论文部分内容阅读
摘 要：暴力伤医是严重的违法犯罪行为，应该受到社会的谴责和法律的严惩。近年来，我国的暴力伤医事件频发，医生和患者其实都是暴力案件的受害者。暴力伤医折射体制积弊，是医疗卫生体制改革滞后的恶果。因此，遏制暴力伤医的频发势头，就必须加快推进医疗卫生体制的改革进程。
关键词：公立医院；以药养医；逐利机制；医患关系；暴力伤医
连日来，全国相继发生多起暴力伤医的恶性事件。2月21号，河南睢县中医院的黄医生遭到上百名患者家属围攻长达四个多小时；3月10日，安徽亳州市人民医院刘香玉护士长遭到醉酒闹事者殴打致肢体瘫痪；3月19日，重庆垫江县人民医院肿瘤科谭医生遭到患者家属毒打致颅内出血。中国医院协会完成的《医院场所暴力伤医情况》显示，发生医护人员受伤事件的医院，已经从2008年的47.7%，大幅增加到2012年的63.7%。暴力伤医事件频发，严重威危害着医护人员和患者的根本利益，更严重影响着医疗卫生事业的健康发展。
医患之间只有相互信赖，积极合作，才有可能实现 “战胜病魔、早日康复”的共同目标，因此医患关系的实质是“利益共同体”[1]。然而我国现有的医疗体制下，医患信任关系相当脆弱，呈现紧张对立的态势。英国学者一项针对中国卫生绩效的研究显示，57%的受访者认为，“即使有医疗保险可报销且有效的药物，医生也会开出不能报销的药物”；61%的受访者认为，“即使诊断明确，医生也会要求病人做更多复杂的检查”。这说明，医生并没有把患者的切身利益放在第一位，而是受自身利益驱使对患者实施过度医疗。诺贝尔奖获得者阿罗（Arrow， 1963）认为“利润是否定信任关系的信号”。
暴力伤医有着复杂的社会经济原因，但最为根本的制度原因就是医疗卫生体制改革滞后，导致群众意见最大的“看病难”、“看病贵”问题并未根本缓解。
1、公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除
尽管新医改以来，政府投入责任逐步恢复，但是医疗卫生体制改革的滞后，公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除，公立医院偏离公益性的方向，不光推动医疗费用不断抬高，催生医药流通领域的腐败愈演愈烈，而且加重了患者的经济负担，致使医患关系紧张对立。根据2014年度《卫生改革与发展绿皮书》，近三年我国卫生总费用平均增长速度达到13.20%，为同期GDP增长速度的1.62倍。根据国务院发展研究中心的一项调查，我国城镇职工、城镇居民和新农合三种医保的实际报销比例只有53.8%、44.9%和38.0%，而有效分担风险的水平最少是70%[2]。医疗费用的过快增长，给患者带来沉重的经济负担，如果治疗效果达不到患者期望，医患之间的对立情绪就会被立即激化。
2、分级诊疗体系依旧失灵
根据国际公认的经验，运转合理的分级诊疗体系其患者分布应呈“正三角”形状，即70%的常见疾病在基层医疗机构诊治，20%的急重病症在二级、三级医院诊治，剩下10%的疑难病症需要到最高级别的专科医院治疗[3]。医疗消费和普通消费最为显著的不同就是趋高性——为了求生，人们往往不惜一切代价来获取优质医疗资源。
3、医疗保障水平低
我国城乡居民的医疗保障水平低跟政府投入责任长期缺失有关。1986 年，我国的卫生总费用中，国家和个人支出比例分别为38.7%和26.4%，随着政府投入责任的持续缺失，到 2001 年，这一比例一度变为15.9%和60%。此后，随着政府投入责任的逐步回归，新农合、城镇居民医保和新医改的大力推进，我国医疗保障做到了全覆盖，卫生总费用中国家和个人支出比例分别达到30.1%和33.9%。尽管这样，由于公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除，我国医疗总费用一直以超越城乡居民的收入的增长速度快速增长，致使我国城乡居民医疗保障的实际水平总体偏低。根据国务院发展研究中心的一项调查，城镇职工、城镇居民和新农合三种医保的实际报销比例只有53.8%、44.9%和38.0%，而有效分担风险的水平最少是70%[2]。
1、破除公立医院“以药养医”的逐利机制
公立医院“以药养医”的逐利机制是大幅推高医疗费用，导致人民群众“看病贵”的元凶，也是医患紧张对立的制度根源。尽管各级政府大幅增加投入，但由于公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除，由此衍生医药腐败行为更是触目惊心，造成卫生总费被药费占用一半，而药费的一大半是不是被浪费掉，就是被腐败掉。事实上，因为面临巨大利益格局调整，根本破除公立医院“以药养医”逐利机制困难重重。首先，政府部门要下决心承担起投入和监管的责任；其次，公立医院要坚决把将检查、用药和医生的收入彻底切断联系；再次，公立医院要大幅提高医生的收入水平；最后，政府部门要坚决打击医药流通领域的腐败行为。
2、推进分级诊疗体系的正常运转
“看病难”固然有我国医疗资源总体不足的原因，但更为主要的原因是，分级医疗体系失灵所引发医疗资源分布的不合理。推进分级诊疗体系的正常运转，固然可以通过拉开不同级别医院的报销比例的经济杠杆实现，也可以通过约束大医院的盲目扩张等行政命令手段来实现，但最为根本恐怕就是破除公立医院“以药养医”的逐利机制同时，严格执行区域医疗资源规划和监管，引导优质医疗资源真正“下沉”到基层医疗机构，让基层医疗机构真正肩负起“守门人”的职责。推进分级诊疗体系的正常运转，使人们能方便从家门口的基层医疗机构获取优质廉价医疗资源，有效缓解 “看病难”和“看病贵”问题，医患关系的紧张对立自然能够好转。
3、提高医疗保障水平低
统计数据表明，新医改推进的5年，政府医疗卫生支出年均增长超过20%，卫生总费用中个人医疗支出比重由40.4%下降到33.9%，但个人医疗支出年均增速达到12.8%，明显超出同期人均收入的增长速度。中国社科院新近发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》认为：政府对医疗卫生的巨大投入并未减轻个人的直接负担。事实上，尽管政府卫生支出大幅增加，但是公立医院“以药养医”的逐利机制并未根除，我国卫生总费用的一半花在药上，而药费的一大半是浪费的[4]。■
参考文献：
[1]陈竺.医患关系的实质是“利益共同体”[N].人民日报，2009-12-10.
[2]李玲，江宇.如何解决暴力伤医问题[J].求是，2014，（9），
[3]李公明.分级诊疗要害在资源分配[EB/OL].http：//view.163.com/15/
0331/13/ AM1OK8MO0 0012Q 9L .html
[4]李玲.公立医院逐利机制问题仍未破解[EB/OL]http：//www.cn-healthcare.com/article/ 20150305/content-470971.html
作者简介：
陈伟（1975-），男，陕西西安人，西安外事学院商学院讲师，研究生，主要研究卫生经济学。
关键词：公立医院；以药养医；逐利机制；医患关系；暴力伤医
连日来，全国相继发生多起暴力伤医的恶性事件。2月21号，河南睢县中医院的黄医生遭到上百名患者家属围攻长达四个多小时；3月10日，安徽亳州市人民医院刘香玉护士长遭到醉酒闹事者殴打致肢体瘫痪；3月19日，重庆垫江县人民医院肿瘤科谭医生遭到患者家属毒打致颅内出血。中国医院协会完成的《医院场所暴力伤医情况》显示，发生医护人员受伤事件的医院，已经从2008年的47.7%，大幅增加到2012年的63.7%。暴力伤医事件频发，严重威危害着医护人员和患者的根本利益，更严重影响着医疗卫生事业的健康发展。
医患之间只有相互信赖，积极合作，才有可能实现 “战胜病魔、早日康复”的共同目标，因此医患关系的实质是“利益共同体”[1]。然而我国现有的医疗体制下，医患信任关系相当脆弱，呈现紧张对立的态势。英国学者一项针对中国卫生绩效的研究显示，57%的受访者认为，“即使有医疗保险可报销且有效的药物，医生也会开出不能报销的药物”；61%的受访者认为，“即使诊断明确，医生也会要求病人做更多复杂的检查”。这说明，医生并没有把患者的切身利益放在第一位，而是受自身利益驱使对患者实施过度医疗。诺贝尔奖获得者阿罗（Arrow， 1963）认为“利润是否定信任关系的信号”。
暴力伤医有着复杂的社会经济原因，但最为根本的制度原因就是医疗卫生体制改革滞后，导致群众意见最大的“看病难”、“看病贵”问题并未根本缓解。
1、公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除
尽管新医改以来，政府投入责任逐步恢复，但是医疗卫生体制改革的滞后，公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除，公立医院偏离公益性的方向，不光推动医疗费用不断抬高，催生医药流通领域的腐败愈演愈烈，而且加重了患者的经济负担，致使医患关系紧张对立。根据2014年度《卫生改革与发展绿皮书》，近三年我国卫生总费用平均增长速度达到13.20%，为同期GDP增长速度的1.62倍。根据国务院发展研究中心的一项调查，我国城镇职工、城镇居民和新农合三种医保的实际报销比例只有53.8%、44.9%和38.0%，而有效分担风险的水平最少是70%[2]。医疗费用的过快增长，给患者带来沉重的经济负担，如果治疗效果达不到患者期望，医患之间的对立情绪就会被立即激化。
2、分级诊疗体系依旧失灵
根据国际公认的经验，运转合理的分级诊疗体系其患者分布应呈“正三角”形状，即70%的常见疾病在基层医疗机构诊治，20%的急重病症在二级、三级医院诊治，剩下10%的疑难病症需要到最高级别的专科医院治疗[3]。医疗消费和普通消费最为显著的不同就是趋高性——为了求生，人们往往不惜一切代价来获取优质医疗资源。
3、医疗保障水平低
我国城乡居民的医疗保障水平低跟政府投入责任长期缺失有关。1986 年，我国的卫生总费用中，国家和个人支出比例分别为38.7%和26.4%，随着政府投入责任的持续缺失，到 2001 年，这一比例一度变为15.9%和60%。此后，随着政府投入责任的逐步回归，新农合、城镇居民医保和新医改的大力推进，我国医疗保障做到了全覆盖，卫生总费用中国家和个人支出比例分别达到30.1%和33.9%。尽管这样，由于公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除，我国医疗总费用一直以超越城乡居民的收入的增长速度快速增长，致使我国城乡居民医疗保障的实际水平总体偏低。根据国务院发展研究中心的一项调查，城镇职工、城镇居民和新农合三种医保的实际报销比例只有53.8%、44.9%和38.0%，而有效分担风险的水平最少是70%[2]。
1、破除公立医院“以药养医”的逐利机制
公立医院“以药养医”的逐利机制是大幅推高医疗费用，导致人民群众“看病贵”的元凶，也是医患紧张对立的制度根源。尽管各级政府大幅增加投入，但由于公立医院“以药养医”的逐利机制并未根本破除，由此衍生医药腐败行为更是触目惊心，造成卫生总费被药费占用一半，而药费的一大半是不是被浪费掉，就是被腐败掉。事实上，因为面临巨大利益格局调整，根本破除公立医院“以药养医”逐利机制困难重重。首先，政府部门要下决心承担起投入和监管的责任；其次，公立医院要坚决把将检查、用药和医生的收入彻底切断联系；再次，公立医院要大幅提高医生的收入水平；最后，政府部门要坚决打击医药流通领域的腐败行为。
2、推进分级诊疗体系的正常运转
“看病难”固然有我国医疗资源总体不足的原因，但更为主要的原因是，分级医疗体系失灵所引发医疗资源分布的不合理。推进分级诊疗体系的正常运转，固然可以通过拉开不同级别医院的报销比例的经济杠杆实现，也可以通过约束大医院的盲目扩张等行政命令手段来实现，但最为根本恐怕就是破除公立医院“以药养医”的逐利机制同时，严格执行区域医疗资源规划和监管，引导优质医疗资源真正“下沉”到基层医疗机构，让基层医疗机构真正肩负起“守门人”的职责。推进分级诊疗体系的正常运转，使人们能方便从家门口的基层医疗机构获取优质廉价医疗资源，有效缓解 “看病难”和“看病贵”问题，医患关系的紧张对立自然能够好转。
3、提高医疗保障水平低
统计数据表明，新医改推进的5年，政府医疗卫生支出年均增长超过20%，卫生总费用中个人医疗支出比重由40.4%下降到33.9%，但个人医疗支出年均增速达到12.8%，明显超出同期人均收入的增长速度。中国社科院新近发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》认为：政府对医疗卫生的巨大投入并未减轻个人的直接负担。事实上，尽管政府卫生支出大幅增加，但是公立医院“以药养医”的逐利机制并未根除，我国卫生总费用的一半花在药上，而药费的一大半是浪费的[4]。■
参考文献：
[1]陈竺.医患关系的实质是“利益共同体”[N].人民日报，2009-12-10.
[2]李玲，江宇.如何解决暴力伤医问题[J].求是，2014，（9），
[3]李公明.分级诊疗要害在资源分配[EB/OL].http：//view.163.com/15/
0331/13/ AM1OK8MO0 0012Q 9L .html
[4]李玲.公立医院逐利机制问题仍未破解[EB/OL]http：//www.cn-healthcare.com/article/ 20150305/content-470971.html
作者简介：
陈伟（1975-），男，陕西西安人，西安外事学院商学院讲师，研究生，主要研究卫生经济学。