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【摘要】瘢痕的形成是一个与诸多细胞因子、遗传等机制共同参与而形成，目前在瘢痕的治疗上，以物理治疗、手术治疗、药物治疗较为常见，临床多采用综合性治疗的方法，以达到更好的临床疗效。基因治疗尚处于动物研究阶段，这也是瘢痕治疗的新的热点。
【关键词】瘢痕；瘢痕形成；治疗研究
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0144-02
创面愈合的过程是一系列生理变化及细胞、细胞因子、细胞外基质等共同参与、调节的控制过程，在此过程中，多种病理、生理因素均可能影响及改变这一正常的生理愈合过程，由此形成瘢痕。目前，瘢痕尚无统一分类方式，一般可分为浅表性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌等。
1瘢痕的形成机制分析
1.1细胞因子对瘢痕形成的作用机制
1.1.1纤维细胞（Fb）在瘢痕形成时的作用
由于瘢痕组织学变化的特征为纤维细胞（Fb）的异常表达及胶原的过度分泌及局部沉积。大量研究指出，瘢痕组织内Fb的过度繁殖，并伴有大量胶原在组织内沉积，由于胶原形态大，排列方向呈极性，胶原蛋白生物合成中，关键酶的活性明显增强，但其基质降解减少，所以瘢痕的形成可能与胶原的合成、降低失衡有关。由于Fb在瘢痕组织内向肌成纤维细胞的转化明显增加，这很有可能是瘢痕挛缩的生物学动力。在创面修复的过程中，细胞因子是细胞与ECM间重要的信号传导物质，TGF-β、胰岛素样生长因子等的异常表达，都可能使创面愈合过程造成紊乱从而形成瘢痕。
1.1.2表皮生长因子（EGF）与碱性细胞生长因子（BFGF）在瘢痕形成中的作用
实验分析发现，EGF是一种可促进细胞分裂的因子，是第一信使物质，当EGF与细胞表面受体结合后，可激活受体分子内蛋白激酶，启动特异基因表达，促进一系列生化反应，促进细胞有丝分裂、增殖，从而实现促进伤口愈合的作用。
EGF是胶原形成、肉芽组织生长的必需物质，由于EGF是由血小板、角质形成细胞及巨噬细胞释放；EGF可促进细胞的有丝分裂及增殖作用，同时还可刺激纤维合成，因此EGF被认为可能在损伤愈合的过程中发挥作用。
BFGF可促进毛细血管内皮细胞、血管平滑细胞、软骨细胞等的新陈代谢、生长及运动，可产生大量胶原与纤维母细胞，构成细胞外基质，促进伤口愈合，它也是最为活跃的促血管形成因子。BFGF可以刺激纤维母细胞、角质细胞、表皮细胞的增殖，还可促进其分化。实验室采用将BFGF加入毛细血管内皮细胞中发现，与EGF作用机制相同，BFGF也可促进细胞增殖、分裂、生长，诱导管样管腔形成，趋化血管内皮细胞。可促进细胞增殖、分裂及生长，使毛细血管样管腔形成，对血管内皮细胞有强烈的趋化作用。BFGF不仅可作用于浅表伤口，还可作用于深部难处理的死腔，甚至可减少瘢痕疙瘩成纤维细胞胶原蛋白的过量沉积，防止瘢痕产生。
1.1.3白介素2（IL2）因子与干扰素（INF）在瘢痕形成时的作用
白介素2因子可与细胞表面受体结合，对角质细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等可产生赵化作用，刺激合成胶原。但是过度作用则可能导致病理性瘢痕的形成。目前，白介素2因子信息传递与作用的确切方式还有待于进一步研究。
INF是T淋巴细胞分泌出的一种抗肿瘤、病毒的细胞因子，INF具有不影响正常细胞功能，但可达到抑制分裂期的细胞的作用。研究发现，IFN可明显抵制纤维细胞的分裂、繁殖，同时还具有抑制胶原合成的能力。
有研究[1]指出，INF具有抗瘢痕挛缩的作用，可缩小瘢痕体积。
1.1.4其他细胞因子在瘢痕形成中的作用
血小板衍化生长因子（PDGF）是一种重要的可促进细胞分裂的细胞因子，其作用于伤口愈合的各个阶段，并在损伤愈合的过程中以不同方式产生。皮肤受到创伤后，PDGF可参与创伤修复过程，刺激纤维胶原合同，活化胶原本科，从而达到调节胞外基质更新的作用，但研究指出，作用过度，也可能使瘢痕过度形成。
肿瘤坏死因子（TNF）具有明显促进人体皮肤成纤维细胞的增殖，据研究指出，这种促进作用可能是通过增加成纤维细胞膜 上EGF受体实现的。在伤口愈合的过程中，TNF可对对细胞活动进行调节，如果皮肤内缺乏TNF，将会导致胶原过度沉积。研究指出，增生性瘢痕成纤维细胞中，TNF阳性细胞率明显低于正常皮肤细胞。
1.2遗传因素
研究[2]指出，病理性瘢痕的发生具有遗传倾向，家族资料显示，同父母姐妹可能在在身体上相同部位出现形状近似的瘢痕疙瘩，且从儿童到成人均有发病的可能。目前，虽尚未明确解释瘢痕特定的遗传模式，但临床普遍认为其与原发性高血压、冠心病等均属于多基因遗传病，常染色体显性遗传病伴不完全外显。基因芯片技术的发展为病理性瘢痕的遗传学研究开辟了新的道路，基到这点认识，不仅为瘢痕的早期诊断，也为特异性治疗，包括基因治疗提供了靶点。
2瘢痕的治疗进展
2.1物理治疗
压力治疗。压力治疗是指采用弹性织物对伤口愈合部位进行持续加压，达到预防及治疗瘢痕增生。一般加压治疗宜尽早且持续进行，并根据瘢痕形成时期施加不同的压力，直到瘢痕成熟[3]。
激光是治疗增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的新方法，激光治疗通过不同波长的激光束促进直径小于0.005mm的血管闭塞，引起周围组织微小坏死，当前激光治疗有CO2激光、氩激光、Nd:YAG激光、高频冲染料激光等。
放射疗治法是异常瘢痕组织及手术后瘢痕恢复的辅助治疗方法，放射治疗采用的放射性物质有x-ray、镭、90锶等，不同的放射物质治疗结果因时间间隔及剂量差异而各不相同，因此很难评价其价值，但由于放射治疗具有一定副作用，尤其是潜在的致癌作用，使许多学者并不赞同使用放射疗法治疗。
冷冻疗法是采用液氮接触法及喷射法进行治疗，接触疗法适用于范围小的病变，喷射疗法租用于范围较大的病变部位，且疗效较好，但局部反应较严重。
临床采用硅胶薄膜敷贴治疗是治疗皮肤瘢痕的常用方式，也是各类手术切口愈合后的辅助治疗手段，硅胶薄膜敷贴的治疗原因尚不清楚但可能与局部加压、温度及温度促使毛细血管活性减退等作用有有关，研究指骨出，硅酮材料儨的敷料可治疗皮肤瘢痕，减少增生性瘢痕体积，但是，硅酮材料必须每天使用12h以上，连续使用2~3个月才可能预防皮肤瘢痕复发。
2.2手术治疗
手术是治疗病理性瘢痕的传统方法，主要采用局部切除瘢痕组织，但易复发，且由于手术方式、缝合手法等因素，还会影响瘢痕的发展，目前已较少在临床使用。近几年，采用组织皮瓣移植术等修复技术在外科整形领域上受到广泛应用，并在术后外观及功能上都得到明显改善[4]。目前临床采用手术治疗的同时，会配合应用药物注射、放射治疗、硅凝胶贴片等综合治疗达到治愈的作用。
2.3药物治疗
采用药物治疗病理性瘢痕是较为受患者欢迎的治疗手法。主要的药物有皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、钙离子通道阻滞剂、中药、免疫调节剂等[5]。近几年，随着药物研究的深入发展，不断有新药物应用于病理性瘢痕的治疗，但其疗效仍有待于进一步研究。
2.4基因治疗
转基因治疗目前是治疗病理性瘢痕的热点[6]，它是通过对与病理性瘢痕关系最为密切的细胞因子——TGF-β通过逆转录病毒导入瘢痕成纤维细胞内，从而达到抑制瘢痕形成的作用。除TGF-β，用于瘢痕治疗的因子还有PDGF、IL2、TNF、BFGF等。但由于瘢痕的形成与发展与多种细胞因子有关[7]~[8]。采用基因治疗瘢痕仍存在一定争议，目前也仅限于动物实验，并没有真正应用到临床治疗上。
相信未来随着对瘢痕形成机制研究的不断深入，对其治疗也会开辟更广阔的空间。
参考文献：
[1]赵万科，赵玺龙，张雨龙等. 细胞因子对瘢痕形成与增生的作用机制[J].西南国防医药.2009，19（3）：358－359.
[2]陆树良. 瘢痕形成机制及治疗对策[J].中华烧伤杂志.2013，4（29）：129-130.
[3]刘银平，黄东. 压力治疗增生性瘢痕的分子机制研究进展[J].广东医学.2011，32（22）：3001.
[4]Saika S,Yamanaka 0,Nishikawa-Ishida I,et al. Effect of Smad7 gene over expression on transforming growth factor beta-induced retinal pigmentfibrosis in a proliferative vitreoretinopathy mouse model [J]. Arch Ophthalmol.2007, 125(5): 647-654.
[5]Niessen F B, Spauwen P H,Schalkwijk J,et al. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review[J]. Plast Reconstr Surg. 1999, 104(5): 1435-1458.
[6]雷涛,高建华,张进华,等.瘢痕疙瘩组织中胶原的形态学分析[J].中华医学美学美容杂志.2002(3):30-32.
[7]刘玉磊，陈璐，周明书. 病理性瘢痕治疗研究进展[J].中外健康文摘.2010，10（7）：55－57.
[8]钟征明. 瘢痕疙瘩治疗状态综述[J].中国医药指南.2010，9（8）：35-36.
【关键词】瘢痕；瘢痕形成；治疗研究
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0144-02
创面愈合的过程是一系列生理变化及细胞、细胞因子、细胞外基质等共同参与、调节的控制过程，在此过程中，多种病理、生理因素均可能影响及改变这一正常的生理愈合过程，由此形成瘢痕。目前，瘢痕尚无统一分类方式，一般可分为浅表性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌等。
1瘢痕的形成机制分析
1.1细胞因子对瘢痕形成的作用机制
1.1.1纤维细胞（Fb）在瘢痕形成时的作用
由于瘢痕组织学变化的特征为纤维细胞（Fb）的异常表达及胶原的过度分泌及局部沉积。大量研究指出，瘢痕组织内Fb的过度繁殖，并伴有大量胶原在组织内沉积，由于胶原形态大，排列方向呈极性，胶原蛋白生物合成中，关键酶的活性明显增强，但其基质降解减少，所以瘢痕的形成可能与胶原的合成、降低失衡有关。由于Fb在瘢痕组织内向肌成纤维细胞的转化明显增加，这很有可能是瘢痕挛缩的生物学动力。在创面修复的过程中，细胞因子是细胞与ECM间重要的信号传导物质，TGF-β、胰岛素样生长因子等的异常表达，都可能使创面愈合过程造成紊乱从而形成瘢痕。
1.1.2表皮生长因子（EGF）与碱性细胞生长因子（BFGF）在瘢痕形成中的作用
实验分析发现，EGF是一种可促进细胞分裂的因子，是第一信使物质，当EGF与细胞表面受体结合后，可激活受体分子内蛋白激酶，启动特异基因表达，促进一系列生化反应，促进细胞有丝分裂、增殖，从而实现促进伤口愈合的作用。
EGF是胶原形成、肉芽组织生长的必需物质，由于EGF是由血小板、角质形成细胞及巨噬细胞释放；EGF可促进细胞的有丝分裂及增殖作用，同时还可刺激纤维合成，因此EGF被认为可能在损伤愈合的过程中发挥作用。
BFGF可促进毛细血管内皮细胞、血管平滑细胞、软骨细胞等的新陈代谢、生长及运动，可产生大量胶原与纤维母细胞，构成细胞外基质，促进伤口愈合，它也是最为活跃的促血管形成因子。BFGF可以刺激纤维母细胞、角质细胞、表皮细胞的增殖，还可促进其分化。实验室采用将BFGF加入毛细血管内皮细胞中发现，与EGF作用机制相同，BFGF也可促进细胞增殖、分裂、生长，诱导管样管腔形成，趋化血管内皮细胞。可促进细胞增殖、分裂及生长，使毛细血管样管腔形成，对血管内皮细胞有强烈的趋化作用。BFGF不仅可作用于浅表伤口，还可作用于深部难处理的死腔，甚至可减少瘢痕疙瘩成纤维细胞胶原蛋白的过量沉积，防止瘢痕产生。
1.1.3白介素2（IL2）因子与干扰素（INF）在瘢痕形成时的作用
白介素2因子可与细胞表面受体结合，对角质细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等可产生赵化作用，刺激合成胶原。但是过度作用则可能导致病理性瘢痕的形成。目前，白介素2因子信息传递与作用的确切方式还有待于进一步研究。
INF是T淋巴细胞分泌出的一种抗肿瘤、病毒的细胞因子，INF具有不影响正常细胞功能，但可达到抑制分裂期的细胞的作用。研究发现，IFN可明显抵制纤维细胞的分裂、繁殖，同时还具有抑制胶原合成的能力。
有研究[1]指出，INF具有抗瘢痕挛缩的作用，可缩小瘢痕体积。
1.1.4其他细胞因子在瘢痕形成中的作用
血小板衍化生长因子（PDGF）是一种重要的可促进细胞分裂的细胞因子，其作用于伤口愈合的各个阶段，并在损伤愈合的过程中以不同方式产生。皮肤受到创伤后，PDGF可参与创伤修复过程，刺激纤维胶原合同，活化胶原本科，从而达到调节胞外基质更新的作用，但研究指出，作用过度，也可能使瘢痕过度形成。
肿瘤坏死因子（TNF）具有明显促进人体皮肤成纤维细胞的增殖，据研究指出，这种促进作用可能是通过增加成纤维细胞膜 上EGF受体实现的。在伤口愈合的过程中，TNF可对对细胞活动进行调节，如果皮肤内缺乏TNF，将会导致胶原过度沉积。研究指出，增生性瘢痕成纤维细胞中，TNF阳性细胞率明显低于正常皮肤细胞。
1.2遗传因素
研究[2]指出，病理性瘢痕的发生具有遗传倾向，家族资料显示，同父母姐妹可能在在身体上相同部位出现形状近似的瘢痕疙瘩，且从儿童到成人均有发病的可能。目前，虽尚未明确解释瘢痕特定的遗传模式，但临床普遍认为其与原发性高血压、冠心病等均属于多基因遗传病，常染色体显性遗传病伴不完全外显。基因芯片技术的发展为病理性瘢痕的遗传学研究开辟了新的道路，基到这点认识，不仅为瘢痕的早期诊断，也为特异性治疗，包括基因治疗提供了靶点。
2瘢痕的治疗进展
2.1物理治疗
压力治疗。压力治疗是指采用弹性织物对伤口愈合部位进行持续加压，达到预防及治疗瘢痕增生。一般加压治疗宜尽早且持续进行，并根据瘢痕形成时期施加不同的压力，直到瘢痕成熟[3]。
激光是治疗增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的新方法，激光治疗通过不同波长的激光束促进直径小于0.005mm的血管闭塞，引起周围组织微小坏死，当前激光治疗有CO2激光、氩激光、Nd:YAG激光、高频冲染料激光等。
放射疗治法是异常瘢痕组织及手术后瘢痕恢复的辅助治疗方法，放射治疗采用的放射性物质有x-ray、镭、90锶等，不同的放射物质治疗结果因时间间隔及剂量差异而各不相同，因此很难评价其价值，但由于放射治疗具有一定副作用，尤其是潜在的致癌作用，使许多学者并不赞同使用放射疗法治疗。
冷冻疗法是采用液氮接触法及喷射法进行治疗，接触疗法适用于范围小的病变，喷射疗法租用于范围较大的病变部位，且疗效较好，但局部反应较严重。
临床采用硅胶薄膜敷贴治疗是治疗皮肤瘢痕的常用方式，也是各类手术切口愈合后的辅助治疗手段，硅胶薄膜敷贴的治疗原因尚不清楚但可能与局部加压、温度及温度促使毛细血管活性减退等作用有有关，研究指骨出，硅酮材料儨的敷料可治疗皮肤瘢痕，减少增生性瘢痕体积，但是，硅酮材料必须每天使用12h以上，连续使用2~3个月才可能预防皮肤瘢痕复发。
2.2手术治疗
手术是治疗病理性瘢痕的传统方法，主要采用局部切除瘢痕组织，但易复发，且由于手术方式、缝合手法等因素，还会影响瘢痕的发展，目前已较少在临床使用。近几年，采用组织皮瓣移植术等修复技术在外科整形领域上受到广泛应用，并在术后外观及功能上都得到明显改善[4]。目前临床采用手术治疗的同时，会配合应用药物注射、放射治疗、硅凝胶贴片等综合治疗达到治愈的作用。
2.3药物治疗
采用药物治疗病理性瘢痕是较为受患者欢迎的治疗手法。主要的药物有皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、钙离子通道阻滞剂、中药、免疫调节剂等[5]。近几年，随着药物研究的深入发展，不断有新药物应用于病理性瘢痕的治疗，但其疗效仍有待于进一步研究。
2.4基因治疗
转基因治疗目前是治疗病理性瘢痕的热点[6]，它是通过对与病理性瘢痕关系最为密切的细胞因子——TGF-β通过逆转录病毒导入瘢痕成纤维细胞内，从而达到抑制瘢痕形成的作用。除TGF-β，用于瘢痕治疗的因子还有PDGF、IL2、TNF、BFGF等。但由于瘢痕的形成与发展与多种细胞因子有关[7]~[8]。采用基因治疗瘢痕仍存在一定争议，目前也仅限于动物实验，并没有真正应用到临床治疗上。
相信未来随着对瘢痕形成机制研究的不断深入，对其治疗也会开辟更广阔的空间。
参考文献：
[1]赵万科，赵玺龙，张雨龙等. 细胞因子对瘢痕形成与增生的作用机制[J].西南国防医药.2009，19（3）：358－359.
[2]陆树良. 瘢痕形成机制及治疗对策[J].中华烧伤杂志.2013，4（29）：129-130.
[3]刘银平，黄东. 压力治疗增生性瘢痕的分子机制研究进展[J].广东医学.2011，32（22）：3001.
[4]Saika S,Yamanaka 0,Nishikawa-Ishida I,et al. Effect of Smad7 gene over expression on transforming growth factor beta-induced retinal pigmentfibrosis in a proliferative vitreoretinopathy mouse model [J]. Arch Ophthalmol.2007, 125(5): 647-654.
[5]Niessen F B, Spauwen P H,Schalkwijk J,et al. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review[J]. Plast Reconstr Surg. 1999, 104(5): 1435-1458.
[6]雷涛,高建华,张进华,等.瘢痕疙瘩组织中胶原的形态学分析[J].中华医学美学美容杂志.2002(3):30-32.
[7]刘玉磊，陈璐，周明书. 病理性瘢痕治疗研究进展[J].中外健康文摘.2010，10（7）：55－57.
[8]钟征明. 瘢痕疙瘩治疗状态综述[J].中国医药指南.2010，9（8）：35-36.