的口腔护理，由于长时间经口气管插管，患者的口腔护理难度大，患者往往存在口腔溃疡甚至感染，拔除后应尽快恢复患者口腔健康。④并发症的观察：观察有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸，有无软组织、气管粘膜、切口的出血及有无切口感染、气管感染、肺炎及气管食管瘘等。⑤气囊的护理：现在临床使用的都是高容量低压气囊，不需要再定时放气，但是我们需要每4小时测压，保持气囊压力在25-30mmHg，每次进食以及口腔冲洗前需检测压力。
4 小结
PDT是一种安全快速建立人工气道的方法，该手术具有创伤小、局部渗血少、操作迅速、安全简便、成功率高、并发症少、术后愈合快、感染少等优点，在危重症患者的治疗中发挥了重要作用。相较于传统气管切开术是在手术室进行，在监护室床边行的PDT手术的成败，很大程度与监护室护士针对患者的围手术期的护理及手术中的医护配合息息相关。因此规范有效的术前、术中、术后护理尤为重要。
参考文献
[1] Michael Z，Rolando B.Tracheostomy in the critically ill patient：w ho，when，and how[J].Clin Pulm Med，2006，13：111.
[2] 吉木森，金兆辰，刘竞，虞志新，许大云.经皮扩张气管切开术在ICU机械通气患者中的应用[J].江苏医药，2009：474-475.
[3] 王雁娟，金科，许红阳，等.经皮扩张气管切开术的临床应用[J].江苏医药，2006，32（5）：481-482.
[4] Kaiser E，Cantais E，Goutorbe P，etal.Prospective randomized comparison of progressive dilational vs forceps dilational percutaneous tracheostomy[J].A naesth Intensive Care，2006，34（1）：51-54.
【关键词】 经皮气管切开；护理
经口气管插管是危重病人抢救时建立人工气道最常用的方法。但长期经口气管插管易产生患者不易耐受、恶心、口腔护理难度大、非计划拔管的发生等不利因素，并且早期气管切开可以缩短ICU留住时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生率[1]，故对于需要长期依赖机械通气的患者，气管切开是必然的。1957年Sheldon提出了经皮扩张气管切开术（PDT）的概念，1985年Ciaglia等改良了经皮扩张气管切开术，此后PDT在国外被广泛应用。近年来，在国内危重症患者的救治中PDT的应用也日趋广泛。有学者报道传统气管切开术的并发症发生率为6%-60%，PDT较传统的气管切开术（open tracheostomy，OT）具有操作简单、快捷、并发症发生率低的优点[2]，伤口愈合时间短、愈合后疤痕小、感染发生率低[3]，对患者远期影响小，术后气管狭窄发生率、感染率及气管内肉芽肿发生率低[4]。从2013年2月开始我科采用床边行PDT手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例患者，均为男性，年龄56-90岁。肺部肿瘤患者1例、慢性病患者3例、支气管扩张1例、间质性肺炎1例、均存在不同程度肺部感染。气管切开前均气管插管天数>7天。
1.2 术前准备
1.2.1 环境 环境安静、安全、光线充足，病床之间用窗帘隔开。
1.2.2 患者 完善术前检查，包括凝血功能、术前四项、血常规等；做好心理护理，尽可能减少患者的焦虑情绪和应激状态。
1.2.3 物品准备 经皮扩张气管切开套件、气管切开包、无菌手套、皮肤消毒用品、吸痰用物、无影灯、电凝刀及其他抢救用物。
1.2.4 药品准备 异丙酚、芬太尼、力月西、生理盐水、利多卡因。
1.3 操作方法 取仰卧位，肩下垫高，头后仰，使颏、喉结、胸骨柄三点成一直线，保持在正中位置，用无影灯照射手术部位、充分展露颈前部，常规消毒皮肤，选择气管软骨环1-2或2-3间隙为穿刺点，用2%利多卡因作局部麻醉，以穿刺点为中心，横行切开皮肤长约1.5cm左右，对于皮下细小的出血点及时用电凝刀止血，用连接抽有少量水的注射器的套管针，垂直刺入气管内，有突破感，且回抽有大量气体溢出即可确认，退穿刺针，留置套管针，使套管针头略指向下，沿套管针送入导丝，退出套管针、沿导丝用扩张器预扩，再用扩张钳由内到外逐步扩开气管前组织，达到能容纳所选气管套管即可，需反复扩张2-4次，然后沿导丝放入气管套管，并迅速拔除套管内芯及导丝、充气囊并固定气管套管，接呼吸机。原有的气管插管在扩张完毕后退至气管扩口上方，一般退至口插管距离门齿位置16-17CM，如遇气管套管放入有阻力或放入过程中口插管有牵拉感，表明气管插管还未退至气管扩口上方，应再缓慢往外退1-2CM，直到气管套管顺利放入，当气管套管放入后再行拔除口插管。
2 结果
6例PDT患者手术顺利，从切皮到安置好套管时间在10-15分钟，第1例在8小时后出现切口部位皮下渗血，出血量30ml左右，后经电凝处理后顺利止血。余下5例均在手术过程中采用电凝止血，故术后仅有少量出血，出血量2-5ml。
3 护理
3.1 术前护理 由于患者是在紧急抢救的情况下实施的经口气管插管术，患者在插管后会表现出各种不耐受的状态，我科常规给予患者药物镇静，每日定时唤醒。在行气管切开手术前，要做好患者的心理疏导，告知患者手术方式、时间、配合方法等信息。并且鼓励家属在探视时间充分跟患者沟通，给予心理支持。术前翻身拍背，吸净气道及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。
3.2 术中配合 协助医生摆好体位，严密心电监护，给予患者纯氧呼吸，注意观察心率、血压、血氧饱和度、意识状态的变化，及时报告医生并处理。放入气管导管后应迅速充足气囊并固定导管。
3.3 术后护理
3.3.1 气管套管的护理 妥善固定套管，保持气管套管中立位置，防止受到牵拉，固定系带松紧适宜，以能容纳一指为宜；做到每班评估时检查。
3.3.2 切口护理 严密观察气切口的出血量，一般出血量较少，一般24小时后出血减少，本组1例局部不断渗血，颜色鲜红，考虑皮下小动脉破溃出血，压迫止血无效后经电凝止血成功。
3.3.3 切口换药 一般首次换药在24小时后，防止新鲜结痂的皮肤因换药摩擦重新出血。
3.3.4 呼吸道护理 ①做好气道的温化湿化是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。及时添加呼吸机湿化罐中的蒸馏水，保证其温度达到37℃-39℃②及时吸痰，气切手术过程中会有少量分泌物以及血液流入气道，术后患者清醒后要加强胸部物理疗法，促进分泌物的排出，防止肺不张、肺部感染的发生。③做好患者的口腔护理，由于长时间经口气管插管，患者的口腔护理难度大，患者往往存在口腔溃疡甚至感染，拔除后应尽快恢复患者口腔健康。④并发症的观察：观察有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸，有无软组织、气管粘膜、切口的出血及有无切口感染、气管感染、肺炎及气管食管瘘等。⑤气囊的护理：现在临床使用的都是高容量低压气囊，不需要再定时放气，但是我们需要每4小时测压，保持气囊压力在25-30mmHg，每次进食以及口腔冲洗前需检测压力。
4 小结
PDT是一种安全快速建立人工气道的方法，该手术具有创伤小、局部渗血少、操作迅速、安全简便、成功率高、并发症少、术后愈合快、感染少等优点，在危重症患者的治疗中发挥了重要作用。相较于传统气管切开术是在手术室进行，在监护室床边行的PDT手术的成败，很大程度与监护室护士针对患者的围手术期的护理及手术中的医护配合息息相关。因此规范有效的术前、术中、术后护理尤为重要。
参考文献
[1] Michael Z，Rolando B.Tracheostomy in the critically ill patient：w ho，when，and how[J].Clin Pulm Med，2006，13：111.
[2] 吉木森，金兆辰，刘竞，虞志新，许大云.经皮扩张气管切开术在ICU机械通气患者中的应用[J].江苏医药，2009：474-475.
[3] 王雁娟，金科，许红阳，等.经皮扩张气管切开术的临床应用[J].江苏医药，2006，32（5）：481-482.
[4] Kaiser E，Cantais E，Goutorbe P，etal.Prospective randomized comparison of progressive dilational vs forceps dilational percutaneous tracheostomy[J].A naesth Intensive Care，2006，34（1）：51-54.