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摘 要 目的：评价阴道镜下活体组织检查联合人乳头瘤病毒（HPV）检测预测宫颈癌及癌前病变的临床价值。方法：选择2013年8月-2014年11月在我院宫颈门诊行宫颈液基薄层细胞学（TCT）检测结果异常（非典型鳞状上皮细胞及以上）者289例，随机分为HPV组（行HPV检测，n=103）、阴道镜组（行阴道镜检查，n=94）、联合组（行HPV检测和阴道镜检查，n=92）。所有患者均行宫颈病理检测，比较3种检测方法在预测宫颈癌及癌前病变的价值。结果：3种方法检测阳性率分别为57.28%、59.57%和72.83%（F=4.824， P<0.05），而病理组织学检测结果阳性率分别为55.93%、55.36%和77.61%（F=5.147， P<0.05）。结论：阴道镜下活体组织检查联合人乳头瘤病毒检测可显著提高宫颈癌及癌前病变的检出率和预测效能，具有较高的临床应用价值。
关键词 宫颈病变 阴道镜下活体组织检查 人乳头瘤病毒检测 预测
中图分类号：R730.4； R737.33 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）19-0045-03
Clinical value of the examination of biopsy under colposcopy combined with the detection of human papillomavirus for the prediction of cervical cancer and precancerous lesions
CHEN Lihua1， DENG Xihong2
（1.The first people’s hospital of Ji-an City， Ji-an 343000， China）
2. family planning office of Jinchuan town， Xingan County， Jiangxi Province. Xingan 331300， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the clinical value of the examination of biopsy under colposcopy combined with the detection of human papilloma virus （HPV） for the prediction of cervical cancer and precancerous lesions. Methods： Two hundred and eighty-nine cases of patients with atypical squamous cells performing a detection of thinprep cervical cytology （TCT） from August， 2013 to November， 2014 at the department of gynecology in our hospital were selected and randomly divided into a HPV group （underwent HPV test， n=103）， a colposcopy group （underwent colposcopy， n=94）， a combinational group （underwent both， n=92）. All patients underwent the detection of cervical pathology and the diagnostic value of three methods were compared. Results： The positive rates in three groups were 57.28%， 59.57% and 72.83%， respectively （F=4.824， P<0.05）， while the positive rates of the detection of cervical pathology were 55.93%， 55.36% and 77.61%， respectively （F=5.147， P <0.05）. Conclusion： Colposcopy combined with HPV detection can significantly improve the diagnostic efficacy of cervical cancer and precancerous lesions with a higher value of clinical application.
KEY WORDS cervical lesions； colposcopic biopsy； human papillomavirus detection； prediction
宫颈癌是我国妇科临床诊治中常见的生殖道恶性肿瘤之一，发病率高，且呈现年轻化趋势，严重影响女性人群的身心健康。由于宫颈癌具有较长的癌前病变阶段，故早期筛查并及时给予干预有助于降低其发病率或延缓其病情发展[1]。研究证实[2]，宫颈癌的发病与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关，而HPV亦一直是宫颈癌早期筛查的重要手段。阴道镜检查是临床常用于宫颈癌筛查的另一主要手段，可直接观察宫颈病变情况，对判断宫颈病变的性质、范围、类型等具有重要意义[3]。为提高宫颈癌及癌前病变筛查的检出率，本研究采用HPV检测联合阴道镜检查，探讨筛查宫颈癌及癌前病变的检出率与病理组织学检查结果的符合情况，并与单独行HPV检测和阴道镜检查进行比较。
1 资料与方法 1.1 一般资料
选择2013年8月-2014年11月在我院宫颈门诊就诊的患者289例，经液基薄层细胞学检测（TCT）阳性，其中非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）165例、低度鳞状上皮内病变（LSIL）72例、高度鳞状上皮内病变（HSIL）43例、鳞状细胞癌（SCC）9例，均为已婚非孕期女性，有妊娠史，无宫颈手术治疗、盆腔放疗及恶性肿瘤史。将上述患者随机分为HPV组、阴道镜组、联合组。其中HPV组患者103例，年龄21～67岁，平均年龄（34.82±4.57）岁；产次1～4次，平均（1.27±0.74）次。阴道镜组患者94例，年龄20～64岁，平均年龄（34.67±4.68）岁；产次1～3次，平均（1.62±0.54）次。联合组患者92例，年龄21～68岁，平均年龄（34.49±4.66）岁；产次1～3次，平均（1.50±0.71）次。3组患者在年龄、产次、TCT拟诊结果等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
所有受检者均于非月经期取宫颈细胞标本，且检查前3 d内无阴道冲洗或上药，检查前48 h内无性生活。宫颈及阴道急性炎症患者待治愈后再行检查或标本采集。HPV组患者仅行HPV检测，阴道镜组患者行阴道镜检查，并对阴道镜检查显示异常者行活体组织检查，联合组患者同时行HPV检测和阴道镜检查，以HPV检查阳性和（或）阴道镜检查阳性判定为结果阳性。上述检测患者者均行宫颈病理组织检测。
1.2.1 HPV检测
患者取膀胱截石位，由门诊妇科医生采用窥阴镜暴露宫颈，并将宫颈口分泌物擦净后，采用配套专业拭子深入受检者宫颈口内2～3 cm，并顺时针旋转4～5周，以收集足够的宫颈口及颈管的脱落上皮细胞样本，取出后将拭子置于洗脱管中，沿刷柄折痕处将宫颈刷柄折断，旋紧洗脱管盖，并做标记，置于-20 ℃冰箱中保存待测。采用实时荧光定量PCR基因扩增仪（美国ABI，7300型）， HPV-DNA分型检测试剂盒（上海透景生命科技有限公司）进行HPV检测，具体标本采集方法与检测步骤严格按照说明书进行，以光量读数与阴性测定值比值（RLU/CO）≥1.0为阳性。
1.2.2 阴道镜检查
与HPV检测同法暴露宫颈及处理宫颈口分泌物，用棉球蘸生理盐水涂于宫颈表面，用滤镜及高倍放大镜察看宫颈上皮和血管，然后用蘸有5%醋酸溶液的棉球将宫颈染色，30～60 s后观察宫颈上皮和血管，并涂复方碘液进行试验。阴道镜检测阳性判定：阴道镜下显示宫颈湿疣结节呈外凸型生长，表面可见外翻状的细小乳头，或密集丘疹样白色上皮，醋酸溶液宫颈染色后出现一过性白上皮，呈半透明白色或灰白色，伴有异常血管和异常腺体开口。而移行区内未见异常上皮、异常血管和异常腺体开口判定为阴道镜检阴性结果。
1.2.3 宫颈病理组织检测
于阴道镜下异常区域及碘试验阴性区（涂碘后不着色）多点取活检，若未发现异常图像，则在正常转化区3、6、9、12常规4点处取活检。标本经10%福尔马林固定后送病检。病理组织学诊断为正常或宫颈炎症、CIN I、CIN II、CIN III、CA，以病理组织学诊断为CIN I级及以上病变为阳性，CIN I、CIN II级诊断为癌前病变。
1.3 统计学数据处理
2 结果
2.1 HPV组HPV检测与病理组织学结果的比较
HPV组103例患者中， HPV阳性59例，阳性率为57.28%。病理组织学诊断为正常或炎症26例，CIN I级11例，CIN II级9例，CIN III级8例，CA 5例，HPV检测与病理组织学结果的符合率为55.93%（33/59）（表1）。
2.2 阴道镜组患者阴道镜检查与病理组织学结果的比较
阴道镜组94例患者中，阴道镜检查阳性患者56例，阳性率为59.57%。56例阴道镜检查结果阳性患者中，病理组织学诊断为正常或炎症25例，CIN I级8例，CIN II级14例，CIN III级6例，CA 3例，阴道镜检查与病理组织学结果的符合率为55.36%（31/56）（表2）。
2.3 联合组患者HPV联合阴道镜检查与病理组织学结果的比较
联合组92例患者中，HPV检查阳性和（或）阴道镜检查阳性患者67例，阳性率为72.83%。67例HPV联合阴道镜检查阳性患者中，病理组织学诊断为正常或炎症14例，CIN I级13例，CIN II级26例，CIN III级10例，CA 4例，HPV联合阴道镜检查与病理组织学结果的符合率为77.61%（52/67）（表3）。
2.4 3种检查方法预测宫颈癌及癌前病变的临床价值比较
3种检查方法阳性率及其结果与病理组织学结果符合率比较，差异均具有统计学意义（F=4.824， 5.147， P<0.05）。其中HPV联合阴道镜检测的阳性率和其结果与病理组织学结果符合率明显高于单独HPV检测和阴道镜检测，差异具有统计学意义（P<0.05），单独HPV检测和阴道镜检测间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
3 讨论
宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤之一，发病率高，仅次于乳腺癌，位居妇科肿瘤第二位[4]，据流行病学统计[5-6]，我国每年新增宫颈癌患者13～15万人，且近年来年轻女性比例明显上升。TCT是目前宫颈癌及其癌前病变筛查的首选方法，具有操作简便、无创伤、经济等优点，但该检测方法受临床取材、阅片技术等限制，仍存在假阳性、假阴性等问题，且不能明确病变部位及病理程度，需进一步根据宫颈病理组织检测结果才能制定治疗方案，故对TCT检测结果异常者进一步筛查对避免不必要的活检具有重要意义。
随着临床对HPV感染与生殖系统疾病关系研究的不断深入，目前HPV感染已被证实是导致宫颈病变和宫颈癌发病的首要因素[7-9]，研究报道[10]，宫颈癌患者HPV感染阳性率几乎100%，而HPV感染阴性者中几乎无病变的可能。HPV感染后潜伏期较长，早期并无特征性临床表现，而相关文献报道[11]，HPV感染至宫颈癌发病具有较长阶段，可长达10～14年，即宫颈癌前病变阶段，且宫颈癌前病变具有可逆性，故通过对HPV感染的筛查并对HPV感染阳性者给予相应的干预措施对宫颈癌发病具有一定的防治作用。但由于中年女性群体中HPV感染较为常见，且部分患者，尤其是年轻患者感染HPV后，随着机体抵抗力增加，HPV可自行消失，并不引起病变[12-13]，导致HPV检查预测宫颈癌及癌前病变的敏感性较高，但特异性较低，易出现假阳性结果，进而增加女性患者过度治疗和精神负担，因此，HPV检测单独应用于宫颈癌及癌前筛查存在一定的局限性。本研究结果显示，HPV检查阳性59例，其中26例患者经病理组织学诊断为正常或炎症26例，占44.07%，表明仅行HPV检查预测宫颈癌和癌前病变易出现假阳性结果，进一步支持HPV检测筛查宫颈癌的敏感性高，特异性低。而阴道镜检查是一种较为准确的观察宫颈病变的手段，因其具有非创伤性，且可动态反复观察宫颈而被广泛应用于妇科检查，可直接观察宫颈病变性质、位置、范围、类型等，进而较准确地评估病变程度[14]。同时，阴道镜下观察宫颈，可直接观察其被覆细胞特征，结合醋酸溶液染色后宫颈上皮变化及碘试验结果，可早期发现不典型增生病变区，并进行活体组织检查，有助于降低漏诊率和提高诊断的准确性，还可为其采取手术治疗时的范围提供参考[15-16]。但由于阴道镜检查对宫颈病变情况观察及结果判定时，可能会由于操作者或结果判定者专业知识及临床经验等方面的差异，且其检查结果判定标准尚未统一，导致结果存在一定的片面性和主观性，阴道镜下轻度不典型增生病变区与正常及其他炎性变化较难区分，且受医疗环境的干扰[17]，影响结果判定的准确性。本研究对TCT检测阳性的患者行阴道镜检查，并于阴道镜下取活体组织检查，发现其阴道镜检查与病理组织学检测结果的符合率仅为55.36%，亦表明仅行阴道镜检查预测宫颈癌及癌前病变的准确性较低。而对于HPV检测阳性的患者行阴道镜检查，发现其检查阳性率由进行HPV检查和进行阴道镜检查的57.28%和59.27%上升至72.83%，而与病理组织学诊断结果的符合率亦由55.93%和55.36% 上升至77.61%，差异均具有统计学意义，证实HPV检测联合阴道镜下活体组织检查可明显提高宫颈癌及癌前病变诊断的检出率和预测效能。
综上所述，对于HPV检测阳性者，行阴道镜下活体组织检查，两者联合应用可发挥互补作用，避免单独检查时的缺点，明显提高宫颈癌检出率，对宫颈癌早期筛查具有十分重要的意义。
参考文献
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关键词 宫颈病变 阴道镜下活体组织检查 人乳头瘤病毒检测 预测
中图分类号：R730.4； R737.33 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）19-0045-03
Clinical value of the examination of biopsy under colposcopy combined with the detection of human papillomavirus for the prediction of cervical cancer and precancerous lesions
CHEN Lihua1， DENG Xihong2
（1.The first people’s hospital of Ji-an City， Ji-an 343000， China）
2. family planning office of Jinchuan town， Xingan County， Jiangxi Province. Xingan 331300， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the clinical value of the examination of biopsy under colposcopy combined with the detection of human papilloma virus （HPV） for the prediction of cervical cancer and precancerous lesions. Methods： Two hundred and eighty-nine cases of patients with atypical squamous cells performing a detection of thinprep cervical cytology （TCT） from August， 2013 to November， 2014 at the department of gynecology in our hospital were selected and randomly divided into a HPV group （underwent HPV test， n=103）， a colposcopy group （underwent colposcopy， n=94）， a combinational group （underwent both， n=92）. All patients underwent the detection of cervical pathology and the diagnostic value of three methods were compared. Results： The positive rates in three groups were 57.28%， 59.57% and 72.83%， respectively （F=4.824， P<0.05）， while the positive rates of the detection of cervical pathology were 55.93%， 55.36% and 77.61%， respectively （F=5.147， P <0.05）. Conclusion： Colposcopy combined with HPV detection can significantly improve the diagnostic efficacy of cervical cancer and precancerous lesions with a higher value of clinical application.
KEY WORDS cervical lesions； colposcopic biopsy； human papillomavirus detection； prediction
宫颈癌是我国妇科临床诊治中常见的生殖道恶性肿瘤之一，发病率高，且呈现年轻化趋势，严重影响女性人群的身心健康。由于宫颈癌具有较长的癌前病变阶段，故早期筛查并及时给予干预有助于降低其发病率或延缓其病情发展[1]。研究证实[2]，宫颈癌的发病与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关，而HPV亦一直是宫颈癌早期筛查的重要手段。阴道镜检查是临床常用于宫颈癌筛查的另一主要手段，可直接观察宫颈病变情况，对判断宫颈病变的性质、范围、类型等具有重要意义[3]。为提高宫颈癌及癌前病变筛查的检出率，本研究采用HPV检测联合阴道镜检查，探讨筛查宫颈癌及癌前病变的检出率与病理组织学检查结果的符合情况，并与单独行HPV检测和阴道镜检查进行比较。
1 资料与方法 1.1 一般资料
选择2013年8月-2014年11月在我院宫颈门诊就诊的患者289例，经液基薄层细胞学检测（TCT）阳性，其中非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）165例、低度鳞状上皮内病变（LSIL）72例、高度鳞状上皮内病变（HSIL）43例、鳞状细胞癌（SCC）9例，均为已婚非孕期女性，有妊娠史，无宫颈手术治疗、盆腔放疗及恶性肿瘤史。将上述患者随机分为HPV组、阴道镜组、联合组。其中HPV组患者103例，年龄21～67岁，平均年龄（34.82±4.57）岁；产次1～4次，平均（1.27±0.74）次。阴道镜组患者94例，年龄20～64岁，平均年龄（34.67±4.68）岁；产次1～3次，平均（1.62±0.54）次。联合组患者92例，年龄21～68岁，平均年龄（34.49±4.66）岁；产次1～3次，平均（1.50±0.71）次。3组患者在年龄、产次、TCT拟诊结果等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
所有受检者均于非月经期取宫颈细胞标本，且检查前3 d内无阴道冲洗或上药，检查前48 h内无性生活。宫颈及阴道急性炎症患者待治愈后再行检查或标本采集。HPV组患者仅行HPV检测，阴道镜组患者行阴道镜检查，并对阴道镜检查显示异常者行活体组织检查，联合组患者同时行HPV检测和阴道镜检查，以HPV检查阳性和（或）阴道镜检查阳性判定为结果阳性。上述检测患者者均行宫颈病理组织检测。
1.2.1 HPV检测
患者取膀胱截石位，由门诊妇科医生采用窥阴镜暴露宫颈，并将宫颈口分泌物擦净后，采用配套专业拭子深入受检者宫颈口内2～3 cm，并顺时针旋转4～5周，以收集足够的宫颈口及颈管的脱落上皮细胞样本，取出后将拭子置于洗脱管中，沿刷柄折痕处将宫颈刷柄折断，旋紧洗脱管盖，并做标记，置于-20 ℃冰箱中保存待测。采用实时荧光定量PCR基因扩增仪（美国ABI，7300型）， HPV-DNA分型检测试剂盒（上海透景生命科技有限公司）进行HPV检测，具体标本采集方法与检测步骤严格按照说明书进行，以光量读数与阴性测定值比值（RLU/CO）≥1.0为阳性。
1.2.2 阴道镜检查
与HPV检测同法暴露宫颈及处理宫颈口分泌物，用棉球蘸生理盐水涂于宫颈表面，用滤镜及高倍放大镜察看宫颈上皮和血管，然后用蘸有5%醋酸溶液的棉球将宫颈染色，30～60 s后观察宫颈上皮和血管，并涂复方碘液进行试验。阴道镜检测阳性判定：阴道镜下显示宫颈湿疣结节呈外凸型生长，表面可见外翻状的细小乳头，或密集丘疹样白色上皮，醋酸溶液宫颈染色后出现一过性白上皮，呈半透明白色或灰白色，伴有异常血管和异常腺体开口。而移行区内未见异常上皮、异常血管和异常腺体开口判定为阴道镜检阴性结果。
1.2.3 宫颈病理组织检测
于阴道镜下异常区域及碘试验阴性区（涂碘后不着色）多点取活检，若未发现异常图像，则在正常转化区3、6、9、12常规4点处取活检。标本经10%福尔马林固定后送病检。病理组织学诊断为正常或宫颈炎症、CIN I、CIN II、CIN III、CA，以病理组织学诊断为CIN I级及以上病变为阳性，CIN I、CIN II级诊断为癌前病变。
1.3 统计学数据处理
2 结果
2.1 HPV组HPV检测与病理组织学结果的比较
HPV组103例患者中， HPV阳性59例，阳性率为57.28%。病理组织学诊断为正常或炎症26例，CIN I级11例，CIN II级9例，CIN III级8例，CA 5例，HPV检测与病理组织学结果的符合率为55.93%（33/59）（表1）。
2.2 阴道镜组患者阴道镜检查与病理组织学结果的比较
阴道镜组94例患者中，阴道镜检查阳性患者56例，阳性率为59.57%。56例阴道镜检查结果阳性患者中，病理组织学诊断为正常或炎症25例，CIN I级8例，CIN II级14例，CIN III级6例，CA 3例，阴道镜检查与病理组织学结果的符合率为55.36%（31/56）（表2）。
2.3 联合组患者HPV联合阴道镜检查与病理组织学结果的比较
联合组92例患者中，HPV检查阳性和（或）阴道镜检查阳性患者67例，阳性率为72.83%。67例HPV联合阴道镜检查阳性患者中，病理组织学诊断为正常或炎症14例，CIN I级13例，CIN II级26例，CIN III级10例，CA 4例，HPV联合阴道镜检查与病理组织学结果的符合率为77.61%（52/67）（表3）。
2.4 3种检查方法预测宫颈癌及癌前病变的临床价值比较
3种检查方法阳性率及其结果与病理组织学结果符合率比较，差异均具有统计学意义（F=4.824， 5.147， P<0.05）。其中HPV联合阴道镜检测的阳性率和其结果与病理组织学结果符合率明显高于单独HPV检测和阴道镜检测，差异具有统计学意义（P<0.05），单独HPV检测和阴道镜检测间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
3 讨论
宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤之一，发病率高，仅次于乳腺癌，位居妇科肿瘤第二位[4]，据流行病学统计[5-6]，我国每年新增宫颈癌患者13～15万人，且近年来年轻女性比例明显上升。TCT是目前宫颈癌及其癌前病变筛查的首选方法，具有操作简便、无创伤、经济等优点，但该检测方法受临床取材、阅片技术等限制，仍存在假阳性、假阴性等问题，且不能明确病变部位及病理程度，需进一步根据宫颈病理组织检测结果才能制定治疗方案，故对TCT检测结果异常者进一步筛查对避免不必要的活检具有重要意义。
随着临床对HPV感染与生殖系统疾病关系研究的不断深入，目前HPV感染已被证实是导致宫颈病变和宫颈癌发病的首要因素[7-9]，研究报道[10]，宫颈癌患者HPV感染阳性率几乎100%，而HPV感染阴性者中几乎无病变的可能。HPV感染后潜伏期较长，早期并无特征性临床表现，而相关文献报道[11]，HPV感染至宫颈癌发病具有较长阶段，可长达10～14年，即宫颈癌前病变阶段，且宫颈癌前病变具有可逆性，故通过对HPV感染的筛查并对HPV感染阳性者给予相应的干预措施对宫颈癌发病具有一定的防治作用。但由于中年女性群体中HPV感染较为常见，且部分患者，尤其是年轻患者感染HPV后，随着机体抵抗力增加，HPV可自行消失，并不引起病变[12-13]，导致HPV检查预测宫颈癌及癌前病变的敏感性较高，但特异性较低，易出现假阳性结果，进而增加女性患者过度治疗和精神负担，因此，HPV检测单独应用于宫颈癌及癌前筛查存在一定的局限性。本研究结果显示，HPV检查阳性59例，其中26例患者经病理组织学诊断为正常或炎症26例，占44.07%，表明仅行HPV检查预测宫颈癌和癌前病变易出现假阳性结果，进一步支持HPV检测筛查宫颈癌的敏感性高，特异性低。而阴道镜检查是一种较为准确的观察宫颈病变的手段，因其具有非创伤性，且可动态反复观察宫颈而被广泛应用于妇科检查，可直接观察宫颈病变性质、位置、范围、类型等，进而较准确地评估病变程度[14]。同时，阴道镜下观察宫颈，可直接观察其被覆细胞特征，结合醋酸溶液染色后宫颈上皮变化及碘试验结果，可早期发现不典型增生病变区，并进行活体组织检查，有助于降低漏诊率和提高诊断的准确性，还可为其采取手术治疗时的范围提供参考[15-16]。但由于阴道镜检查对宫颈病变情况观察及结果判定时，可能会由于操作者或结果判定者专业知识及临床经验等方面的差异，且其检查结果判定标准尚未统一，导致结果存在一定的片面性和主观性，阴道镜下轻度不典型增生病变区与正常及其他炎性变化较难区分，且受医疗环境的干扰[17]，影响结果判定的准确性。本研究对TCT检测阳性的患者行阴道镜检查，并于阴道镜下取活体组织检查，发现其阴道镜检查与病理组织学检测结果的符合率仅为55.36%，亦表明仅行阴道镜检查预测宫颈癌及癌前病变的准确性较低。而对于HPV检测阳性的患者行阴道镜检查，发现其检查阳性率由进行HPV检查和进行阴道镜检查的57.28%和59.27%上升至72.83%，而与病理组织学诊断结果的符合率亦由55.93%和55.36% 上升至77.61%，差异均具有统计学意义，证实HPV检测联合阴道镜下活体组织检查可明显提高宫颈癌及癌前病变诊断的检出率和预测效能。
综上所述，对于HPV检测阳性者，行阴道镜下活体组织检查，两者联合应用可发挥互补作用，避免单独检查时的缺点，明显提高宫颈癌检出率，对宫颈癌早期筛查具有十分重要的意义。
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