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神经外科监护室(NICU)收治的都是病情危重的神经系统损伤的患者。这些患者绝大部分处于昏迷状态，实行封闭的病房管理模式，不允许患者家属陪护，护理人员基本是在无患方监督的情况下工作。在这样的环境下，如何保质保量地完成各项治疗护理任务，避免差错事故的发生，保证护理安全，对促进患者的早日康复，取得患者家属的信任至关重要。
护理风险是指医院患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。由于患者病情危重，其身上往往带有多条管道，同时与呼吸、循环支持及监护仪相连。增加了护理的风险行，若不加以防范，可能导致严重危及患者生命的事件。现对护理中潜在的危险因素进行分析，并提出安全防范对策。
1 仪器设备是客观存在的安全隐患
NICU一般配备呼吸机、除颤仪、血气分析仪、微量泵等特殊仪器。这些仪器在提高患者救治率的同时，也增加了安全隐患。危险因素：①仪器设备因素：患者常需接受多种仪器的监护和治疗，持续的机械声和间断的报警声给患者带来异常刺激，加剧负面情绪的蔓延，可导致患者出现不良生理反应，另外，仪器零件老化也会是呼吸机、微量泵等不能准确按照预先设置的参数工作。②人为因素：一方面，仪器设备未达到专人专用或及时消毒，致设备相关性感染的发生率较高，研究显示，设备相关性感染中呼吸机相关性肺炎的发生率较高，且95%的金黄色葡萄球菌有甲氧西林耐药株产生[2]；另一方面，医护人员操作不当或工作态度不认真，易使仪器发生故障或未及时发现和处理报警，致患者病情恶化。
对策：①建立完善的安全检查制度、工作记录制度、保养维护制度、交接班制度和安全应急预案，及时更换陈旧、不灵敏的设备，使各种仪器时刻处于备用状态，仪器设备一旦与患者相连，即成为维护生命纽带，其在应用过程中的安全性和可靠性与操作者的技术素质和责任心密切相关，应将仪器的报警系统设为柔和的提醒音和较强的报警音，当出现提醒音是立即查看，解除报警，既避免突然强烈的报警声刺激患者，又可以及时发现患者病情变化。②当班护士只有非常熟悉设备性能及特点，才能减少差错发生概率。l对于无法专人专用的仪器要及时消毒处理，并加强对侵入性治疗患者的护理，防止设备相关性感染的发生。
2 窒息
危险因素：①由呼吸机控制呼吸调至以自主呼吸为主，患者又进入昏迷状态或呼吸功能恢复不良而发生窒息；②呼吸道湿化不足或吸痰不及时，痰堵塞气管导管；③大咯血血块堵塞气管导管；
对策：①当监测到患者有自主呼吸才可将呼吸机改为模式，辅助次数要根据患者自主呼吸次数和潮气量决定，不宜减得太快，当减少呼吸机辅助频率或改为模式后要严密监测患者呼吸次数、潮气量及血氧饱和度变化。若患者自主呼吸太弱或呼吸消失，要及时通知医生，改为控制通气。②加强呼吸道湿化及吸痰，呼吸机湿化的温度达到37摄氏度，吸痰时，气管导管内注入湿化液，有利于痰液稀释和痰痂的脱落。③对有大咯血者要及时吸出血液，并应用止血药，有大血块不易吸出而影响呼吸者，立即行气管切开。
3 非计划性拔管
危险因素：①患者意识不清、烦躁，躯干或四肢过度活动，使导管坠出或被患者拔出。②气管导管固定不牢或气管插管胶布被口水浸湿，更换不及时，导致导管脱出。③气管导管插入过浅，患者转头时气管导管脱出。④引流管外露部分较短或牵拉过紧，导致患者身体移动或翻身是坠出。⑤导管连接不紧，中间脱开。⑥患者不理解，无法忍受不适。
对策：①神志不清且烦躁的患者，根据医嘱应用镇静剂，并用约束带约束四肢，避免患者手触及各种管道，神志清楚的患者，向其解释各种导管的重要性，对于不能言语表达的患者，及时用文字、图表、手势、或简易写字板与患者沟通。②固定气管插管的宽胶宜从脑后绕过，先单独绕气管导管两圈后，再与牙垫共同缠绕后固定与面颊上，然后要加带固定，胶布浸湿及时更换。每班检查气管导管插入的长度，如怀疑导管插入过浅或移位，及时报告医生及时处理。③各种手术引流管固定时应留有适当余地，避免过长或过紧扭曲，护士执行翻身等护理操作使，检查导管是否有足够的长度，如翻身时，首先理顺监护导联线及导管、引流管，避免相互缠绕。m定时检查导管中间连接是否紧密，必要时采取预防性加固措施，避免脱开。在输液管与穿刺针连接处的近端用敷贴固定输液管，防止输液管从连接处脱开。
4 压疮
危险因素：①患者大多昏迷，病情危重，存在着严重的低蛋白血症，胃肠道功能紊乱、大小便失禁等，皮肤抵抗力低下。为预防脑水肿及呼吸机相关性肺炎的发生，机械通气患者采取15~30半卧位，剪切力增加。②生命体征不稳定患者限制了翻身次数。③各种导管、监护导线、针帽等硬质材料压在身下，致局部皮肤出现水肿、起泡或破溃。④约束带过细，缠得过紧，患者躁动是发生是发生勒伤。⑤压疮的评估和护理过于局限，未从患者角度整体把握影响压疮发生的因素。在压疮治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。
对策：①危重患者床上使用气垫床，每2小时翻身1次，严重消瘦及高度水肿者，适当缩短翻身时间，注意着力点，避开骨隆突处，避免拖、拉、拽等动作，保持床面平整、无屑。②对于意识不清而躁动的患者，根据医嘱使用必要的镇静剂及约束带进行约束，约束带腕部要达到10左右的宽度，且要柔软并有一定的厚度，对反复摩擦的部位，局部贴透明贴膜予以保护，肘部及足跟裹薄毛巾。③持续半坐卧者，臀下垫气圈，身后垫软垫，避免骶尾部皮肤与床面摩擦。m每次翻身时，要认真检查床面是否有异物，翻身完毕，理顺各种导管和导连线。④腹泻及大便失禁者，在肛周涂派瑞松软膏，具有保护兼消炎的作用。
5 血管活性药物外渗
危险因素：高浓度的血管活性经外周血管输入，局部渗漏。在同一穿刺部位输入缩血管时间过长，局部血管高度收缩，组织缺血缺氧。
对策：高浓度的血管活性药物尽可能经中心静脉通路泵入，如经外周静脉输入，也应选择较粗的血管，通过三通接一普通液体，恒速输入，以稀释血管活性药物浓度。密切观察穿刺局部血管及皮肤的变化，如局部苍白或青紫，立即更换穿刺部位，局部以硫酸镁持续湿敷，直至皮肤颜色基本恢复正常。
参考文献
[1] 李晓惠,.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375
[2] 魏海玲，NICU风险问题及防范[J].齐鲁护理杂志，2009，15（9）：119
作者单位：361003 中国人民解放军第一七四医院
护理风险是指医院患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。由于患者病情危重，其身上往往带有多条管道，同时与呼吸、循环支持及监护仪相连。增加了护理的风险行，若不加以防范，可能导致严重危及患者生命的事件。现对护理中潜在的危险因素进行分析，并提出安全防范对策。
1 仪器设备是客观存在的安全隐患
NICU一般配备呼吸机、除颤仪、血气分析仪、微量泵等特殊仪器。这些仪器在提高患者救治率的同时，也增加了安全隐患。危险因素：①仪器设备因素：患者常需接受多种仪器的监护和治疗，持续的机械声和间断的报警声给患者带来异常刺激，加剧负面情绪的蔓延，可导致患者出现不良生理反应，另外，仪器零件老化也会是呼吸机、微量泵等不能准确按照预先设置的参数工作。②人为因素：一方面，仪器设备未达到专人专用或及时消毒，致设备相关性感染的发生率较高，研究显示，设备相关性感染中呼吸机相关性肺炎的发生率较高，且95%的金黄色葡萄球菌有甲氧西林耐药株产生[2]；另一方面，医护人员操作不当或工作态度不认真，易使仪器发生故障或未及时发现和处理报警，致患者病情恶化。
对策：①建立完善的安全检查制度、工作记录制度、保养维护制度、交接班制度和安全应急预案，及时更换陈旧、不灵敏的设备，使各种仪器时刻处于备用状态，仪器设备一旦与患者相连，即成为维护生命纽带，其在应用过程中的安全性和可靠性与操作者的技术素质和责任心密切相关，应将仪器的报警系统设为柔和的提醒音和较强的报警音，当出现提醒音是立即查看，解除报警，既避免突然强烈的报警声刺激患者，又可以及时发现患者病情变化。②当班护士只有非常熟悉设备性能及特点，才能减少差错发生概率。l对于无法专人专用的仪器要及时消毒处理，并加强对侵入性治疗患者的护理，防止设备相关性感染的发生。
2 窒息
危险因素：①由呼吸机控制呼吸调至以自主呼吸为主，患者又进入昏迷状态或呼吸功能恢复不良而发生窒息；②呼吸道湿化不足或吸痰不及时，痰堵塞气管导管；③大咯血血块堵塞气管导管；
对策：①当监测到患者有自主呼吸才可将呼吸机改为模式，辅助次数要根据患者自主呼吸次数和潮气量决定，不宜减得太快，当减少呼吸机辅助频率或改为模式后要严密监测患者呼吸次数、潮气量及血氧饱和度变化。若患者自主呼吸太弱或呼吸消失，要及时通知医生，改为控制通气。②加强呼吸道湿化及吸痰，呼吸机湿化的温度达到37摄氏度，吸痰时，气管导管内注入湿化液，有利于痰液稀释和痰痂的脱落。③对有大咯血者要及时吸出血液，并应用止血药，有大血块不易吸出而影响呼吸者，立即行气管切开。
3 非计划性拔管
危险因素：①患者意识不清、烦躁，躯干或四肢过度活动，使导管坠出或被患者拔出。②气管导管固定不牢或气管插管胶布被口水浸湿，更换不及时，导致导管脱出。③气管导管插入过浅，患者转头时气管导管脱出。④引流管外露部分较短或牵拉过紧，导致患者身体移动或翻身是坠出。⑤导管连接不紧，中间脱开。⑥患者不理解，无法忍受不适。
对策：①神志不清且烦躁的患者，根据医嘱应用镇静剂，并用约束带约束四肢，避免患者手触及各种管道，神志清楚的患者，向其解释各种导管的重要性，对于不能言语表达的患者，及时用文字、图表、手势、或简易写字板与患者沟通。②固定气管插管的宽胶宜从脑后绕过，先单独绕气管导管两圈后，再与牙垫共同缠绕后固定与面颊上，然后要加带固定，胶布浸湿及时更换。每班检查气管导管插入的长度，如怀疑导管插入过浅或移位，及时报告医生及时处理。③各种手术引流管固定时应留有适当余地，避免过长或过紧扭曲，护士执行翻身等护理操作使，检查导管是否有足够的长度，如翻身时，首先理顺监护导联线及导管、引流管，避免相互缠绕。m定时检查导管中间连接是否紧密，必要时采取预防性加固措施，避免脱开。在输液管与穿刺针连接处的近端用敷贴固定输液管，防止输液管从连接处脱开。
4 压疮
危险因素：①患者大多昏迷，病情危重，存在着严重的低蛋白血症，胃肠道功能紊乱、大小便失禁等，皮肤抵抗力低下。为预防脑水肿及呼吸机相关性肺炎的发生，机械通气患者采取15~30半卧位，剪切力增加。②生命体征不稳定患者限制了翻身次数。③各种导管、监护导线、针帽等硬质材料压在身下，致局部皮肤出现水肿、起泡或破溃。④约束带过细，缠得过紧，患者躁动是发生是发生勒伤。⑤压疮的评估和护理过于局限，未从患者角度整体把握影响压疮发生的因素。在压疮治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。
对策：①危重患者床上使用气垫床，每2小时翻身1次，严重消瘦及高度水肿者，适当缩短翻身时间，注意着力点，避开骨隆突处，避免拖、拉、拽等动作，保持床面平整、无屑。②对于意识不清而躁动的患者，根据医嘱使用必要的镇静剂及约束带进行约束，约束带腕部要达到10左右的宽度，且要柔软并有一定的厚度，对反复摩擦的部位，局部贴透明贴膜予以保护，肘部及足跟裹薄毛巾。③持续半坐卧者，臀下垫气圈，身后垫软垫，避免骶尾部皮肤与床面摩擦。m每次翻身时，要认真检查床面是否有异物，翻身完毕，理顺各种导管和导连线。④腹泻及大便失禁者，在肛周涂派瑞松软膏，具有保护兼消炎的作用。
5 血管活性药物外渗
危险因素：高浓度的血管活性经外周血管输入，局部渗漏。在同一穿刺部位输入缩血管时间过长，局部血管高度收缩，组织缺血缺氧。
对策：高浓度的血管活性药物尽可能经中心静脉通路泵入，如经外周静脉输入，也应选择较粗的血管，通过三通接一普通液体，恒速输入，以稀释血管活性药物浓度。密切观察穿刺局部血管及皮肤的变化，如局部苍白或青紫，立即更换穿刺部位，局部以硫酸镁持续湿敷，直至皮肤颜色基本恢复正常。
参考文献
[1] 李晓惠,.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375
[2] 魏海玲，NICU风险问题及防范[J].齐鲁护理杂志，2009，15（9）：119
作者单位：361003 中国人民解放军第一七四医院