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【摘 要】 腰椎间盘突出症是以腰部疼痛（或波及下肢）为主要特点的一种常见的退行性疾病，属中医“痹证”“腰腿痛”等范畴，且目前国内外仍无特效治疗方法。中医临床多采用口服中药与针灸、推拿等外治法相结合，大多取得了良好的效果。现搜集近年五年文献，对中医内外合治法治疗腰椎间盘突出症进行综述，以期中医内外合治在临床发挥更大的效益。
【关键词】 腰椎间盘突出症;辨证论治;中医;内外合治;进展
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）15-0074-04
Abstract：Lumbar disc herniation （LDH） is a common degenerative disease with the main characteristics of lumbar pain （or affecting the lower limbs）， which falls into the categories of "impediment syndrome" and "lumbocrural pain" in traditional Chinese medicine （TCM）. At present， there is still no specific treatment method in China and abroad.In traditional Chinese medicine （TCM） clinical practice， oral Chinese medicine is often combined with external therapies such as acupuncture and massage， which have achieved good results. Based on the literature collected in recent years， the treatment of LDH with the combination of internal and external treatment of TCM was reviewed in order to achieve greater benefits in clinical practice.
Keywords：Lumbar Disc Herniation; Treatment Based on Syndrome Differentiation; Chinese Medicine; Lnternal and External Governance; Progress
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是腰椎间盘各部分（髓核及软骨板等）退行性改变后，以腰痛、坐骨神经痛、马尾综合征等为主要临床表现的疾病，是导致患者丧失劳动力的危险因素，且难以根治，易受各种因素影响而复发[1]。经研究发现近年來，我国腰椎间盘突出症患者逐年增长，其中30～50岁腰椎间盘突出症患者为最多，男性发病率较女性高，老年人发病率较低[2]。近年，西医治疗LDH多采用非甾体抗炎药，但其不良反应较大，患者易反复发作，不能达到预期效果，且西医手术治疗并发症多，感染率高，预后较差，尤其对于兼有肥胖的患者[3]。LDH多属于中医“痹证”“腰腿痛”范畴，而中医内外合治LDH则立足于根本，明晰病因，辨证分型，方法灵活、手段安全，后遗症较小，从而发挥着显著、独特作用，充分展现了中医学的优势。
1 病因病机
《杂病源流犀烛》认为腰为肾之外府，肾之精气所在，因此肾虚是产生腰部疼痛的根本原因。杨国富等[4]认为LDH是由于人体正气不足、劳累过度所致，或又因外邪侵袭日久不愈，从而令肾气衰弱，不能温养腰部筋脉骨骼，导致椎间盘损耗过多且缺乏濡养，最终产生退行性改变。江建春等[5]认为肝脾肾亏虚是导致LDH的主要原因，风寒湿邪、跌扑损伤等因素亦可加重病情，且中医认为精血同源，肝肾关联紧密，若肝血不足不能濡养，必导致肾精亏虚、腰部无力疼痛，脾主运化，为五脏提供精微物质，因此若脾脏亏虚，不能为肝肾提供营养物质，则肝肾精气匮乏，骨骼筋脉失于濡养。曹盼举等[6]研究历代关于“腰痛”“腰痹”文献，同时与现代临床LDH症状相结合，认为LDH主要以肝肾亏虚为本， 但与外伤、劳损、瘀血以及外邪等因素关系密切。梁凯等[7]认为LDH的病因病机可从劳损、外邪，督脉虚衰，肝肾亏虚三方面分析，但其主要病因为肝肾亏虚，而督脉者贯脊属肾，与肝肾紧密相连，因此督脉虚衰也将导致肝肾不足。综上所述，LDH在临床上具有本虚标实的特点，以肝肾亏虚（肾虚为主）为主要病因病机，且受外邪、劳损、瘀血及脾虚等多种因素的影响。
2 辨证分型
孙亚慧[8]通过研究180例LDH患者发现，LDH患者具有年龄分布的差异，青年人（18～40岁）约占17.2%，多发气滞血瘀型;中年人（41～65岁）约占54.4%，气滞血瘀型及肝肾亏虚型发病率较高;老年人（>65岁）约占28.3%，多发肝肾亏虚型，而寒湿型，湿热型中年患者较多。陈媛儿[9]纳入文献510篇，取得365条有效记录，最终获得频率最高的6种证型，按其出现频率的从高到低分别为：血瘀证、肝肾亏虚证、寒湿证、湿热证、气血两虚证、风寒湿痹证、风湿证。何川等[10]将LDH患者120例分为血瘀证组、湿热证组、肝肾亏虚证组、寒湿证组，各30例，并以30例健康者为正常对照组，通过检测发现血瘀证组、湿热证组、肝肾亏虚证组以及寒湿证组的TNF-α、IL-6等炎症细胞因子表达水平均不相同，但均较对照组高，可见各个LDH中医分型本质的不同。白松绵[11]选取LDH患者65例，其中含有肾气内虚证31例，所占比例最大，约为47.7%，而气血损伤证仅占LDH患者中的约23%，由此可见，肾气内虚证是LDH最常见证型。胡君等[12]通过Pfirrmann标准将120例患者的椎间盘退变分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，其中血瘀气滞证、风寒湿滞证患者腰椎间盘退变程度大多在Ⅱ级，分别占比为84.5%，59.3%，湿热痰滞证腰椎退变程度大多在Ⅱ级（42.4%），Ⅲ级（28.0%），肝肾亏虚证腰椎退变程度多在Ⅴ级（56.1%），由此可见中医辨证分型由实到虚的演变，相当于西医由急性到慢性的病变过程。LDH在中医辨证分型上，种类繁多，但多与气滞血瘀、肝肾亏虚、寒湿痹阻、湿热痹阻等因素相关，且其发病类型及病情轻重在一定程度上受年龄影响，同时其分型展现了LDH由实到虚，从急性到慢性的转变。 3 内外合治
3.1 寒湿痹阻型 马志红等[13]采取腰椎三搬法、飞燕翔空功能锻炼及骨盆牵引治疗配合口服自拟方（由白芍、红花、川芎、元胡、独活、制附子、干姜等组成）对32例寒湿阻络型LDH患者进行治疗，通过VAS评分及JOA量表积分进行评价认为临床治愈率较高。杨艳芳[14]将84例寒湿型LDH患者分为观察组（针药治疗）、对照组（单一中药治疗）各42例，通过评定血清中丙二醛（MDA）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等标准进行疗效评估，发现观察组炎症因子水平下降幅度远大于对照组，且针药结合组总有效率为97.62%高于单一中药组（78.57%），可见针药结合治疗效果更佳。庄金刚等[15]将90例寒湿型LDH患者分为对照组（单纯温针灸治疗）、研究组（益肾蠲痹汤加温针灸治疗）各45例，治疗后评分发现，观察组的患者生活质量提升幅度远高于对照组，且其腰椎功能评分也高于对照组。梁蔚莉等[16]将80例寒湿型LDH患者分为观察组（麻黄附子细辛汤加味配合刃针松解术）、对照组（常规治疗）各40例，治疗评定发现，采用中医内外合治法总有效率为95.00%，远高于西医常规治疗（77.50%）。其中麻黄配附子可解表祛湿，温阳散寒，最适于素体阳气虚弱，外感风寒邪气，而刃针松解术可延缓LDH中所出现的退行性改变，恢复韧带等软组织损伤所导致的粘连，有助于维持患者腰部动态平衡，减少生活中LDH所带来的不便。中医外治法如刃针松解术、温针灸等操作简单，且安全性较高，可迅速缓解患者症状，且对于肠胃病患者来说，外治法可减轻患者肠胃负担，及药物所产生的毒副用，可见其优越性，配合内治法合用可发挥其各自的优势，弥补不足之处。
3.2 湿热痹阻型 欧阳东亮[17]筛选湿热型LDH患者82例，分为治疗组（宣痹汤加味联合电针）和对照组（西药常规治疗），每组各41例，通过VAS、ODI评分对两组治疗结果进行评价，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05），可见宣痹汤加味联合电针治疗效果优于单纯西药治疗，能够显著增强治疗湿热型LDH的临床疗效。李慧明等[18]将48例湿热型LDH患者分为观察组（当归拈痛汤加减联合输刺夹脊穴）、对照组（当归拈痛汤加减），通过VAS、JOA评分等对两组进行评价，当归拈痛汤加减联合输刺夹脊穴治疗效果优于单纯使用中药，输刺双侧腰夹脊穴可迅速缓解腰部肌肉的痉挛，减轻局部神经根水肿，缓解患者疼痛的症状，同时刺激相应的被压迫神经根，修复其信号传导通路，传递正确指令，可增强治疗效果。汤卓达[19]将97例湿热型LDH患者分为对照组（常规西药治疗）、治疗组（土骨方联合彭氏手法治疗），治疗4周后结果显示两组情况均有改善，但土骨方联合彭氏手法治疗湿热型LDH效果更佳。王小佶[20]将100例湿热型LDH患者分为研究组（推拿配合中药治疗）、对照组（仅推拿），经治疗后发现研究组总有效率为98.00%显著高于对照组的总有效率80.00%（P<0.05）。种文强等[21]将120患者分为观察组（仅采用针刺）、对照组（针刺结合加味芍药甘草汤，湿热型LDH可配三阴交针刺），各60例，通过McGill疼痛问卷表 （SF-MPQ） 积分等评价表明针刺结合加味芍药甘草汤总有效率为90.00%，明显高于单纯针刺治疗的总有效率71.67%。采用中醫针灸、推拿等外治法联合中药治疗，效果优于西医治疗、单纯外治或中药，且内外合治副作用少、安全性较高，因此中医内外配合治疗湿热痹阻型LDH具有良好的临床效果。
3.3 气滞血瘀型 朱金土等[22]选取74例气滞血瘀型LDH患者，分为观察组（给予加味桃红四物汤联合针灸推拿治疗）、对照组（针灸推拿治疗），通过VAS评分等对治疗效果进行评价，结果显示观察组总有效率为97.30%明显高于对照组78.30%（P<0.05）。张愿[23]以气滞血瘀型LDH患者60例为研究对象，分为试验组（腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗）、对照组（单纯给予中医正骨法治疗）各30例，以VAS评分及血浆β-内啡肽水平等为评价标准，结果显示腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗后血浆β-EP水平显著高于单纯使用正骨手法（P<0.05）。刘行高等[24]筛选气滞血瘀型LDH患者94例，分为对照组（推拿牵引）与观察组（行气化瘀健腰汤联合推拿牵引），各47例，经治疗8周后进行效果评定，发现观察组总有效率为93.62%，显著高于对照组总有效率78.72%（P<0.05）。自拟行气化瘀健腰汤（由黄芪、桑寄生、续断、延胡索、威灵仙等组成）旨在温养肝肾、散瘀除痹，推拿牵引有助于腰椎恢复正常形态，可放松腰部肌肉，促进腰部血液循环，减轻对于神经根的压迫，降低血清IL-1β及TNF-α水平，且安全性较高，可见采取二者结合治疗气滞血瘀型LDH患者具有较大的优势。陈恋戈等[25]筛选气滞血瘀型LDH患者102例， 分为对照组 （常规治疗） 、观察组 （桃红四物汤辨证加减配合中医骨伤手法），各51例，通过连续治疗4周评价发现，观察组总有效率为98.04%，明显高于对照组。中医对于气滞血瘀型LDH配合中医外治法，可快速缓解患者疼痛，减轻对神经根的压迫，又因此证型用药多为活血化瘀，用量较难把握，极易损伤正气，联合外治法可减轻药物用量，降低损伤人体正气的风险。
3.4 肝肾亏虚型 李辉明等[26]纳入92例肝肾亏虚型LDH患者分为对照组（何氏手法治疗）与观察组（对照组基础上添加独活寄生汤），独活寄生汤旨在祛风止痹，补益肝肾，而何氏手法不仅可以减轻炎症反应，缓解局部压迫，也可促进腰部血液循环，减缓患者腰部疲劳，二者联合治疗见效更快。经过3周治疗后，评定显示，观察组总有效率为95.7%明显高于对照组（P<0.05），可见独活寄生汤联合何氏手法具有良好的治疗作用，腰为肾之府，补益肝肾从根本治疗腰痛，防止病情恶化，联合推拿手法可快速缓解患者疼痛，在治疗肝肾亏虚型LDH上优势明显。李平等[27]以98例肝肾亏虚型LDH患者为对象，分为对照组（针刀治疗）、治疗组（加用补肾活血汤），各49例，通过临床疗效评价显示治疗组总有效率（89. 8%）明显高于对照组（75. 5%）。李骏[28]筛选肝肾亏虚型患者60例（均以左归丸加减配合针刺治疗），经治疗4周后评定发现，完全治愈7例，有效50例，无效3例，其治疗总有效率高达95%，且其可操作性较高，无明显副作用。秦红照等[29]选取96例患者分为对照组（常规牵引治疗）、观察组（对照组基础上加用补肾壮筋汤联合针刺治疗），经1月治疗后，显示观察组总有效率高于对照组，且其炎症分子水平明显低于对照组，可见补肾壮筋汤联合针刺治疗对于肝肾亏虚型LDH疗效较佳。陈冠五等[30]将60例肝肾亏虚型LDH患者分为治疗组（固肾疏经汤加中药熏洗）、对照组（常规治疗加中药熏洗）各30例，治疗4周后显示治疗组优良率为86.67%高于对照组。经分析，中医内外合治对于肝肾亏虚型LDH患者疗效最佳，优于单纯中药、针刺、推拿及西医治疗等，中药可补肝益肾，治病求本，而推拿针刀等可有效缓解患者痛苦，减轻患者生活负担，二者合用可提高治疗效率，帮助患者康复。 4 小结
降低患者痛苦，防止病情恶化是目前治疗腰椎间盘突出症的主要目标。现代医学目前治疗以缓解患者痛苦，使患者尽快投入正常生活为目的，多使用非甾体抗炎药或手术治疗等，但长期服务非甾体抗炎药易产生不良反应，手术治疗也具有一定的风险[31]。中医外治法繁多，其中用于治疗LDH的包括针灸、牵引、推拿按摩、针刀及中药敷贴等，起效迅速，可弥补中药内服的不足，减轻肠胃负担，且由于LDH患者病情的复杂性，临床现多用内治法与外治法相结合，药物与非药物协同治疗，发挥各自优点，往往能取得良好的效果。但目前中医治疗LDH的文献绝大多为临床观察，以临床总有效率、VAS、JOA等为指标，过分依赖于患者的主观意识，缺乏客观证据，且由于中医外治法种类繁杂，临床治疗效果各不相同，而其相关动物实验研究更是少之又少，有效率大多缺乏强有力证据。因此，在今后的研究中将建立与中医内外合治相应的动物研究，分析中医药治疗LDH时所作用于人体的机理，为临床治疗提供更多有力的证据，使中医内外法合用治疗LDH更好地应用于临床。
参考文献
[1]杨勇，王雷生，周友龙.国内腰椎间盘突出症误诊的文献计量学分析[J].中国疼痛医学杂志，2020，26（7）：549-552.
[2]吴潇.温针灸治疗腰椎间盘突出性疼痛90例[J].江西中医药，2020，51（8）：53-55.
[3]STAUB L P，AGHAYEV E，SKRIVANKOVA V，et al. Development and temporal validation of a prognostic model for 1-year clinical outcome after decompression surgery for lumbar disc herniation.[J]. European spine journal ： official publication of the European Spine Society， the European Spinal Deformity Society， and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2020，29（7）.
[4]楊国富，吕玉娥.“强肾通督”针法治疗腰椎间盘突出症临证经验[J].中国民族民间医药，2019，28（24）：81-82.
[5]江建春，吴军豪.石氏伤科诊治腰椎间盘突出症经验探讨[J].中医正骨，2020，32（7）：38-40.
[6]曹盼举，田永衍，吴建民，等.腰椎间盘突出症古代中医文献溯源[J].陕西中医药大学学报，2018，41（3）：16-18.
[7]梁凯，宋锋，何尚华，等.温乃元针灸治疗腰椎间盘突岀症的临床经验[J].中国民间疗法，2019，27（9）：10-12.
[8]孙亚慧. 腰椎间盘突出MRI表现与腰椎间盘突出症中医辨证分型的相关性研究[D].沈阳：辽宁中医药大学，2018.
[9]陈媛儿. 基于循证构建腰椎间盘突出症中医辨证施护体系[D].杭州：浙江中医药大学，2017.
[10]何川，庞启雄，陈洪卫，等.腰椎间盘突出症中医证型与血清炎性因子相关性分析[J].长江大学学报（自然科学版），2020，17（4）：97-100.
[11]白松绵. VAS量化腰痛在不同中医证型中的分布研究[D].北京：北京中医药大学，2018.
[12]胡君，刘耕心，李志超，等.腰椎间盘突出症中医分型与磁共振Pfirrmann分级相关性研究[J].中国继续医学教育，2019，11（12）：73-75.
[13]马志红，白玉，马富强.白玉教授治疗腰椎间盘突出症94例临床报道[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（5）：67-69.
[14]杨艳芳.针药结合治疗寒湿型腰椎间盘突出症42例临床研究[J].山东中医药大学学报，2020，44（4）：425-428.
[15]庄金刚，王圆圆，钱旭，等.益肾蠲痹汤联合温针灸治疗寒湿型腰椎间盘突出症的效果[J].实用中西医结合临床，2019，19（7）：148-150.
[16]梁蔚莉，何采辉.麻黄附子细辛汤加味配合刃针松解术治疗寒湿型腰椎间盘突出症的效果[J].中国当代医药，2019，26（21）：135-137.
[17]欧阳东亮.宣痹汤加味联合电针治疗腰椎间盘突出症（湿热证）41例[J].湖南中医杂志，2019，35（3）：60-61.
[18]李慧明，郭永红.输刺夹脊穴联合当归拈痛汤加减治疗湿热型腰椎间盘突出症临床观察[J].中外医学研究，2020，18（4）：37-39.
[19]汤卓达.土骨方联合彭氏手法治疗湿热型腰痹52例[J].云南中医中药杂志，2019，40（11）：100-101.
[20]王小佶.推拿配合中药治疗湿热型腰椎间盘突出症的效果观察[J].中国医药科学，2017，7（17）：66-68.
[21]种文强，张卫华.针刺结合加味芍药甘草汤治疗腰椎间盘突出症60例[J].陕西中医药大学学报，2019，42（2）：91-93，98.
[22]朱金土，张小翠，钟小玲，等.加味桃红四物汤联合针灸推拿治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症疗效观察[J].包头医学院学报，2020，36（4）：79-80，95.
[23]张愿.腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中医临床研究，2019，11（32）：75-77.
[24]刘行高，魏彬，王洪涛，等.自拟行气化瘀健腰汤联合推拿牵引在气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者康复治疗中的应用效果[J].世界中医药，2020，15（4）：604-608.
[25]陈恋戈，李孔正，朱炯端.桃红四物汤辨证加减配合中医骨伤手法治疗腰椎间盘突出症（气滞血瘀证）的疗效分析[J].中医临床研究，2019，11（4）：53-56.
[26]李辉明，李澄清，吴雅端.中医骨伤手法联合中药治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症的效果[J].中外医学研究，2020，18（1）：132-133.
[27]李平，谢添，袁俊.针刀配合补肾活血汤治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症49例[J].湖南中医杂志，2020，36（7）：71-73.
[28]李骏. 左归丸加减配合针刺综合治疗腰椎间盘突出症（肝肾亏虚型）的临床观察[D].长春：长春中医药大学，2019.
[29]秦红照，陈静，李志强.补肾壮筋汤联合针刺治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症疗效观察及对单核细胞NLRP3表达的影响[J].新中医，2020，52（12）：41-44.
[30]陈冠五，刘兴才.固肾疏经汤联合中药熏洗治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症30例[J].湖南中医杂志，2018，34（6）：83-84.
[31]罗莎，李军文.中医治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].江苏中医药，2017，49（8）：83-86.
（收稿日期：2020-12-26 编辑：陶希睿）
【关键词】 腰椎间盘突出症;辨证论治;中医;内外合治;进展
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）15-0074-04
Abstract：Lumbar disc herniation （LDH） is a common degenerative disease with the main characteristics of lumbar pain （or affecting the lower limbs）， which falls into the categories of "impediment syndrome" and "lumbocrural pain" in traditional Chinese medicine （TCM）. At present， there is still no specific treatment method in China and abroad.In traditional Chinese medicine （TCM） clinical practice， oral Chinese medicine is often combined with external therapies such as acupuncture and massage， which have achieved good results. Based on the literature collected in recent years， the treatment of LDH with the combination of internal and external treatment of TCM was reviewed in order to achieve greater benefits in clinical practice.
Keywords：Lumbar Disc Herniation; Treatment Based on Syndrome Differentiation; Chinese Medicine; Lnternal and External Governance; Progress
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是腰椎间盘各部分（髓核及软骨板等）退行性改变后，以腰痛、坐骨神经痛、马尾综合征等为主要临床表现的疾病，是导致患者丧失劳动力的危险因素，且难以根治，易受各种因素影响而复发[1]。经研究发现近年來，我国腰椎间盘突出症患者逐年增长，其中30～50岁腰椎间盘突出症患者为最多，男性发病率较女性高，老年人发病率较低[2]。近年，西医治疗LDH多采用非甾体抗炎药，但其不良反应较大，患者易反复发作，不能达到预期效果，且西医手术治疗并发症多，感染率高，预后较差，尤其对于兼有肥胖的患者[3]。LDH多属于中医“痹证”“腰腿痛”范畴，而中医内外合治LDH则立足于根本，明晰病因，辨证分型，方法灵活、手段安全，后遗症较小，从而发挥着显著、独特作用，充分展现了中医学的优势。
1 病因病机
《杂病源流犀烛》认为腰为肾之外府，肾之精气所在，因此肾虚是产生腰部疼痛的根本原因。杨国富等[4]认为LDH是由于人体正气不足、劳累过度所致，或又因外邪侵袭日久不愈，从而令肾气衰弱，不能温养腰部筋脉骨骼，导致椎间盘损耗过多且缺乏濡养，最终产生退行性改变。江建春等[5]认为肝脾肾亏虚是导致LDH的主要原因，风寒湿邪、跌扑损伤等因素亦可加重病情，且中医认为精血同源，肝肾关联紧密，若肝血不足不能濡养，必导致肾精亏虚、腰部无力疼痛，脾主运化，为五脏提供精微物质，因此若脾脏亏虚，不能为肝肾提供营养物质，则肝肾精气匮乏，骨骼筋脉失于濡养。曹盼举等[6]研究历代关于“腰痛”“腰痹”文献，同时与现代临床LDH症状相结合，认为LDH主要以肝肾亏虚为本， 但与外伤、劳损、瘀血以及外邪等因素关系密切。梁凯等[7]认为LDH的病因病机可从劳损、外邪，督脉虚衰，肝肾亏虚三方面分析，但其主要病因为肝肾亏虚，而督脉者贯脊属肾，与肝肾紧密相连，因此督脉虚衰也将导致肝肾不足。综上所述，LDH在临床上具有本虚标实的特点，以肝肾亏虚（肾虚为主）为主要病因病机，且受外邪、劳损、瘀血及脾虚等多种因素的影响。
2 辨证分型
孙亚慧[8]通过研究180例LDH患者发现，LDH患者具有年龄分布的差异，青年人（18～40岁）约占17.2%，多发气滞血瘀型;中年人（41～65岁）约占54.4%，气滞血瘀型及肝肾亏虚型发病率较高;老年人（>65岁）约占28.3%，多发肝肾亏虚型，而寒湿型，湿热型中年患者较多。陈媛儿[9]纳入文献510篇，取得365条有效记录，最终获得频率最高的6种证型，按其出现频率的从高到低分别为：血瘀证、肝肾亏虚证、寒湿证、湿热证、气血两虚证、风寒湿痹证、风湿证。何川等[10]将LDH患者120例分为血瘀证组、湿热证组、肝肾亏虚证组、寒湿证组，各30例，并以30例健康者为正常对照组，通过检测发现血瘀证组、湿热证组、肝肾亏虚证组以及寒湿证组的TNF-α、IL-6等炎症细胞因子表达水平均不相同，但均较对照组高，可见各个LDH中医分型本质的不同。白松绵[11]选取LDH患者65例，其中含有肾气内虚证31例，所占比例最大，约为47.7%，而气血损伤证仅占LDH患者中的约23%，由此可见，肾气内虚证是LDH最常见证型。胡君等[12]通过Pfirrmann标准将120例患者的椎间盘退变分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，其中血瘀气滞证、风寒湿滞证患者腰椎间盘退变程度大多在Ⅱ级，分别占比为84.5%，59.3%，湿热痰滞证腰椎退变程度大多在Ⅱ级（42.4%），Ⅲ级（28.0%），肝肾亏虚证腰椎退变程度多在Ⅴ级（56.1%），由此可见中医辨证分型由实到虚的演变，相当于西医由急性到慢性的病变过程。LDH在中医辨证分型上，种类繁多，但多与气滞血瘀、肝肾亏虚、寒湿痹阻、湿热痹阻等因素相关，且其发病类型及病情轻重在一定程度上受年龄影响，同时其分型展现了LDH由实到虚，从急性到慢性的转变。 3 内外合治
3.1 寒湿痹阻型 马志红等[13]采取腰椎三搬法、飞燕翔空功能锻炼及骨盆牵引治疗配合口服自拟方（由白芍、红花、川芎、元胡、独活、制附子、干姜等组成）对32例寒湿阻络型LDH患者进行治疗，通过VAS评分及JOA量表积分进行评价认为临床治愈率较高。杨艳芳[14]将84例寒湿型LDH患者分为观察组（针药治疗）、对照组（单一中药治疗）各42例，通过评定血清中丙二醛（MDA）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等标准进行疗效评估，发现观察组炎症因子水平下降幅度远大于对照组，且针药结合组总有效率为97.62%高于单一中药组（78.57%），可见针药结合治疗效果更佳。庄金刚等[15]将90例寒湿型LDH患者分为对照组（单纯温针灸治疗）、研究组（益肾蠲痹汤加温针灸治疗）各45例，治疗后评分发现，观察组的患者生活质量提升幅度远高于对照组，且其腰椎功能评分也高于对照组。梁蔚莉等[16]将80例寒湿型LDH患者分为观察组（麻黄附子细辛汤加味配合刃针松解术）、对照组（常规治疗）各40例，治疗评定发现，采用中医内外合治法总有效率为95.00%，远高于西医常规治疗（77.50%）。其中麻黄配附子可解表祛湿，温阳散寒，最适于素体阳气虚弱，外感风寒邪气，而刃针松解术可延缓LDH中所出现的退行性改变，恢复韧带等软组织损伤所导致的粘连，有助于维持患者腰部动态平衡，减少生活中LDH所带来的不便。中医外治法如刃针松解术、温针灸等操作简单，且安全性较高，可迅速缓解患者症状，且对于肠胃病患者来说，外治法可减轻患者肠胃负担，及药物所产生的毒副用，可见其优越性，配合内治法合用可发挥其各自的优势，弥补不足之处。
3.2 湿热痹阻型 欧阳东亮[17]筛选湿热型LDH患者82例，分为治疗组（宣痹汤加味联合电针）和对照组（西药常规治疗），每组各41例，通过VAS、ODI评分对两组治疗结果进行评价，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05），可见宣痹汤加味联合电针治疗效果优于单纯西药治疗，能够显著增强治疗湿热型LDH的临床疗效。李慧明等[18]将48例湿热型LDH患者分为观察组（当归拈痛汤加减联合输刺夹脊穴）、对照组（当归拈痛汤加减），通过VAS、JOA评分等对两组进行评价，当归拈痛汤加减联合输刺夹脊穴治疗效果优于单纯使用中药，输刺双侧腰夹脊穴可迅速缓解腰部肌肉的痉挛，减轻局部神经根水肿，缓解患者疼痛的症状，同时刺激相应的被压迫神经根，修复其信号传导通路，传递正确指令，可增强治疗效果。汤卓达[19]将97例湿热型LDH患者分为对照组（常规西药治疗）、治疗组（土骨方联合彭氏手法治疗），治疗4周后结果显示两组情况均有改善，但土骨方联合彭氏手法治疗湿热型LDH效果更佳。王小佶[20]将100例湿热型LDH患者分为研究组（推拿配合中药治疗）、对照组（仅推拿），经治疗后发现研究组总有效率为98.00%显著高于对照组的总有效率80.00%（P<0.05）。种文强等[21]将120患者分为观察组（仅采用针刺）、对照组（针刺结合加味芍药甘草汤，湿热型LDH可配三阴交针刺），各60例，通过McGill疼痛问卷表 （SF-MPQ） 积分等评价表明针刺结合加味芍药甘草汤总有效率为90.00%，明显高于单纯针刺治疗的总有效率71.67%。采用中醫针灸、推拿等外治法联合中药治疗，效果优于西医治疗、单纯外治或中药，且内外合治副作用少、安全性较高，因此中医内外配合治疗湿热痹阻型LDH具有良好的临床效果。
3.3 气滞血瘀型 朱金土等[22]选取74例气滞血瘀型LDH患者，分为观察组（给予加味桃红四物汤联合针灸推拿治疗）、对照组（针灸推拿治疗），通过VAS评分等对治疗效果进行评价，结果显示观察组总有效率为97.30%明显高于对照组78.30%（P<0.05）。张愿[23]以气滞血瘀型LDH患者60例为研究对象，分为试验组（腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗）、对照组（单纯给予中医正骨法治疗）各30例，以VAS评分及血浆β-内啡肽水平等为评价标准，结果显示腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗后血浆β-EP水平显著高于单纯使用正骨手法（P<0.05）。刘行高等[24]筛选气滞血瘀型LDH患者94例，分为对照组（推拿牵引）与观察组（行气化瘀健腰汤联合推拿牵引），各47例，经治疗8周后进行效果评定，发现观察组总有效率为93.62%，显著高于对照组总有效率78.72%（P<0.05）。自拟行气化瘀健腰汤（由黄芪、桑寄生、续断、延胡索、威灵仙等组成）旨在温养肝肾、散瘀除痹，推拿牵引有助于腰椎恢复正常形态，可放松腰部肌肉，促进腰部血液循环，减轻对于神经根的压迫，降低血清IL-1β及TNF-α水平，且安全性较高，可见采取二者结合治疗气滞血瘀型LDH患者具有较大的优势。陈恋戈等[25]筛选气滞血瘀型LDH患者102例， 分为对照组 （常规治疗） 、观察组 （桃红四物汤辨证加减配合中医骨伤手法），各51例，通过连续治疗4周评价发现，观察组总有效率为98.04%，明显高于对照组。中医对于气滞血瘀型LDH配合中医外治法，可快速缓解患者疼痛，减轻对神经根的压迫，又因此证型用药多为活血化瘀，用量较难把握，极易损伤正气，联合外治法可减轻药物用量，降低损伤人体正气的风险。
3.4 肝肾亏虚型 李辉明等[26]纳入92例肝肾亏虚型LDH患者分为对照组（何氏手法治疗）与观察组（对照组基础上添加独活寄生汤），独活寄生汤旨在祛风止痹，补益肝肾，而何氏手法不仅可以减轻炎症反应，缓解局部压迫，也可促进腰部血液循环，减缓患者腰部疲劳，二者联合治疗见效更快。经过3周治疗后，评定显示，观察组总有效率为95.7%明显高于对照组（P<0.05），可见独活寄生汤联合何氏手法具有良好的治疗作用，腰为肾之府，补益肝肾从根本治疗腰痛，防止病情恶化，联合推拿手法可快速缓解患者疼痛，在治疗肝肾亏虚型LDH上优势明显。李平等[27]以98例肝肾亏虚型LDH患者为对象，分为对照组（针刀治疗）、治疗组（加用补肾活血汤），各49例，通过临床疗效评价显示治疗组总有效率（89. 8%）明显高于对照组（75. 5%）。李骏[28]筛选肝肾亏虚型患者60例（均以左归丸加减配合针刺治疗），经治疗4周后评定发现，完全治愈7例，有效50例，无效3例，其治疗总有效率高达95%，且其可操作性较高，无明显副作用。秦红照等[29]选取96例患者分为对照组（常规牵引治疗）、观察组（对照组基础上加用补肾壮筋汤联合针刺治疗），经1月治疗后，显示观察组总有效率高于对照组，且其炎症分子水平明显低于对照组，可见补肾壮筋汤联合针刺治疗对于肝肾亏虚型LDH疗效较佳。陈冠五等[30]将60例肝肾亏虚型LDH患者分为治疗组（固肾疏经汤加中药熏洗）、对照组（常规治疗加中药熏洗）各30例，治疗4周后显示治疗组优良率为86.67%高于对照组。经分析，中医内外合治对于肝肾亏虚型LDH患者疗效最佳，优于单纯中药、针刺、推拿及西医治疗等，中药可补肝益肾，治病求本，而推拿针刀等可有效缓解患者痛苦，减轻患者生活负担，二者合用可提高治疗效率，帮助患者康复。 4 小结
降低患者痛苦，防止病情恶化是目前治疗腰椎间盘突出症的主要目标。现代医学目前治疗以缓解患者痛苦，使患者尽快投入正常生活为目的，多使用非甾体抗炎药或手术治疗等，但长期服务非甾体抗炎药易产生不良反应，手术治疗也具有一定的风险[31]。中医外治法繁多，其中用于治疗LDH的包括针灸、牵引、推拿按摩、针刀及中药敷贴等，起效迅速，可弥补中药内服的不足，减轻肠胃负担，且由于LDH患者病情的复杂性，临床现多用内治法与外治法相结合，药物与非药物协同治疗，发挥各自优点，往往能取得良好的效果。但目前中医治疗LDH的文献绝大多为临床观察，以临床总有效率、VAS、JOA等为指标，过分依赖于患者的主观意识，缺乏客观证据，且由于中医外治法种类繁杂，临床治疗效果各不相同，而其相关动物实验研究更是少之又少，有效率大多缺乏强有力证据。因此，在今后的研究中将建立与中医内外合治相应的动物研究，分析中医药治疗LDH时所作用于人体的机理，为临床治疗提供更多有力的证据，使中医内外法合用治疗LDH更好地应用于临床。
参考文献
[1]杨勇，王雷生，周友龙.国内腰椎间盘突出症误诊的文献计量学分析[J].中国疼痛医学杂志，2020，26（7）：549-552.
[2]吴潇.温针灸治疗腰椎间盘突出性疼痛90例[J].江西中医药，2020，51（8）：53-55.
[3]STAUB L P，AGHAYEV E，SKRIVANKOVA V，et al. Development and temporal validation of a prognostic model for 1-year clinical outcome after decompression surgery for lumbar disc herniation.[J]. European spine journal ： official publication of the European Spine Society， the European Spinal Deformity Society， and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2020，29（7）.
[4]楊国富，吕玉娥.“强肾通督”针法治疗腰椎间盘突出症临证经验[J].中国民族民间医药，2019，28（24）：81-82.
[5]江建春，吴军豪.石氏伤科诊治腰椎间盘突出症经验探讨[J].中医正骨，2020，32（7）：38-40.
[6]曹盼举，田永衍，吴建民，等.腰椎间盘突出症古代中医文献溯源[J].陕西中医药大学学报，2018，41（3）：16-18.
[7]梁凯，宋锋，何尚华，等.温乃元针灸治疗腰椎间盘突岀症的临床经验[J].中国民间疗法，2019，27（9）：10-12.
[8]孙亚慧. 腰椎间盘突出MRI表现与腰椎间盘突出症中医辨证分型的相关性研究[D].沈阳：辽宁中医药大学，2018.
[9]陈媛儿. 基于循证构建腰椎间盘突出症中医辨证施护体系[D].杭州：浙江中医药大学，2017.
[10]何川，庞启雄，陈洪卫，等.腰椎间盘突出症中医证型与血清炎性因子相关性分析[J].长江大学学报（自然科学版），2020，17（4）：97-100.
[11]白松绵. VAS量化腰痛在不同中医证型中的分布研究[D].北京：北京中医药大学，2018.
[12]胡君，刘耕心，李志超，等.腰椎间盘突出症中医分型与磁共振Pfirrmann分级相关性研究[J].中国继续医学教育，2019，11（12）：73-75.
[13]马志红，白玉，马富强.白玉教授治疗腰椎间盘突出症94例临床报道[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（5）：67-69.
[14]杨艳芳.针药结合治疗寒湿型腰椎间盘突出症42例临床研究[J].山东中医药大学学报，2020，44（4）：425-428.
[15]庄金刚，王圆圆，钱旭，等.益肾蠲痹汤联合温针灸治疗寒湿型腰椎间盘突出症的效果[J].实用中西医结合临床，2019，19（7）：148-150.
[16]梁蔚莉，何采辉.麻黄附子细辛汤加味配合刃针松解术治疗寒湿型腰椎间盘突出症的效果[J].中国当代医药，2019，26（21）：135-137.
[17]欧阳东亮.宣痹汤加味联合电针治疗腰椎间盘突出症（湿热证）41例[J].湖南中医杂志，2019，35（3）：60-61.
[18]李慧明，郭永红.输刺夹脊穴联合当归拈痛汤加减治疗湿热型腰椎间盘突出症临床观察[J].中外医学研究，2020，18（4）：37-39.
[19]汤卓达.土骨方联合彭氏手法治疗湿热型腰痹52例[J].云南中医中药杂志，2019，40（11）：100-101.
[20]王小佶.推拿配合中药治疗湿热型腰椎间盘突出症的效果观察[J].中国医药科学，2017，7（17）：66-68.
[21]种文强，张卫华.针刺结合加味芍药甘草汤治疗腰椎间盘突出症60例[J].陕西中医药大学学报，2019，42（2）：91-93，98.
[22]朱金土，张小翠，钟小玲，等.加味桃红四物汤联合针灸推拿治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症疗效观察[J].包头医学院学报，2020，36（4）：79-80，95.
[23]张愿.腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中医临床研究，2019，11（32）：75-77.
[24]刘行高，魏彬，王洪涛，等.自拟行气化瘀健腰汤联合推拿牵引在气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者康复治疗中的应用效果[J].世界中医药，2020，15（4）：604-608.
[25]陈恋戈，李孔正，朱炯端.桃红四物汤辨证加减配合中医骨伤手法治疗腰椎间盘突出症（气滞血瘀证）的疗效分析[J].中医临床研究，2019，11（4）：53-56.
[26]李辉明，李澄清，吴雅端.中医骨伤手法联合中药治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症的效果[J].中外医学研究，2020，18（1）：132-133.
[27]李平，谢添，袁俊.针刀配合补肾活血汤治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症49例[J].湖南中医杂志，2020，36（7）：71-73.
[28]李骏. 左归丸加减配合针刺综合治疗腰椎间盘突出症（肝肾亏虚型）的临床观察[D].长春：长春中医药大学，2019.
[29]秦红照，陈静，李志强.补肾壮筋汤联合针刺治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症疗效观察及对单核细胞NLRP3表达的影响[J].新中医，2020，52（12）：41-44.
[30]陈冠五，刘兴才.固肾疏经汤联合中药熏洗治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症30例[J].湖南中医杂志，2018，34（6）：83-84.
[31]罗莎，李军文.中医治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].江苏中医药，2017，49（8）：83-86.
（收稿日期：2020-12-26 编辑：陶希睿）