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【摘要】 目的 探讨胺碘酮治疗急性心肌梗死并室颤的急救方法。方法 回顾性分析笔者所在医院2009年6月~2010年6月收治的10例急性心肌梗死并室颤患者的临床资料，该组患者在常规治疗的基础上反复室颤不能控制，均采用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁治疗，并经过抢救前准备、病情观察、静脉通道的建立以及氧气吸入等救治措施。结果 抢救成功9例，存活率为90.0%(9/10)，患者的QTc显著增高（P<0.01），QTd显著减小（P<0.01）。结论 急性心肌梗死并室颤采用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁并配合各种抢救措施，疗效较好。
【关键词】 急性心肌梗死； 室颤； 急救
急性心肌梗死(AMI)常伴有室颤，是AMI猝死的原因之一，其发病机制复杂，抢救治疗一直是临床急诊的难题之一［1］。笔者所在医院2009年6月~2010年6月采用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁抢救10例AMI并发恶性心律失常患者，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 该组患者10例，均为急性心肌梗死(AMI)患者，全部患者入院后进行全面的病史询问、体格检查、心电图检查及心肌酶学证实，诊断标准符合WHO关于AMI的诊断标准，排除感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病等。起病24 h内反复出现室颤，电复律不能维持窦性心律。其中男7例，女3例，年龄42～86岁，平均(46.5±7.2)岁。心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅳ级，左室射血(EF)分数<0.40。其中心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。前壁5例，前间壁3例，下壁2例。入院后所有患者严格卧床休息，禁止探视，持续心电、血压监测，给予抗凝、抗栓、扩血管、稳定心肌细胞膜电位等积极治疗，并查常规24 h动态心电图、心脏超声、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、胸片，动态观察心电图、心肌酶变化。
1.2 急救方法
1.2.1 病情观察 护士勤巡视病房，认真、细致严密监测患者的生命体征及病情变化，观察患者的呼吸、心律、心率、血压、神志变化。应注意监测尿量及检查肾功能，一方面尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，另一方面由于心脏骤停反复室颤，导致间断循环中断，出现肾血管缺血缺氧，引起肾功能损害［2］。患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，观察患者意识、瞳孔、呼吸变化，预防患者出现脑损害。对于该类指标检测，开始每15～30 min测一次并记录，以后30 min～1 h测一次，平稳后每4 h测1次。
1.2.2 静脉通道的建立 迅速建立2条静脉通道，1条选择上肢静脉，以便迅速增加有效血容量，改善冠状动脉灌注，维持有效血液循环，静滴门冬氨酸钾镁30 ml/d。1条选择下肢静脉，应用抗心律失常药物，根据心电监护调整滴速，不影响抢救工作进行。并根据患者的反应，及时调整输液的速度。
1.2.3 抢救准备 备好各种抢救仪器和药品，将临时起搏器、吸引器、人工呼吸机等检查其功能并安置于床旁合适位置，一旦发现心电监护示心室颤动，医护人员立即持续胸外心脏按压并用200～300J非同步直流电除室颤。
1.2.4 氧气吸入 AMI患者无论有无并发症都有不同程度的低氧血症，低氧血症是梗死面积扩大的主要因素，吸氧越早越好。最初给持续中流量氧气吸入，流量为4～6 L/min，待患者病情稳定后改为间歇低流量吸入，流量1～2 L/min。此外，患者由于长期卧床，消化功能减退，胃肠功能受到抑制，排便、排尿困难，嘱患者排便时不易用力，指导患者适应在床上大小便，便秘时可给开塞露栓剂或缓泻剂［3］。
1.2.5 药物救治 该组患者在常规治疗下室颤均未得到有效控制，即应用胺碘酮300 mg+5%葡萄糖注射液20 ml静注，10 min内注射完毕。如仍无效，于10~15 min后再次追加150 mg，室颤专复后以1 mg/min的滴速静滴6 h，后以0.5 mg/min的滴速静滴3~4 d，第一个24 h总量＜2000 mg。
1.3 评价指标 记录患者的抢救成功率、抢救前后心电图QTc、QTd时间及HR的变化。疗效判断标准：(1)显效：恶性心律失常完全消失，心功能改善Ⅱ级以上或达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失。（2）有效：恶性心律失常基本消失，心功能改善Ⅰ级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善。（3）无效：达不到以上标准。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件。记数资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用χ2检验，计量资料采用两样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
该组患者中抢救成功9例，存活率为90.0%(9/10)，其中显效6例，有效3例，死亡1例。死因为心功能不全猝死，未见心功能恶化及致心律失常作用。急救后，患者的HR明显降低（P<0.01），恢复至正常范围，QTc显著增高（P<0.01），QTd显著减小（P<0.01）。详见表1。
3 讨论
随着我国人民生活水平的提高，以及社会人口老龄化的到来，各种心脏疾病的发病率逐年上升。AMI后恶性心律失常特别是室颤的发生率为10%～40%，其猝死率高，抢救成功率低［4］。及时纠正恶性心律失常是提高存活率的关键之一。美国心脏病学会在ST段抬高的急性心肌梗死治疗指南中指出，在血流动力学稳定的患者，静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利多卡因的应用［5］。胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现Ⅰ~Ⅳ类所有抗心律失常药物的作用。在相同的情况下，与其他药物相比疗效较好，促心律失常作用低。胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用优于利多卡因，因此，胺碘酮用于持续性室速和室颤可以改善电复律的效果。传统药物利多卡因具有即时或潜在性的致心律失常作用，发生率达16%，而且多为难治性的持续性室性心律失常。而胺碘酮主要电生理作用表现在阻断钠离子内流、钾离子外流，抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导；使心房肌、心室肌、窦房结、房室结及希浦系等的有效不应期延长，因此有广泛的抗心律失常作用。胺碘酮还可以通过非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，减少外周阻力，静脉注射能减低血压，对心排量无明显影响，因此用于急性心肌梗塞患者的安全性高于其他抗心律失常药物。
本文研究结果表明，在严密病情观察，静脉通道的建立和氧气吸入等救治措施同时，采用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁治疗，能够有效的控制AMI并发恶性心律失常患者的室颤，提高抢救成功率，降低死亡率。医护人员应该掌握心律失常的发作特点及表现，密切监测患者心电变化，并确保连续心电监护的质量，早期发现、正确识别各种心律失常的图形，能够有效地控制恶性心律失常的发生，以防止发生严重心律失常及心源性猝死。
参考文献
［1］ 中国生物医学工程学会,中华医学会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，2004.
［2］ 张鸿修，黄体钢.实用冠心病学.第4版.天津：天津科技翻译出版公司，2004：872.
［3］ 姬会霞,栾献亭,王玉晓.前壁心肌梗死介入与药物治疗长期疗效观察与护理.当代医学,2010,16(5):106-107.
［4］ 刘静.100例急性心肌梗塞并发心律失常的临床分析.按摩与康复医学,2010，1(3):89.
［5］ 张菊花.1例急性心肌梗死并发恶性心律失常的护理.中国实用护理杂志,2006,5：50-51.
（收稿日期：2010-11-30）
（本文编辑：郎威）
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【关键词】 急性心肌梗死； 室颤； 急救
急性心肌梗死(AMI)常伴有室颤，是AMI猝死的原因之一，其发病机制复杂，抢救治疗一直是临床急诊的难题之一［1］。笔者所在医院2009年6月~2010年6月采用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁抢救10例AMI并发恶性心律失常患者，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 该组患者10例，均为急性心肌梗死(AMI)患者，全部患者入院后进行全面的病史询问、体格检查、心电图检查及心肌酶学证实，诊断标准符合WHO关于AMI的诊断标准，排除感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病等。起病24 h内反复出现室颤，电复律不能维持窦性心律。其中男7例，女3例，年龄42～86岁，平均(46.5±7.2)岁。心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅳ级，左室射血(EF)分数<0.40。其中心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。前壁5例，前间壁3例，下壁2例。入院后所有患者严格卧床休息，禁止探视，持续心电、血压监测，给予抗凝、抗栓、扩血管、稳定心肌细胞膜电位等积极治疗，并查常规24 h动态心电图、心脏超声、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、胸片，动态观察心电图、心肌酶变化。
1.2 急救方法
1.2.1 病情观察 护士勤巡视病房，认真、细致严密监测患者的生命体征及病情变化，观察患者的呼吸、心律、心率、血压、神志变化。应注意监测尿量及检查肾功能，一方面尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，另一方面由于心脏骤停反复室颤，导致间断循环中断，出现肾血管缺血缺氧，引起肾功能损害［2］。患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，观察患者意识、瞳孔、呼吸变化，预防患者出现脑损害。对于该类指标检测，开始每15～30 min测一次并记录，以后30 min～1 h测一次，平稳后每4 h测1次。
1.2.2 静脉通道的建立 迅速建立2条静脉通道，1条选择上肢静脉，以便迅速增加有效血容量，改善冠状动脉灌注，维持有效血液循环，静滴门冬氨酸钾镁30 ml/d。1条选择下肢静脉，应用抗心律失常药物，根据心电监护调整滴速，不影响抢救工作进行。并根据患者的反应，及时调整输液的速度。
1.2.3 抢救准备 备好各种抢救仪器和药品，将临时起搏器、吸引器、人工呼吸机等检查其功能并安置于床旁合适位置，一旦发现心电监护示心室颤动，医护人员立即持续胸外心脏按压并用200～300J非同步直流电除室颤。
1.2.4 氧气吸入 AMI患者无论有无并发症都有不同程度的低氧血症，低氧血症是梗死面积扩大的主要因素，吸氧越早越好。最初给持续中流量氧气吸入，流量为4～6 L/min，待患者病情稳定后改为间歇低流量吸入，流量1～2 L/min。此外，患者由于长期卧床，消化功能减退，胃肠功能受到抑制，排便、排尿困难，嘱患者排便时不易用力，指导患者适应在床上大小便，便秘时可给开塞露栓剂或缓泻剂［3］。
1.2.5 药物救治 该组患者在常规治疗下室颤均未得到有效控制，即应用胺碘酮300 mg+5%葡萄糖注射液20 ml静注，10 min内注射完毕。如仍无效，于10~15 min后再次追加150 mg，室颤专复后以1 mg/min的滴速静滴6 h，后以0.5 mg/min的滴速静滴3~4 d，第一个24 h总量＜2000 mg。
1.3 评价指标 记录患者的抢救成功率、抢救前后心电图QTc、QTd时间及HR的变化。疗效判断标准：(1)显效：恶性心律失常完全消失，心功能改善Ⅱ级以上或达到心功能Ⅰ级，症状、体征基本消失。（2）有效：恶性心律失常基本消失，心功能改善Ⅰ级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善。（3）无效：达不到以上标准。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件。记数资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用χ2检验，计量资料采用两样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
该组患者中抢救成功9例，存活率为90.0%(9/10)，其中显效6例，有效3例，死亡1例。死因为心功能不全猝死，未见心功能恶化及致心律失常作用。急救后，患者的HR明显降低（P<0.01），恢复至正常范围，QTc显著增高（P<0.01），QTd显著减小（P<0.01）。详见表1。
3 讨论
随着我国人民生活水平的提高，以及社会人口老龄化的到来，各种心脏疾病的发病率逐年上升。AMI后恶性心律失常特别是室颤的发生率为10%～40%，其猝死率高，抢救成功率低［4］。及时纠正恶性心律失常是提高存活率的关键之一。美国心脏病学会在ST段抬高的急性心肌梗死治疗指南中指出，在血流动力学稳定的患者，静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利多卡因的应用［5］。胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现Ⅰ~Ⅳ类所有抗心律失常药物的作用。在相同的情况下，与其他药物相比疗效较好，促心律失常作用低。胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用优于利多卡因，因此，胺碘酮用于持续性室速和室颤可以改善电复律的效果。传统药物利多卡因具有即时或潜在性的致心律失常作用，发生率达16%，而且多为难治性的持续性室性心律失常。而胺碘酮主要电生理作用表现在阻断钠离子内流、钾离子外流，抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导；使心房肌、心室肌、窦房结、房室结及希浦系等的有效不应期延长，因此有广泛的抗心律失常作用。胺碘酮还可以通过非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，减少外周阻力，静脉注射能减低血压，对心排量无明显影响，因此用于急性心肌梗塞患者的安全性高于其他抗心律失常药物。
本文研究结果表明，在严密病情观察，静脉通道的建立和氧气吸入等救治措施同时，采用胺碘酮联合门冬氨酸钾镁治疗，能够有效的控制AMI并发恶性心律失常患者的室颤，提高抢救成功率，降低死亡率。医护人员应该掌握心律失常的发作特点及表现，密切监测患者心电变化，并确保连续心电监护的质量，早期发现、正确识别各种心律失常的图形，能够有效地控制恶性心律失常的发生，以防止发生严重心律失常及心源性猝死。
参考文献
［1］ 中国生物医学工程学会,中华医学会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，2004.
［2］ 张鸿修，黄体钢.实用冠心病学.第4版.天津：天津科技翻译出版公司，2004：872.
［3］ 姬会霞,栾献亭,王玉晓.前壁心肌梗死介入与药物治疗长期疗效观察与护理.当代医学,2010,16(5):106-107.
［4］ 刘静.100例急性心肌梗塞并发心律失常的临床分析.按摩与康复医学,2010，1(3):89.
［5］ 张菊花.1例急性心肌梗死并发恶性心律失常的护理.中国实用护理杂志,2006,5：50-51.
（收稿日期：2010-11-30）
（本文编辑：郎威）
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