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目的探讨建立项目管理对降低患者意外拔管的效果。方法成立管路滑脱项目管理小组，设定项目标值，运用PDCA、柏拉图进行原因分析，制定对策并实施，通过比较意外拔管发生率来评价目标是否实现。结果实施项目管理，采取制作并培训防范意外拔管风险评估表的应用、规范管道标识、修订保护性约束患者护理常规、气管导管、胃管、尿管护理常规及意外拔管应急预案等措施后，本院5个多发意外拔管科室的留置管道患者意外拔管发生率由1.26‰下降到0．61‰，下降率达50％以上，差异有统计学意义（χ^2=10．84，P=0．00099）。结论项