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[摘要] 目的 探讨前臂以人工血管动静脉内瘘术建立永久性血液透析通路的并发症及处理方法。 方法 自2008年2月～2012年8月，对48例尿毒症患者以e-PTFE人工血管行前臂动静脉内瘘术建立永久性血液透析通路，对其术后出现的并发症进行临床分析。 结果 手术均成功建立内瘘，术后并发症16例，发生率达33.3%，分别为人工血管栓塞10例，心功能衰竭2例，肿胀手综合征2例，血清肿1例，假性动脉瘤1例。 结论 前臂人工血管透析通路有一定的并发症，积极正确地处理有利于延长人工血管内瘘的使用寿命。
[关键词] 人工血管；血管通路；动静脉内瘘；并发症
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）16-0159-02
人工血管的开发和研制至今已有60多年的历史，自Soyer等于1972年首次临床应用报道以后，国外已广泛应用，近年来国内已开始应用于内瘘术，特别是在前臂浅静脉条件欠佳的尿毒症病人，获得了较好的效果[1，2]，但人工血管动静脉内瘘相对于自体血管动静脉内瘘并发症有着较高的发生率，临床上需注意正确及时处理。我院自2008年2月～2012年8月以膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）人工血管移植建立尿毒症患者前臂永久性血管通路共48例，总体来说效果尚好，但并发症发生率达33.3%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者均为慢性肾功能不全尿毒症期，其中男23例，女25例，年龄28～85岁，平均59.7岁，原发病包括慢性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、多囊肾等。
1.2 手术方法
取肘前横切口，分离显露一小段肱动脉及要吻合的静脉，通常选用肘正中静脉或头静脉，前臂远端小切口，用隧道器作两次皮下隧道，将人工血管两端引至肘前，形成一“U”形袢管，以7-0的专用缝线依次将人工血管与静脉、肱动脉行端侧吻合建立内瘘，术后不抗凝，但防感染治疗。
1.3 内瘘应用
术后2～6周前臂肿胀消退、内瘘成熟后应用，由专科护士严格按无菌操作原则，穿刺针斜行45°角进入人工血管，人工血管动脉侧穿刺为逆血流方向，静脉侧则顺血流方向，透析完后拔针即对穿刺点按压15～20 min止血，每次透析均记录穿刺点位置，避免下次重复，并采用阶梯式方法使穿刺不固定于血管通路的任一区域。
2 结果
所有病例手术均成功建立内瘘，除1例术后两周死于消化道出血外，其余病例内瘘均能应用，透析时血流量达200 mL/min以上，满足透析要求，但术后发生并发症16例，发生率达33.3%，分别为心功能衰竭2例，内瘘应用1个月后死亡；人工血管内瘘应用9～12个月后栓塞10例，其中4例改行腹透，1例改行永久性深静脉插管透析，3例于对侧前臂重新行人工血管内瘘，2例行手术取出血栓而成功保留原内瘘；肿胀手综合征2例，均最终需取出人工血管，1例改行腹透，另1例则于对侧前臂重新建立人工血管内瘘；血清肿1例，行手术清除；假性动脉瘤1例，因切除瘤段修复失败而重新行人工血管内瘘。
3 讨论
人工透析是尿毒症患者治疗的重要手段，有些患者甚至需要终生透析治疗且透析频率较高，因此永久性血管通路的建立是尿毒症患者能长期进行血液透析和赖以存活的“生命线”[3]，理想的血管通路应具备易于穿刺和护理、血流量满足透析、使用寿命长、并发症少等特点[4]。而对于那些自身血管条件差（高血压、动脉粥样硬化、血管较细、弹性不足）的患者，自身动静脉造瘘的难度较大，移植人工血管建立永久性血管通路是可行的方法。人工血管内瘘具有组织相容性好、血流量大、穿刺方便、手术操作容易等优点[5]，但与自身动静脉造瘘相比亦有较多的并发症，需正确认识及积极处理。
3.1 人工血管栓塞
相对于自体血管内瘘，人工血管内瘘的使用寿命并不长，主要的原因是人工血管内血栓易形成发生栓塞而失用[6]。文献报道血栓形成率为9%～19.8%[7]，本组共有10例栓塞，发生率达20.8%，均为内瘘使用后出现的晚期血栓形成，原因为多方面，如血液高凝状态、低血压、血管内膜增生、反复穿刺、穿刺点按压不当等，对于1周内的急性血栓形成，郭相江等[8]报道行人工血管穿刺直接注射尿激酶溶栓治疗，成功率达70%，本组在第1例出现血栓形成时也行类似的直接穿刺溶栓治疗，但过程中患者出现剧烈头痛、呕吐，因担心脑出血或栓子脱落致脑梗死而终止，所以为安全起见，对出现内瘘栓塞的病例，若不溶栓可考虑旷置原人工血管，重新以人工血管行内瘘术，吴巍巍等[9]认为应针对不同的病因治疗人血管闭塞，包括取栓、补片修复、吻合口成形或球囊扩张以及对侧肢体人工血管内瘘等等，可延长人工血管的使用寿命。
3.2 感染
作为一种异物植入的手术，术后感染是重要并发症之一，有研究发现，人工造瘘术的术后感染率甚至达到了26%[10]。严重难以控制的感染往往需取出人工血管，这对于患者及术者都是难以接受的，本组围手术期未出现感染的病例，仅在使用时出现穿刺点周围的局部感染，通过改变穿刺点，应用抗生素、局部酒精湿敷等多能有效控制。
3.3 肿胀手综合征
肿胀手综合征（swollen hand syndrome）是指透析患者由于反复的透析，反复的导管留置，静脉回流不畅，导致患者远心端静脉压升高，引起的手部及上肢的持续性肿胀[11]。本组发生2例，1例因锁骨下静脉曾行穿刺而狭窄，后行介入治疗，狭窄处球囊扩张并植入支架，肿胀消退，但内瘘使用半年后再次出现肿胀，行造影发现原植入支架栓塞，最终行内瘘结扎并取出人工血管而改行腹透，另1例使用两年后出现，行CTA检查发现锁骨下静脉栓塞，遂结扎原人工血管瘘，肢体肿胀即渐消退，后在另一侧前臂重新行人工血管内瘘，至今使用良好。 3.4 假性动脉瘤
为穿刺点不能有效压迫所致，较小的动脉瘤不需处理，仅需避开穿刺即可，本组有1例较大且明显突出于皮下，有溃破风险，行手术切除瘤段的人工血管并以人工血管桥接修复，但开放阻断的血管后发现残余的人工血管远近段均栓塞，多次尝试取血栓及局部注射尿激酶溶栓均未成功，遂旷置原人工血管，重新行人工血管内瘘，已使用半年仍良好。
3.5 血清肿
为血清漏出人工血管并沉积所致，需与动脉瘤鉴别，若较小一般不需处理，本组发生的1例于肘部，因较大且有压迫症状，行手术清除。
3.6 心功能衰竭
本组2例人工血管瘘使用1个月后死于心功能衰竭，术前患者就有心功能不全表现，一般状况欠佳，内瘘后进一步加重，充分透析亦未能改善，在考虑结扎内瘘时已死亡，教训是术前要充分评估，要在手术指征与禁忌证之间衡量，或可考虑其他透析方式如腹透、永久性深静脉插管透析等。
3.7 其他
如盗血综合征等本组病例未见，主要临床表现为手指发凉、发麻或缺血性疼痛等，若有发生，保守治疗无效则往往需及时关闭内瘘以防止手指缺血坏死[12]。
与自身血管造瘘相比，人工血管造瘘并发症较多。因此，及时发现并积极治疗人工血管造瘘患者的并发症是延长人工造瘘使用时间、减少患者治疗痛苦的重要措施。人工血管内瘘的并发症大多需行血管彩超检查来明确，韩秀婕等[13]认为超声对人工移植动静脉瘘术后人工血管及其并发症的检测有重要的临床应用价值，这提示了超声检查在人工血管透析通路应用中的重要性，所以定期超声检查、及时发现并处理其并发症，对延长人工血管寿命、提高尿毒症病人生存质量、减少其经济负担有着重要的临床意义。
[参考文献]
[1] 冉峰，刘长健，黄细，等. 动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究[J]. 中华显微外科杂志，2007，30（1）：67-68.
[2] 鄢艳，谢建军，陈钦开，等. 人造血管在血液透析通路中应用17例[J]. 中华显微外科杂志，2008，31（5）：381-382.
[3] 王莉，何强. 血液透析患者血管通路建立的策略和技术问题[J]. 中国血液净化，2009，8（6）：294-296.
[4] 周建珍. 长期血液透析患者动静脉内瘘的护理[J]. 临床合理用药杂志，2009，2（20）：104-105.
[5] 季文峰. 血液透析中人造血管内瘘的临床应用[J]. 黑龙江护理杂志，2000，6（2）：41-42.
[6] 罗涛，陈兵，吴靖林，等. 透析用自体动静脉内瘘血栓形成的介入溶栓治疗[J]. 中国普通外科杂志，2011，20（6）：655-657.
[7] 王玉柱. 血液净化通路[M]. 北京：人民军医出版社，2008：116.
[8] 郭相江，赵意平，施娅雪，等. 尿激酶溶栓治疗人工血管动静脉内瘘急性血栓形成[J]. 中国血液净化，2011，10（4）：198-200.
[9] 吴巍巍，刘昌伟，刘暴，等. 血液透析人工血管动静脉内瘘术及术后闭塞的治疗[J]. 中国医学科学院学报，2010，32（3）：324-327.
[10] 张立新，张昧亮. 人造血管内瘘在血液透析中的护理[J]. 中国社区医师：医学专业，2011，13（8）：212-213.
[11] 张宏涛，赵显国. CT血管成像在诊断和评价维持性血液透析患者肿胀手综合征中的应用[J]. 医药论坛杂志，2012，33（4）：6-8.
[12] 谢遵华，谢美珍，沈清瑞，等. 血液透析中两种血管通路临床应用效果的观察研究[J]. 新医学，2003，34（7）：423-424.
[13] 韩秀婕，陈秀华，任俊红. 人工血管移植动静脉瘘术后超声检测价值[J]. 中华外科杂志，2008，46（9）：688-690.
（收稿日期：2013-03-25）
[关键词] 人工血管；血管通路；动静脉内瘘；并发症
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）16-0159-02
人工血管的开发和研制至今已有60多年的历史，自Soyer等于1972年首次临床应用报道以后，国外已广泛应用，近年来国内已开始应用于内瘘术，特别是在前臂浅静脉条件欠佳的尿毒症病人，获得了较好的效果[1，2]，但人工血管动静脉内瘘相对于自体血管动静脉内瘘并发症有着较高的发生率，临床上需注意正确及时处理。我院自2008年2月～2012年8月以膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）人工血管移植建立尿毒症患者前臂永久性血管通路共48例，总体来说效果尚好，但并发症发生率达33.3%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者均为慢性肾功能不全尿毒症期，其中男23例，女25例，年龄28～85岁，平均59.7岁，原发病包括慢性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、多囊肾等。
1.2 手术方法
取肘前横切口，分离显露一小段肱动脉及要吻合的静脉，通常选用肘正中静脉或头静脉，前臂远端小切口，用隧道器作两次皮下隧道，将人工血管两端引至肘前，形成一“U”形袢管，以7-0的专用缝线依次将人工血管与静脉、肱动脉行端侧吻合建立内瘘，术后不抗凝，但防感染治疗。
1.3 内瘘应用
术后2～6周前臂肿胀消退、内瘘成熟后应用，由专科护士严格按无菌操作原则，穿刺针斜行45°角进入人工血管，人工血管动脉侧穿刺为逆血流方向，静脉侧则顺血流方向，透析完后拔针即对穿刺点按压15～20 min止血，每次透析均记录穿刺点位置，避免下次重复，并采用阶梯式方法使穿刺不固定于血管通路的任一区域。
2 结果
所有病例手术均成功建立内瘘，除1例术后两周死于消化道出血外，其余病例内瘘均能应用，透析时血流量达200 mL/min以上，满足透析要求，但术后发生并发症16例，发生率达33.3%，分别为心功能衰竭2例，内瘘应用1个月后死亡；人工血管内瘘应用9～12个月后栓塞10例，其中4例改行腹透，1例改行永久性深静脉插管透析，3例于对侧前臂重新行人工血管内瘘，2例行手术取出血栓而成功保留原内瘘；肿胀手综合征2例，均最终需取出人工血管，1例改行腹透，另1例则于对侧前臂重新建立人工血管内瘘；血清肿1例，行手术清除；假性动脉瘤1例，因切除瘤段修复失败而重新行人工血管内瘘。
3 讨论
人工透析是尿毒症患者治疗的重要手段，有些患者甚至需要终生透析治疗且透析频率较高，因此永久性血管通路的建立是尿毒症患者能长期进行血液透析和赖以存活的“生命线”[3]，理想的血管通路应具备易于穿刺和护理、血流量满足透析、使用寿命长、并发症少等特点[4]。而对于那些自身血管条件差（高血压、动脉粥样硬化、血管较细、弹性不足）的患者，自身动静脉造瘘的难度较大，移植人工血管建立永久性血管通路是可行的方法。人工血管内瘘具有组织相容性好、血流量大、穿刺方便、手术操作容易等优点[5]，但与自身动静脉造瘘相比亦有较多的并发症，需正确认识及积极处理。
3.1 人工血管栓塞
相对于自体血管内瘘，人工血管内瘘的使用寿命并不长，主要的原因是人工血管内血栓易形成发生栓塞而失用[6]。文献报道血栓形成率为9%～19.8%[7]，本组共有10例栓塞，发生率达20.8%，均为内瘘使用后出现的晚期血栓形成，原因为多方面，如血液高凝状态、低血压、血管内膜增生、反复穿刺、穿刺点按压不当等，对于1周内的急性血栓形成，郭相江等[8]报道行人工血管穿刺直接注射尿激酶溶栓治疗，成功率达70%，本组在第1例出现血栓形成时也行类似的直接穿刺溶栓治疗，但过程中患者出现剧烈头痛、呕吐，因担心脑出血或栓子脱落致脑梗死而终止，所以为安全起见，对出现内瘘栓塞的病例，若不溶栓可考虑旷置原人工血管，重新以人工血管行内瘘术，吴巍巍等[9]认为应针对不同的病因治疗人血管闭塞，包括取栓、补片修复、吻合口成形或球囊扩张以及对侧肢体人工血管内瘘等等，可延长人工血管的使用寿命。
3.2 感染
作为一种异物植入的手术，术后感染是重要并发症之一，有研究发现，人工造瘘术的术后感染率甚至达到了26%[10]。严重难以控制的感染往往需取出人工血管，这对于患者及术者都是难以接受的，本组围手术期未出现感染的病例，仅在使用时出现穿刺点周围的局部感染，通过改变穿刺点，应用抗生素、局部酒精湿敷等多能有效控制。
3.3 肿胀手综合征
肿胀手综合征（swollen hand syndrome）是指透析患者由于反复的透析，反复的导管留置，静脉回流不畅，导致患者远心端静脉压升高，引起的手部及上肢的持续性肿胀[11]。本组发生2例，1例因锁骨下静脉曾行穿刺而狭窄，后行介入治疗，狭窄处球囊扩张并植入支架，肿胀消退，但内瘘使用半年后再次出现肿胀，行造影发现原植入支架栓塞，最终行内瘘结扎并取出人工血管而改行腹透，另1例使用两年后出现，行CTA检查发现锁骨下静脉栓塞，遂结扎原人工血管瘘，肢体肿胀即渐消退，后在另一侧前臂重新行人工血管内瘘，至今使用良好。 3.4 假性动脉瘤
为穿刺点不能有效压迫所致，较小的动脉瘤不需处理，仅需避开穿刺即可，本组有1例较大且明显突出于皮下，有溃破风险，行手术切除瘤段的人工血管并以人工血管桥接修复，但开放阻断的血管后发现残余的人工血管远近段均栓塞，多次尝试取血栓及局部注射尿激酶溶栓均未成功，遂旷置原人工血管，重新行人工血管内瘘，已使用半年仍良好。
3.5 血清肿
为血清漏出人工血管并沉积所致，需与动脉瘤鉴别，若较小一般不需处理，本组发生的1例于肘部，因较大且有压迫症状，行手术清除。
3.6 心功能衰竭
本组2例人工血管瘘使用1个月后死于心功能衰竭，术前患者就有心功能不全表现，一般状况欠佳，内瘘后进一步加重，充分透析亦未能改善，在考虑结扎内瘘时已死亡，教训是术前要充分评估，要在手术指征与禁忌证之间衡量，或可考虑其他透析方式如腹透、永久性深静脉插管透析等。
3.7 其他
如盗血综合征等本组病例未见，主要临床表现为手指发凉、发麻或缺血性疼痛等，若有发生，保守治疗无效则往往需及时关闭内瘘以防止手指缺血坏死[12]。
与自身血管造瘘相比，人工血管造瘘并发症较多。因此，及时发现并积极治疗人工血管造瘘患者的并发症是延长人工造瘘使用时间、减少患者治疗痛苦的重要措施。人工血管内瘘的并发症大多需行血管彩超检查来明确，韩秀婕等[13]认为超声对人工移植动静脉瘘术后人工血管及其并发症的检测有重要的临床应用价值，这提示了超声检查在人工血管透析通路应用中的重要性，所以定期超声检查、及时发现并处理其并发症，对延长人工血管寿命、提高尿毒症病人生存质量、减少其经济负担有着重要的临床意义。
[参考文献]
[1] 冉峰，刘长健，黄细，等. 动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究[J]. 中华显微外科杂志，2007，30（1）：67-68.
[2] 鄢艳，谢建军，陈钦开，等. 人造血管在血液透析通路中应用17例[J]. 中华显微外科杂志，2008，31（5）：381-382.
[3] 王莉，何强. 血液透析患者血管通路建立的策略和技术问题[J]. 中国血液净化，2009，8（6）：294-296.
[4] 周建珍. 长期血液透析患者动静脉内瘘的护理[J]. 临床合理用药杂志，2009，2（20）：104-105.
[5] 季文峰. 血液透析中人造血管内瘘的临床应用[J]. 黑龙江护理杂志，2000，6（2）：41-42.
[6] 罗涛，陈兵，吴靖林，等. 透析用自体动静脉内瘘血栓形成的介入溶栓治疗[J]. 中国普通外科杂志，2011，20（6）：655-657.
[7] 王玉柱. 血液净化通路[M]. 北京：人民军医出版社，2008：116.
[8] 郭相江，赵意平，施娅雪，等. 尿激酶溶栓治疗人工血管动静脉内瘘急性血栓形成[J]. 中国血液净化，2011，10（4）：198-200.
[9] 吴巍巍，刘昌伟，刘暴，等. 血液透析人工血管动静脉内瘘术及术后闭塞的治疗[J]. 中国医学科学院学报，2010，32（3）：324-327.
[10] 张立新，张昧亮. 人造血管内瘘在血液透析中的护理[J]. 中国社区医师：医学专业，2011，13（8）：212-213.
[11] 张宏涛，赵显国. CT血管成像在诊断和评价维持性血液透析患者肿胀手综合征中的应用[J]. 医药论坛杂志，2012，33（4）：6-8.
[12] 谢遵华，谢美珍，沈清瑞，等. 血液透析中两种血管通路临床应用效果的观察研究[J]. 新医学，2003，34（7）：423-424.
[13] 韩秀婕，陈秀华，任俊红. 人工血管移植动静脉瘘术后超声检测价值[J]. 中华外科杂志，2008，46（9）：688-690.
（收稿日期：2013-03-25）