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【摘要】主观认知下降（Subjective Cognitive Decline，SCD）指个体主观上有记忆或认知下降的主诉，但客观的神经心理检查尚在正常范围内。SCD的相关概念、判别标准目前还待统一，理论需进一步探索完善，本文旨在对其相关概念、流行病学进行总结分析，从而为后续的相关研究提供参考。
【关键词】主观认知下降;轻度认知障碍前期;概念;流行病学
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）08-098-02
在包括中国的世界范围内，痴呆是60岁以上老年人失能的主要原因之一。老龄化趋势下，我国痴呆患者人数呈逐年上升趋势，据统计目前我国60岁及以上人群中痴呆的总体患病率约为5.0-7.7%[1]，到2050年全球痴呆人数将达1.52亿，其中约60～70%为阿尔茨海默病患者。目前，针对已发展为痴呆阶段的患者尚无有效治疗方案能够可逆性的消除脑内已有病理改变、进而恢复认知及日常生活能力，故近年的研究重点逐渐转移至痴呆临床前期。经研究发现主观认知下降与未来痴呆风险的增加相关，并有可能为阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease，AD）的前驱期。现就近年来SCD的相关概念、流行病学进行总结分析，从而为后续的相关研究提供参考。
1.主观认知下降与阿尔茨海默病临床前期主观认知下降的相关概念
1.1 主观认知下降
在既往研究中曾先后出现众多描述SCD这一主观认知状态的术语，例如，主观认知障碍（Subjective Cognitive Impairment，SCI）、主观记忆障碍（Subjective Memory Impairment，SMI）、主观记忆抱怨（Subjective Memory Complain，SMC）、主观记忆减退（Subjective Memory Decline，SMD）等。后三者主要以记忆方面的主诉为核心，认知未受损的中老年人群主诉有记忆障碍可能是遗忘型轻度认知障碍（amnestic Mild Cognitive Impairment，aMCI）的前期征兆。然而，有相当一部分研究在应用以上术语时并未进行标准的客观认知功能测评，而是将以上术语的使用仅作为受试者在当时情况下对自身认知功能的自我感知性评价。直至2014年主观认知下降倡议协作组（Subjective Cognitive Decline Initiative Working Group，SCD-I） 将SCD概念进行统一，轻度认知障碍前期主观认知下降（pre-MCI SCD）被定义为：独立于急性疾病和无法在神经心理测试中被检测到的，与之前正常状态相比持续自我感知的认知下降症状，且这种认知下降不能用其它神經、精神及系统疾病、药物作用等来解释[2]。
1.2 阿尔茨海默病临床前期主观认知下降的相关概念
阿尔茨海默病是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性变，是老年期痴呆最常见的一种类型。AD呈连续进展性病程，其认知功能障碍及病理生理过程[3]可能早在临床前数年到数十年就已出现。AD相关研究中，SCD被视为AD的前驱阶段。1982年，Reisberg等用总体衰退量表（Global Deterioration Scale，GDS）将AD分为无认知功能减退、非常轻微的认知功能减退、轻度认知功能减退、中度认知功能减退、重度认知功能减退、严重认知功能减退及极严重认知功能减退七阶段，对其中的第二阶段描述为：患者有记忆损害的主诉，且对记忆下降有不同程度的担心，但客观记忆评估正常，日常社会功能保留，这是最早的AD临床前期SCD概念。2011年，美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会（National Institute on Aging-Alzheimer Association，NIA-AA）将潜在疾病状态的生物标志物纳入AD诊断标准，正式提出了AD临床前期的概念性框架[3]，将AD分为无症状的AD临床前期（preclinical AD）、AD源性MCI期（MCI due to AD）和AD源性痴呆期（AD dementia），SCD代表无症状AD临床前期中的第3个阶段，即有淀粉样蛋白阳性、神经退行性变的证据以及极轻微的认知下降。2014年，SCD-I统一定义了SCD的概念框架并提出了如下AD临床前期的SCD plus特征，该特征的存在会增加未来发展成为AD的可能性[2]——①记忆下降主诉（非其他认知域）②起病在最近5年内 ③起病年龄≥60 岁 ④存在主观认知下降的相关担忧 ⑤自我感觉记忆力较同龄人差 ⑥知情者证实患者有记忆力下降 ⑦携带APOE ε4等位基因 ⑧有AD生物标记物的证据。同时SCD-I于近日根据目前研究进展对此特征进行了修改补充[4]，去掉了原来的⑤、⑦、⑧，并新纳入了两条额外特征，分别为长期持续的SCD（相对于零星场合或有限时间内的SCD）以及寻求医疗帮助。另外，2018年NIA-AA深入探讨了AD生物学定义[5]，将Aβ生物标记物作为AD定义的核心，SCD为AD数字临床分期中的2阶段，即Aβ阳性，伴有自我感觉认知下降（不局限于记忆）或伴轻度的精神行为改变，但客观检查及工具性、日常生活能力不受损。在2020年最新提出的中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南中，采用了这一数字分期，并建议可采用症状分期的数字加生物标志物谱的字母组合方式来描述AD所处阶段和严重程度。
2.主观认知下降的流行病学
轻度认知障碍前主观认知下降的流行病学调查一直是该领域的研究热点，研究方向主要围绕其患病率及相关影响因素展开。
2.1 轻度认知障碍前主观认知下降的患病率
SCD在中老年人群中常见，且发病率与年龄呈正相关。目前，在现有人群队列研究中，由于不同的SCD评估策略、筛选标准、阳性阈值及研究对象种族、年龄段、所处地域等差异，不同研究间SCD患病率差异较大。现有研究显示，社区中大于60岁的认知正常老年人SCD在非客观认知受损人群中的患病率约为25-55%。一项基于病理探讨临床前AD患病率的综述显示，临床前AD三个阶段的总体患病率为22%，NIA-AA3期的平均患病率约为5%，NIA-AA3期的个体较前2期发展为AD的风险最高。 SCD增加了后續发展为MCI及痴呆的风险。一项纳入了1970至2020年间22个队列的荟萃分析研究显示，SCD组向认知功能障碍进展的风险是非SCD组的2.29倍，向痴呆进展的风险是非SCD组的2.16倍[6]。社区人群中，SCD在5年间向MCI及痴呆的转化率分别约为34.2%及10.79%，SCD患者发展为AD的发生率约为9.7/1000人年。
2.2主观认知下降的相关影响因素
SCD 作为临床上最早可被发现的群体，其价值在于早期发现可能有利于痴呆的二级预防。然而，SCD是一种主观体验，除非主观困扰达到一定程度促使患者就诊于记忆门诊，否则难以直接识别。目前发现，SCD与抑郁和焦虑等心理因素、神经质等人格因素、低社会支持及负面生活事件有关。社会人口学因素如高龄、低教育程度者更容易报告SCD的发生。然而，纵向随访研究表明高教育水平组的 SCD能更好地预测未来的认知下降[7]，这与高教育者对自身认知状态的掌握更准确有关。对SCD性别相关研究存在不一致，有流行病学研究发现在女性中显示出更高的SCD患病率，而亦有基于人群的横断面研究发现男性记忆问题报告率在各年龄段均高于女性，研究者[8]认为女性的SCD报告率更高，但男性在疾病进展方面的速度更快。多种共病，如高血压、糖尿病、心肌梗死、高血脂、脑血管疾病等可能与SCD的发生有关[9]。此外，生活方式因素如缺乏体育运动、吸烟、睡眠质量差会影响SCD的发生和进展。肥胖对SCD进展的作用尚未确定，有研究认为老年人中SCD合并较高的BMI指数对SCD发展有保护作用。既往一项荟萃分析显示，肥胖与偶发痴呆在小于65岁时呈正相关，而在大于65岁时呈负相关。这可能与晚年共病、痴呆相关神经退行性变的能量消耗所导致的体重减低以及BMI无法完全反映老年人的脂肪积累有关。再者，脑力工作、适当饮酒可能对SCD的发展有保护作用，而每日大量饮酒可能是SCD的危险因素。SCD与老年人健康相关的生活质量呈负相关[10]，即使客观认知功能测试结果没有明显下降，SCD也会干扰老年人的生活。因此，仍有必要进行老年人群SCD相关危险因素的干预。早期诊断和治疗对维持老年人认知功能和提高日常生活独立性至关重要。
3.小结
综上，轻度认知障碍前主观认知下降是个体在尚未出现客观认知损伤时对自我认知功能的主观性评价，可能是老年人即将发生认知障碍的早期指标，包括转化为MCI，甚至痴呆。AD相关研究中，SCD被视为AD的前驱阶段。然而，其相关概念、判别标准还待统一，与MCI、痴呆及AD之间的联系仍需探索。
SCD易受多种因素影响，有必要做好对其相关危险因素的干预，包括早年接受教育，培养开朗的性格;中年避免肥胖、避免或控制好高血压、糖尿病、高血脂等共患病，不吸烟、不酗酒，定期体育锻炼、多动脑;晚年多与社会接触、保持良好睡眠等。今后，需进一步明确与SCD认知障碍进展相关的危险因素及其具体作用机制，从而早期识别痴呆高风险人群，为痴呆早期阶段的新药物研发提供新思路。
【参考文献】
[1]Jia，L.，et al.，Dementia in China：epidemiology，clinical management，and research advances. The Lancet Neurology，2020. 19（1）：p. 81-92.
[2]Jessen，F.，et al.，A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer's disease. Alzheimers Dement，2014. 10（6）：p. 844-52.
[3]Sperling，R.A.，et al.，Toward defining the preclinical stages of Alzheimer's disease：recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement，2011. 7（3）：p. 280-92.
[4]Jessen，F.，et al.，The characterisation of subjective cognitive decline. The Lancet Neurology，2020. 19（3）：p. 271-278.
[5]Jack，C.R.，Jr.，et al.，NIA-AA Research Framework：Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimers Dement，2018. 14（4）：p. 535-562.
[6]Wang，X.T.，et al.，Association of Subjective Cognitive Decline with Risk of Cognitive Impairment and Dementia：A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Longitudinal Studies. J Prev Alzheimers Dis，2021. 8（3）：p. 277-285.
[7]van Oijen，M.，et al.，Subjective memory complaints，education，and risk of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia，2007. 3（2）：p. 92-97.
[8]K，P.，et al.，Gender differences in the prodromal signs of dementia：memory complaint and IADL-restriction. a prospective population-based cohort. %J Journal of Alzheimer's disease：JAD %J. 2011. 27（1）：p. 39-47.
[9]Aarts，S.，et al.，Multimorbidity and its relation to subjective memory complaints in a large general population of older adults. Int Psychogeriatr，2011. 23（4）：p. 616-24.
[10]Leng，M.，et al.，Sleep Quality and Health-Related Quality of Life in Older People With Subjective Cognitive Decline，Mild Cognitive Impairment，and Alzheimer Disease. J Nerv Ment Dis，2020. 208（5）：p. 387-396.
【关键词】主观认知下降;轻度认知障碍前期;概念;流行病学
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）08-098-02
在包括中国的世界范围内，痴呆是60岁以上老年人失能的主要原因之一。老龄化趋势下，我国痴呆患者人数呈逐年上升趋势，据统计目前我国60岁及以上人群中痴呆的总体患病率约为5.0-7.7%[1]，到2050年全球痴呆人数将达1.52亿，其中约60～70%为阿尔茨海默病患者。目前，针对已发展为痴呆阶段的患者尚无有效治疗方案能够可逆性的消除脑内已有病理改变、进而恢复认知及日常生活能力，故近年的研究重点逐渐转移至痴呆临床前期。经研究发现主观认知下降与未来痴呆风险的增加相关，并有可能为阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease，AD）的前驱期。现就近年来SCD的相关概念、流行病学进行总结分析，从而为后续的相关研究提供参考。
1.主观认知下降与阿尔茨海默病临床前期主观认知下降的相关概念
1.1 主观认知下降
在既往研究中曾先后出现众多描述SCD这一主观认知状态的术语，例如，主观认知障碍（Subjective Cognitive Impairment，SCI）、主观记忆障碍（Subjective Memory Impairment，SMI）、主观记忆抱怨（Subjective Memory Complain，SMC）、主观记忆减退（Subjective Memory Decline，SMD）等。后三者主要以记忆方面的主诉为核心，认知未受损的中老年人群主诉有记忆障碍可能是遗忘型轻度认知障碍（amnestic Mild Cognitive Impairment，aMCI）的前期征兆。然而，有相当一部分研究在应用以上术语时并未进行标准的客观认知功能测评，而是将以上术语的使用仅作为受试者在当时情况下对自身认知功能的自我感知性评价。直至2014年主观认知下降倡议协作组（Subjective Cognitive Decline Initiative Working Group，SCD-I） 将SCD概念进行统一，轻度认知障碍前期主观认知下降（pre-MCI SCD）被定义为：独立于急性疾病和无法在神经心理测试中被检测到的，与之前正常状态相比持续自我感知的认知下降症状，且这种认知下降不能用其它神經、精神及系统疾病、药物作用等来解释[2]。
1.2 阿尔茨海默病临床前期主观认知下降的相关概念
阿尔茨海默病是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性变，是老年期痴呆最常见的一种类型。AD呈连续进展性病程，其认知功能障碍及病理生理过程[3]可能早在临床前数年到数十年就已出现。AD相关研究中，SCD被视为AD的前驱阶段。1982年，Reisberg等用总体衰退量表（Global Deterioration Scale，GDS）将AD分为无认知功能减退、非常轻微的认知功能减退、轻度认知功能减退、中度认知功能减退、重度认知功能减退、严重认知功能减退及极严重认知功能减退七阶段，对其中的第二阶段描述为：患者有记忆损害的主诉，且对记忆下降有不同程度的担心，但客观记忆评估正常，日常社会功能保留，这是最早的AD临床前期SCD概念。2011年，美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会（National Institute on Aging-Alzheimer Association，NIA-AA）将潜在疾病状态的生物标志物纳入AD诊断标准，正式提出了AD临床前期的概念性框架[3]，将AD分为无症状的AD临床前期（preclinical AD）、AD源性MCI期（MCI due to AD）和AD源性痴呆期（AD dementia），SCD代表无症状AD临床前期中的第3个阶段，即有淀粉样蛋白阳性、神经退行性变的证据以及极轻微的认知下降。2014年，SCD-I统一定义了SCD的概念框架并提出了如下AD临床前期的SCD plus特征，该特征的存在会增加未来发展成为AD的可能性[2]——①记忆下降主诉（非其他认知域）②起病在最近5年内 ③起病年龄≥60 岁 ④存在主观认知下降的相关担忧 ⑤自我感觉记忆力较同龄人差 ⑥知情者证实患者有记忆力下降 ⑦携带APOE ε4等位基因 ⑧有AD生物标记物的证据。同时SCD-I于近日根据目前研究进展对此特征进行了修改补充[4]，去掉了原来的⑤、⑦、⑧，并新纳入了两条额外特征，分别为长期持续的SCD（相对于零星场合或有限时间内的SCD）以及寻求医疗帮助。另外，2018年NIA-AA深入探讨了AD生物学定义[5]，将Aβ生物标记物作为AD定义的核心，SCD为AD数字临床分期中的2阶段，即Aβ阳性，伴有自我感觉认知下降（不局限于记忆）或伴轻度的精神行为改变，但客观检查及工具性、日常生活能力不受损。在2020年最新提出的中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南中，采用了这一数字分期，并建议可采用症状分期的数字加生物标志物谱的字母组合方式来描述AD所处阶段和严重程度。
2.主观认知下降的流行病学
轻度认知障碍前主观认知下降的流行病学调查一直是该领域的研究热点，研究方向主要围绕其患病率及相关影响因素展开。
2.1 轻度认知障碍前主观认知下降的患病率
SCD在中老年人群中常见，且发病率与年龄呈正相关。目前，在现有人群队列研究中，由于不同的SCD评估策略、筛选标准、阳性阈值及研究对象种族、年龄段、所处地域等差异，不同研究间SCD患病率差异较大。现有研究显示，社区中大于60岁的认知正常老年人SCD在非客观认知受损人群中的患病率约为25-55%。一项基于病理探讨临床前AD患病率的综述显示，临床前AD三个阶段的总体患病率为22%，NIA-AA3期的平均患病率约为5%，NIA-AA3期的个体较前2期发展为AD的风险最高。 SCD增加了后續发展为MCI及痴呆的风险。一项纳入了1970至2020年间22个队列的荟萃分析研究显示，SCD组向认知功能障碍进展的风险是非SCD组的2.29倍，向痴呆进展的风险是非SCD组的2.16倍[6]。社区人群中，SCD在5年间向MCI及痴呆的转化率分别约为34.2%及10.79%，SCD患者发展为AD的发生率约为9.7/1000人年。
2.2主观认知下降的相关影响因素
SCD 作为临床上最早可被发现的群体，其价值在于早期发现可能有利于痴呆的二级预防。然而，SCD是一种主观体验，除非主观困扰达到一定程度促使患者就诊于记忆门诊，否则难以直接识别。目前发现，SCD与抑郁和焦虑等心理因素、神经质等人格因素、低社会支持及负面生活事件有关。社会人口学因素如高龄、低教育程度者更容易报告SCD的发生。然而，纵向随访研究表明高教育水平组的 SCD能更好地预测未来的认知下降[7]，这与高教育者对自身认知状态的掌握更准确有关。对SCD性别相关研究存在不一致，有流行病学研究发现在女性中显示出更高的SCD患病率，而亦有基于人群的横断面研究发现男性记忆问题报告率在各年龄段均高于女性，研究者[8]认为女性的SCD报告率更高，但男性在疾病进展方面的速度更快。多种共病，如高血压、糖尿病、心肌梗死、高血脂、脑血管疾病等可能与SCD的发生有关[9]。此外，生活方式因素如缺乏体育运动、吸烟、睡眠质量差会影响SCD的发生和进展。肥胖对SCD进展的作用尚未确定，有研究认为老年人中SCD合并较高的BMI指数对SCD发展有保护作用。既往一项荟萃分析显示，肥胖与偶发痴呆在小于65岁时呈正相关，而在大于65岁时呈负相关。这可能与晚年共病、痴呆相关神经退行性变的能量消耗所导致的体重减低以及BMI无法完全反映老年人的脂肪积累有关。再者，脑力工作、适当饮酒可能对SCD的发展有保护作用，而每日大量饮酒可能是SCD的危险因素。SCD与老年人健康相关的生活质量呈负相关[10]，即使客观认知功能测试结果没有明显下降，SCD也会干扰老年人的生活。因此，仍有必要进行老年人群SCD相关危险因素的干预。早期诊断和治疗对维持老年人认知功能和提高日常生活独立性至关重要。
3.小结
综上，轻度认知障碍前主观认知下降是个体在尚未出现客观认知损伤时对自我认知功能的主观性评价，可能是老年人即将发生认知障碍的早期指标，包括转化为MCI，甚至痴呆。AD相关研究中，SCD被视为AD的前驱阶段。然而，其相关概念、判别标准还待统一，与MCI、痴呆及AD之间的联系仍需探索。
SCD易受多种因素影响，有必要做好对其相关危险因素的干预，包括早年接受教育，培养开朗的性格;中年避免肥胖、避免或控制好高血压、糖尿病、高血脂等共患病，不吸烟、不酗酒，定期体育锻炼、多动脑;晚年多与社会接触、保持良好睡眠等。今后，需进一步明确与SCD认知障碍进展相关的危险因素及其具体作用机制，从而早期识别痴呆高风险人群，为痴呆早期阶段的新药物研发提供新思路。
【参考文献】
[1]Jia，L.，et al.，Dementia in China：epidemiology，clinical management，and research advances. The Lancet Neurology，2020. 19（1）：p. 81-92.
[2]Jessen，F.，et al.，A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer's disease. Alzheimers Dement，2014. 10（6）：p. 844-52.
[3]Sperling，R.A.，et al.，Toward defining the preclinical stages of Alzheimer's disease：recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement，2011. 7（3）：p. 280-92.
[4]Jessen，F.，et al.，The characterisation of subjective cognitive decline. The Lancet Neurology，2020. 19（3）：p. 271-278.
[5]Jack，C.R.，Jr.，et al.，NIA-AA Research Framework：Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimers Dement，2018. 14（4）：p. 535-562.
[6]Wang，X.T.，et al.，Association of Subjective Cognitive Decline with Risk of Cognitive Impairment and Dementia：A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Longitudinal Studies. J Prev Alzheimers Dis，2021. 8（3）：p. 277-285.
[7]van Oijen，M.，et al.，Subjective memory complaints，education，and risk of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia，2007. 3（2）：p. 92-97.
[8]K，P.，et al.，Gender differences in the prodromal signs of dementia：memory complaint and IADL-restriction. a prospective population-based cohort. %J Journal of Alzheimer's disease：JAD %J. 2011. 27（1）：p. 39-47.
[9]Aarts，S.，et al.，Multimorbidity and its relation to subjective memory complaints in a large general population of older adults. Int Psychogeriatr，2011. 23（4）：p. 616-24.
[10]Leng，M.，et al.，Sleep Quality and Health-Related Quality of Life in Older People With Subjective Cognitive Decline，Mild Cognitive Impairment，and Alzheimer Disease. J Nerv Ment Dis，2020. 208（5）：p. 387-396.