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关键词：股骨骨折；静脉血栓形成；血栓弹力描记术
股骨颈骨折常发生于老年人，受 L-BC 三角区及骨质疏松的影响，常可导致此类骨折。并需要进行髋关节置换治疗。手术大出血及严重创伤出血均可致严重的凝血功能障碍。临床上迫切需要有一种简单、敏感、快速、可靠的方法来检测患者体内的凝血状况，以便在较短时间内获悉病人凝血功能障碍的原因，指导治疗及时纠正凝血功能障碍，降低患者的死亡率能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。血栓弹力图（Thromboelastography）（TEG）能全面提供血块形成到纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能，本研究通过比较髋关节置换病人围手术期血栓弹力图监测下用药围术期出血、血栓、致死率等的变化评定TEG在临床用药的指导意义。现收集从2013年6月至2014年6月髋置换病人做此研究。
一、资料与方法
1、一般资料：选取2013年6月至2014年6月我院骨科收治的股骨颈骨折行人工股骨头置换术患者 88 例，男 43 例，女 45例，ASA 分级1—2级，年龄 67 —86 岁，平均76 岁。受伤机制，摔伤 51 例，车祸伤 29 例，高处坠落伤 8 例，排除先天性凝血功能紊乱、慢性肝功能不全需要肾脏替代治疗、急性心脑血管疾病、术前使用抗凝剂治疗的患者。随机分为两组，试验组（A组）52名，男13例，女39例，平均年龄75岁，对照组（B组）36名，男8例，女28例，平均年龄78岁。
2、方法：围手术期两组病人应用TEG监测凝血功能，A组应用利伐沙班抗凝治疗B组未用利伐沙班抗凝治。，术前1天，手术中，术后第1、4、7、14天通过检测结果，指导抗栓治疗，比较两组病人的围术期凝血功能变化。A组术后第 1天开始每日 9：00 口服抗凝药物利伐沙班 10 mg。分别于术前、术后第 1 日、术后第 4 日用 0。109 mol/L 枸橼酸纳和肝素抗凝管采集空腹静脉血送检监测其TEG 各值。
TEG测定的主要参数如下：
R值：表示反应时间（正常值范围5—10min），反应参加凝血启动過程的凝血因子的综合作用。R时间越低，说明凝血因子的活性水平越高，R时间越高，说明凝血因子活性水平越低。
K值：血凝块形成时间（正常范围1—3min）。反应血凝块形成的速率，其中以纤维蛋白的功能为主。
a值：angie角度（正常范围53一72），当K时间升高，a角降低，说明纤维蛋白功能低，当K时间降低，a角升高，说明纤维蛋白功能高。
MA值：最大反应幅度（正常范围50一70），主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用占80%。血小板质或量的异常都会影响到MA值。
Cl：凝血指数。反应血样在各种条件下的凝血综合指数，在第一时间内判断出低凝、高凝状态。它的正常值为-3～+3之间。高于+3是高凝，小于-3是低凝。
LY30：测量在MA值确定后30分钟内血凝幅度减少的速度。EPL值：预测MA值出现后30min内血凝块。
3、判断标准
1）血液凝固性增高：r、k、r+k 值缩短，α、ma、CI 值增大。
2）血液凝固性降低：r、k、r+k值延长，α、ma、CI 值减小。
3）高凝固性指标：r+k值减小，纤溶亢进时，ma 明显变小，甚至成为一条直线
4、统计学分析：应用统计分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用 t 检验，计数资料采用x2检验。P<0。05为差异有统计学意义
二、结果
B组与A组相比较A组r、k、r+k值延长，α、ma、CI 值减小，提示A组病人血栓形成率低。
三、讨论
围手术期髋关节置换病人TEG检测下，未经抗凝治疗，存在不同程度的高凝状态，并在创伤后ld内开始加强，手术后的7一10d达到高峰期，可能与股骨闭合骨折损伤血管大、血管内膜损伤重、局部肿胀明显、凝血系统容易激活有关。TEG能完整地监测血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测。苗其云等[3]发现创伤骨折后发生DVT约50%于第7～14天。本研究也发现：创伤骨折术前确有血栓形成的危险信号，而且这种危险逐步加大，创伤骨折后的第8天是一个危险时期，虽然LDVT的后果与血栓的大小和脱落情况关系密切，但只要有血栓形成的危险信号，就应高度重视评估[1-2]总之，TEG是创伤骨折、术前和术后判断血液高凝状态的敏感指标，如果手术前R和K时间缩短，α角、MA和G增大、CI延长，都是TEG提示高凝状态的可靠和有力证据，应受重视，并考虑血液高凝状态存在的可能。利伐沙班对围术期抗血栓治疗，高凝状态的改善效果明显。有条件的医院应尽早、尽可能和连续进行TEG检查，同时采取强有力措施预防下肢深静脉血栓的形成，并尽早防治，以免术中或术后发生肺栓塞等严重并发症。
参考文献：
[1]王海，邸平，齐晓伟.血栓弹力图实验操作影响因素的探讨[J]. 血栓与止血学，2011，17（6）：272—274
[2]陈新，张国祯，张红.血栓弹力图在高凝状态检测中的应用[J].上海医科大学学报，1994，21（2）：125—128
[3]廖荣宗，区锦燕，吴征杰等.股骨骨折术前血栓弹力图的价值[J].中国骨伤，2005，18（3）：129—1
股骨颈骨折常发生于老年人，受 L-BC 三角区及骨质疏松的影响，常可导致此类骨折。并需要进行髋关节置换治疗。手术大出血及严重创伤出血均可致严重的凝血功能障碍。临床上迫切需要有一种简单、敏感、快速、可靠的方法来检测患者体内的凝血状况，以便在较短时间内获悉病人凝血功能障碍的原因，指导治疗及时纠正凝血功能障碍，降低患者的死亡率能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。血栓弹力图（Thromboelastography）（TEG）能全面提供血块形成到纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能，本研究通过比较髋关节置换病人围手术期血栓弹力图监测下用药围术期出血、血栓、致死率等的变化评定TEG在临床用药的指导意义。现收集从2013年6月至2014年6月髋置换病人做此研究。
一、资料与方法
1、一般资料：选取2013年6月至2014年6月我院骨科收治的股骨颈骨折行人工股骨头置换术患者 88 例，男 43 例，女 45例，ASA 分级1—2级，年龄 67 —86 岁，平均76 岁。受伤机制，摔伤 51 例，车祸伤 29 例，高处坠落伤 8 例，排除先天性凝血功能紊乱、慢性肝功能不全需要肾脏替代治疗、急性心脑血管疾病、术前使用抗凝剂治疗的患者。随机分为两组，试验组（A组）52名，男13例，女39例，平均年龄75岁，对照组（B组）36名，男8例，女28例，平均年龄78岁。
2、方法：围手术期两组病人应用TEG监测凝血功能，A组应用利伐沙班抗凝治疗B组未用利伐沙班抗凝治。，术前1天，手术中，术后第1、4、7、14天通过检测结果，指导抗栓治疗，比较两组病人的围术期凝血功能变化。A组术后第 1天开始每日 9：00 口服抗凝药物利伐沙班 10 mg。分别于术前、术后第 1 日、术后第 4 日用 0。109 mol/L 枸橼酸纳和肝素抗凝管采集空腹静脉血送检监测其TEG 各值。
TEG测定的主要参数如下：
R值：表示反应时间（正常值范围5—10min），反应参加凝血启动過程的凝血因子的综合作用。R时间越低，说明凝血因子的活性水平越高，R时间越高，说明凝血因子活性水平越低。
K值：血凝块形成时间（正常范围1—3min）。反应血凝块形成的速率，其中以纤维蛋白的功能为主。
a值：angie角度（正常范围53一72），当K时间升高，a角降低，说明纤维蛋白功能低，当K时间降低，a角升高，说明纤维蛋白功能高。
MA值：最大反应幅度（正常范围50一70），主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用占80%。血小板质或量的异常都会影响到MA值。
Cl：凝血指数。反应血样在各种条件下的凝血综合指数，在第一时间内判断出低凝、高凝状态。它的正常值为-3～+3之间。高于+3是高凝，小于-3是低凝。
LY30：测量在MA值确定后30分钟内血凝幅度减少的速度。EPL值：预测MA值出现后30min内血凝块。
3、判断标准
1）血液凝固性增高：r、k、r+k 值缩短，α、ma、CI 值增大。
2）血液凝固性降低：r、k、r+k值延长，α、ma、CI 值减小。
3）高凝固性指标：r+k值减小，纤溶亢进时，ma 明显变小，甚至成为一条直线
4、统计学分析：应用统计分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用 t 检验，计数资料采用x2检验。P<0。05为差异有统计学意义
二、结果
B组与A组相比较A组r、k、r+k值延长，α、ma、CI 值减小，提示A组病人血栓形成率低。
三、讨论
围手术期髋关节置换病人TEG检测下，未经抗凝治疗，存在不同程度的高凝状态，并在创伤后ld内开始加强，手术后的7一10d达到高峰期，可能与股骨闭合骨折损伤血管大、血管内膜损伤重、局部肿胀明显、凝血系统容易激活有关。TEG能完整地监测血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测。苗其云等[3]发现创伤骨折后发生DVT约50%于第7～14天。本研究也发现：创伤骨折术前确有血栓形成的危险信号，而且这种危险逐步加大，创伤骨折后的第8天是一个危险时期，虽然LDVT的后果与血栓的大小和脱落情况关系密切，但只要有血栓形成的危险信号，就应高度重视评估[1-2]总之，TEG是创伤骨折、术前和术后判断血液高凝状态的敏感指标，如果手术前R和K时间缩短，α角、MA和G增大、CI延长，都是TEG提示高凝状态的可靠和有力证据，应受重视，并考虑血液高凝状态存在的可能。利伐沙班对围术期抗血栓治疗，高凝状态的改善效果明显。有条件的医院应尽早、尽可能和连续进行TEG检查，同时采取强有力措施预防下肢深静脉血栓的形成，并尽早防治，以免术中或术后发生肺栓塞等严重并发症。
参考文献：
[1]王海，邸平，齐晓伟.血栓弹力图实验操作影响因素的探讨[J]. 血栓与止血学，2011，17（6）：272—274
[2]陈新，张国祯，张红.血栓弹力图在高凝状态检测中的应用[J].上海医科大学学报，1994，21（2）：125—128
[3]廖荣宗，区锦燕，吴征杰等.股骨骨折术前血栓弹力图的价值[J].中国骨伤，2005，18（3）：129—1