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[摘要] 医疗活动知情同意书是实施某些特定的医学诊疗行为之前对患方充分告知相关信息，并在征得患方同意后与其签订的一类医疗文书，是维系医患在诊疗过程中有效沟通的重要桥梁与基石，尤其在住院患者中普遍得到应用。鉴于医疗活动知情同意书在法律上的意义及对患方未来可能产生的影响，医生在要求住院患者签署同意书时应注意患方的反应和态度，结合实际情况，采取不同的沟通方式，高效地尽到充分告知的义务。本文在阐明医疗活动知情同意书意义的基础上，针对当前医疗实践活动中在签署同意书上存在的问题，分析了住院患者对签署同意书的三种不同态度，并提出有效履行尊重患方知情同意权的方法与实践。
[关键词]知情同意；住院患者；医患沟通；实践
作为医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和承担医疗风险的医疗法律文件，医疗活动知情同意书起着极为重要的证明和督促的作用。如何在保持医疗工作秩序正常的前提下，最大程度地保证患方对诊疗活动的知情同意，是主治医生应重点考虑的一个问题。
1当前医疗活动知情同意书签署存在的问题
随着社会的进步和医学模式的转变与发展，患者的知情权越来越受到重视，但由于医患双方对于知情权和告知义务的理解存在差异，医务人员的告知常常出现内容欠缺完整、交待匆忙等问题[1]。总体上看，主要在同意书的形式、内容、方法和思想等方面上存在欠缺。
1.1 在形式上不统一
我国没有统一的知情同意书范本，故而多数医院只简单把所有可能发生的医疗风险全部列在纸上，针对性内容较少，一旦发生纠纷，由于知情同意书是医院自行设定，而医院又是诉讼的当事人，往往证据效力较低[2]。
1.2 在内容上不完整
部分知情同意书上仅包含了“医院不承担责任”等关键字眼，但缺少未实施手术的后果预测和除要实施的诊疗以外的对策等内容的有实际价值的告知，或只记录诊疗的不良后果与风险，却不提其带来的好处以及医方可能采取的保障措施等[3]，内容上的不完整无疑给患方带来巨大的心理压力，阻碍了正常的医患沟通。
1.3 在方法上不规范
医务人员常迫于工作等实际情况无力抽出足够的时间对患方充分告知，通常是在医学诊疗开展的前一刻进行甚至是完成后才补签同意书的。加之同意书的签署没有专门的地点和形式，故医务人员的告知方法可能因太过灵活而缺乏规范。
1.4 在思想上不重视
部分医生对知情同意权和医患沟通的重视程度远较医疗技术或医学知识为轻，同时存在责任心不强，将同意书视作不得不应付的“苦差事”的问题，故缺乏动力和耐心来履行对患方充分告知的义务。
2住院患者签署知情同意书时的态度分析
医务人员在指导住院患者签署医疗活动知情同意书时，应重视患方对签署同意书的反应和态度，保持医患间良性互动，从而根据患方对此的心理与认知上的接受程度，履行对患方充分告知的义务。以下是我们在临床工作中观察到的患方在签署同意书时主要表现出的三种类型。
2.1 顺从接受型
当医生将医疗活动知情同意书递于患方要求其签字时，若患方几乎没有怀疑和排斥，十分配合地服从签字要求，则此类为“顺从接受型”，这类人占了住院患者中的大多数。他们往往唯医生之命是从，能高效地达成医生的要求，给医生的工作减轻了负担。但也因此主动忽视了知情同意的权利，为日后可能发生的纠纷埋下了隐患。
2.2 犹豫不决型
当患方被要求在医疗活动知情同意书上签字时，若其表现出较长时间的犹豫思索，及反复查看同意书上所述内容，则此类为“犹豫不决型”，这类人在住院患者中也不少见。他们主观上对医生的要求是理解和配合的，但由于缺乏对医疗活动的必要认知以及对自身条件的顾虑，因而表现出信心不足。
2.3 拒不配合型
当患方不关注医疗活动知情同意书内容，也不愿理会医生的告知，甚至当面指责医生此举是为了“推卸责任”，则此类为“拒不配合型”，这类人在住院患者中数量最少。他们往往在过去就对医务工作者抱有较强的戒备心理，可能对医疗行业还存在着一些误解，且特别在意自身的直接利益，有较强的维权意识。
3履行充分告知义务的方法与实践
对患方充分告知医疗活动知情同意书上内容的实际目的主要有两个方面，一是希望增加患方对医疗活动的理解认知以便更好地实现配合，二是希望减轻医疗活动潜在的负面作用所带来影响。医方在搭建医患默契时应注意把握患方的实际情况，在规范履行告知方式的基础上，适当地采取“就人论事”的方略完成告知。
3.1 规范医疗活动知情同意告知方式
针对目前国内医院在落实知情同意告知方面普遍存在的“不统一、不规范、不完整、不重视”等问题，首要的是医院应着力加强告知的规范化建设。如为同意书的签署设立专门的“医患沟通室”、为相关医疗活动制作收益与风险的动画视频、加强对医疗活动知情同意书签署的监督管理等措施，从宏观上保证知情同意书告知的规范性。
3.2 把握患方实际情况适当“就人论事”
主治医生在与患方签署知情同意书时，应注意辨别患方对此事的认知和态度，适当地“就人论事”。如对于“顺从接受型”患者和家属，知情同意书的签署过程可较快速地进行，但事后要注意将医疗活动的相关注意事项、收益及风险以书面的形式交给其自己阅读了解；对于“犹豫不决型”，医方应在仔细听取患方疑问后耐心地做出解释，必要时可加以其他资料的辅助帮助其增强认知、增长信心。而对于“拒不配合型”，医方除耐心解释外，可尝试多次与患方签署知情同意书，并在此期间动员其他患者为其做思想工作，增强其对医疗行业的认同感。总之，医生应结合自身工作安排，灵活把握与患者的互动情况，充分履行对患方的告知义务。
参考文献
[1] 刘玉莹，欧景才.医疗告知缺失的动因分析[J].中国医学伦理学，2010，23（1）：116，123；
[2] 金霞等.关于医疗知情同意书使用现状的伦理学思考[J].中国医学伦理学，2012，25（1）：130-131；
[3] 潘建平.论手术知情同意书蕴含的医师义务[J].上海医学，2007，30（8）：643-644；
[关键词]知情同意；住院患者；医患沟通；实践
作为医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和承担医疗风险的医疗法律文件，医疗活动知情同意书起着极为重要的证明和督促的作用。如何在保持医疗工作秩序正常的前提下，最大程度地保证患方对诊疗活动的知情同意，是主治医生应重点考虑的一个问题。
1当前医疗活动知情同意书签署存在的问题
随着社会的进步和医学模式的转变与发展，患者的知情权越来越受到重视，但由于医患双方对于知情权和告知义务的理解存在差异，医务人员的告知常常出现内容欠缺完整、交待匆忙等问题[1]。总体上看，主要在同意书的形式、内容、方法和思想等方面上存在欠缺。
1.1 在形式上不统一
我国没有统一的知情同意书范本，故而多数医院只简单把所有可能发生的医疗风险全部列在纸上，针对性内容较少，一旦发生纠纷，由于知情同意书是医院自行设定，而医院又是诉讼的当事人，往往证据效力较低[2]。
1.2 在内容上不完整
部分知情同意书上仅包含了“医院不承担责任”等关键字眼，但缺少未实施手术的后果预测和除要实施的诊疗以外的对策等内容的有实际价值的告知，或只记录诊疗的不良后果与风险，却不提其带来的好处以及医方可能采取的保障措施等[3]，内容上的不完整无疑给患方带来巨大的心理压力，阻碍了正常的医患沟通。
1.3 在方法上不规范
医务人员常迫于工作等实际情况无力抽出足够的时间对患方充分告知，通常是在医学诊疗开展的前一刻进行甚至是完成后才补签同意书的。加之同意书的签署没有专门的地点和形式，故医务人员的告知方法可能因太过灵活而缺乏规范。
1.4 在思想上不重视
部分医生对知情同意权和医患沟通的重视程度远较医疗技术或医学知识为轻，同时存在责任心不强，将同意书视作不得不应付的“苦差事”的问题，故缺乏动力和耐心来履行对患方充分告知的义务。
2住院患者签署知情同意书时的态度分析
医务人员在指导住院患者签署医疗活动知情同意书时，应重视患方对签署同意书的反应和态度，保持医患间良性互动，从而根据患方对此的心理与认知上的接受程度，履行对患方充分告知的义务。以下是我们在临床工作中观察到的患方在签署同意书时主要表现出的三种类型。
2.1 顺从接受型
当医生将医疗活动知情同意书递于患方要求其签字时，若患方几乎没有怀疑和排斥，十分配合地服从签字要求，则此类为“顺从接受型”，这类人占了住院患者中的大多数。他们往往唯医生之命是从，能高效地达成医生的要求，给医生的工作减轻了负担。但也因此主动忽视了知情同意的权利，为日后可能发生的纠纷埋下了隐患。
2.2 犹豫不决型
当患方被要求在医疗活动知情同意书上签字时，若其表现出较长时间的犹豫思索，及反复查看同意书上所述内容，则此类为“犹豫不决型”，这类人在住院患者中也不少见。他们主观上对医生的要求是理解和配合的，但由于缺乏对医疗活动的必要认知以及对自身条件的顾虑，因而表现出信心不足。
2.3 拒不配合型
当患方不关注医疗活动知情同意书内容，也不愿理会医生的告知，甚至当面指责医生此举是为了“推卸责任”，则此类为“拒不配合型”，这类人在住院患者中数量最少。他们往往在过去就对医务工作者抱有较强的戒备心理，可能对医疗行业还存在着一些误解，且特别在意自身的直接利益，有较强的维权意识。
3履行充分告知义务的方法与实践
对患方充分告知医疗活动知情同意书上内容的实际目的主要有两个方面，一是希望增加患方对医疗活动的理解认知以便更好地实现配合，二是希望减轻医疗活动潜在的负面作用所带来影响。医方在搭建医患默契时应注意把握患方的实际情况，在规范履行告知方式的基础上，适当地采取“就人论事”的方略完成告知。
3.1 规范医疗活动知情同意告知方式
针对目前国内医院在落实知情同意告知方面普遍存在的“不统一、不规范、不完整、不重视”等问题，首要的是医院应着力加强告知的规范化建设。如为同意书的签署设立专门的“医患沟通室”、为相关医疗活动制作收益与风险的动画视频、加强对医疗活动知情同意书签署的监督管理等措施，从宏观上保证知情同意书告知的规范性。
3.2 把握患方实际情况适当“就人论事”
主治医生在与患方签署知情同意书时，应注意辨别患方对此事的认知和态度，适当地“就人论事”。如对于“顺从接受型”患者和家属，知情同意书的签署过程可较快速地进行，但事后要注意将医疗活动的相关注意事项、收益及风险以书面的形式交给其自己阅读了解；对于“犹豫不决型”，医方应在仔细听取患方疑问后耐心地做出解释，必要时可加以其他资料的辅助帮助其增强认知、增长信心。而对于“拒不配合型”，医方除耐心解释外，可尝试多次与患方签署知情同意书，并在此期间动员其他患者为其做思想工作，增强其对医疗行业的认同感。总之，医生应结合自身工作安排，灵活把握与患者的互动情况，充分履行对患方的告知义务。
参考文献
[1] 刘玉莹，欧景才.医疗告知缺失的动因分析[J].中国医学伦理学，2010，23（1）：116，123；
[2] 金霞等.关于医疗知情同意书使用现状的伦理学思考[J].中国医学伦理学，2012，25（1）：130-131；
[3] 潘建平.论手术知情同意书蕴含的医师义务[J].上海医学，2007，30（8）：643-644；