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【摘 要】 目的：观察中药外洗结合康复训练治疗膝骨性关节炎的疗效。方法：将50例患者随机分为两组，每组各25例。对照组给予中药外洗，治疗组给予中药外洗结合康复训练治疗，治疗4周后观察两组临床疗效。结果：治疗后对照组VAS评分（5.13±1.41）分，治疗组（3.73±1.53）分，两组差异有统计学意义（P<0.05）；关节活动度改善优良率对照组76%，治疗组92%，两组差异有统计学意义（P<0.05）；对照组膝关节关节功能评分为（71.09±2.51）分，治疗组为（85.61±1.47）分，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论：中药外洗结合康复训练治疗膝骨性关节炎疗效确切，可在临床推广应用。
【关键词】 膝关节骨性关节炎；中药外洗；康复训练
【中图分类号】R684.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）11-0074-03
膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA） 又称膝退行性骨关节炎，中老年人多见，是一种常见的慢性膝关节疾病，以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征，是最为常见的慢性骨关节疾病[1]。其临床表现有受累膝关节疼痛，活动时加重，休息后可缓解，久不活动后有僵硬感，不同程度的膝关节活动障碍。笔者选取50例患者进行临床对比观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月至12月昆明市中医医院康复科门诊及住院就诊的50例膝骨性关节炎患者，随机分为两组各25例。对照组男11例，女14例；年龄42～79岁，平均（54.74±6.46）岁，身高141～179cm，平均（150.78±7.67）cm；体重41～89kg，平均（59.54±3.88）kg；病程3～49个月，平均（24.54±13.09）个月。治疗组男10例，女15例，年龄41～78岁，平均（56.36±3.25）岁；身高142～178cm，平均（152.06±5.86）cm；体重43～88kg，平均（62.56±8.13）kg；病程2～51个月，平均（26.63±12.42）个月。两组年龄、身高、体重、平均病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
诊断标准：①西医诊断标准[2]：采用中华医学会骨科学分会2007年制定的膝骨关节炎诊断标准。近1个月内反复膝关节疼痛；X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC≤2000个/mL；中老年患者（≥40岁）；晨僵<30min；活动时有骨摩擦音（感）；综合临床、实验室检查及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节KOA。②中医诊断标准：根据1995年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[3]，属于“骨痹”。骨痹由于年老体衰，骨失滋养，气血失凋，所致局部或全身骨关节退化改变，临床表现以大关节疼痛，活动受限为主症。多见于退行性骨关节病，肥大性改变等：初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年；局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼；X线摄片检查：骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成；查血沉、抗“O”、黏蛋白、类风湿因子等与类风湿性关节炎等。
纳入标准：①符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；②年龄40～70岁；③自愿签署知情同意书者。
排除标准：①合并有其他类风湿性疾病或合并有其他内科疾病者，且同时接受其他治疗措施者；②有创伤史的患者，有膝关节手术史的患者；③膝关节出现明显积液、内外翻畸形的患者；④过敏体质及有多种药物过敏者。
1.2 治疗方法 对照组采用骨痹外洗方（国家级名老中医药专家赵永祥临床自拟经验方），组成：当归15 g，川芎15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，艾叶10 g，苏木10 g，桃仁10 g，红花10 g，威灵仙15 g，独活10 g，细辛10 g，杜仲10 g，乳香10 g，没药10 g。将上述药物用冷水3000 mL浸泡30 min，煮开20 min，药液熏洗患膝，2次/d，每次约30 min，3天1剂，连续使用4周；治疗组采用中药熏洗配合康复训练，中药熏洗方案同对照组，康复训练方案采用弹力带进行膝关节训练节屈、伸、内外旋转肌群训练，每个肌群训练30次，力量的大小根据患者的Q角调整，每次训练1组，每次约30min，每周训练5次，共持续训练4周。
1.3 疗效评定标准 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[4] 在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。
膝关节活动度测量[5]：使用普通测角器对膝关节活动度进行测量，膝关节屈曲角度为：110°～125°为优；90°～109°为良； 60°～89°为可；60°以下为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
膝关节关节功能评分方法[6]：使用 HSS 膝关节功能评分系统进行评分，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分，总分100分。
1.4 统计分析 使用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疼痛VAS评分比较 治疗前，两组患者VAS评分无统计学意义（P>0.05），治疗4周后，单纯中药熏洗组VAS评分（5.13±1.41）分，中藥熏洗配合康复训练组VAS评分（3.73±1.53），两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.2 兩组膝关节功能评分情况 治疗前，两组患者膝关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗4周后，对照组膝关节功能评分为（57.9±2.5）分，治疗组为（78.6±1.7）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组关节活动度比较 经过治疗后膝关节屈曲活动度对照组优良76.00%，治疗组优良92.00%，经分析差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
中医将膝骨性关节炎归属于“骨痹”范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……痹在骨则重，在脉则血凝而不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒。” 由于年老体衰，骨失滋养，气血失凋，致骨关节退化改变。治疗以活血通络宣痹，祛风除湿，补益肝肾为法。骨痹外洗方中当归、川芎、桃仁、红花、没药活血止痛；艾叶温经通络；杜仲、川牛膝调补肝肾；威灵仙通络除湿；独活祛除下肢风湿； 土茯苓通利关节；细辛温阳；诸药共奏活血通络、祛风除湿、强筋壮骨之效；中药熏洗还可通过温热剌激，改善血液与淋巴液的循环，促进新陈代谢，加快代谢产物的清除，利于血肿和渗出液的消散和吸收，同时促进皮肤、粘膜充血，扩张毛孔，增加药物的渗透，从而提高药效[7]。
膝关节是重要的负重关节，对于人体的站立行走有重要的作用，肌力的改变可以使膝屈、伸肌力的下降，出现关节稳定性的下降，进而导致胫股关节、髌股关节面应力分布异常，促进KOA的恶化[8]。Watt等[9]报道股四头肌肌力训练可以明显降低膝骨性关节炎患者血中肌蛋白的高速降解率，改善受损的关节囊、肌腱靭带等组织的强度和功能，从而减轻膝关节的损伤。刘剑等[8]通过对股四头肌强化训练研究，发现主动且持之以恒的锻炼股四头肌肌肉收缩，不仅增强肌力，增加膝关节稳定性，还能促使关节滑液的代谢加快，从而营养关节软骨，促进修复损伤软骨，减少膝疼痛的发作，阻断膝骨性关节炎的恶性循环及进展。 所以康复训练，尤其是以肌力为主的训练，在膝骨性关节炎的治疗中有重要的作用，通过对膝关节Q的测量，进行有针对性地肌力训练，不仅可以减轻膝关节的疼痛，而且改善了膝关节活动度和功能评分，配合骨痹方外洗，二者协同作用，局部循环得到改善，关节及其周围营养得到加强，阻止软骨变性或软骨退变引起的关节软骨表层破裂，减轻关节软骨表面炎症。既有利于加速疼痛的缓解，还有利于病情的稳定，减少复发，进而提高疗效。
本研究结果显示，治疗后治疗组VAS评分、关节活动度改善优良率、膝关节关节功能评分等指标均优于对照组（P<0.05），表明运用中药外洗结合康复训练治疗膝骨性关节炎疗效确切，且该方法操作简便，值得临床推广和应用。
参考文献
[1]董福慧，王秀义，王和鸣，等.尚天裕实用骨伤学[M].北京：中国中医药出版社，2013：223-225.
[2]邱贵兴.骨性关节炎诊治指南[J].中华关节外科杂志（电子），2007，1（4）：281-285.
[3]陈佑帮.中医管理局病症诊断疗效评价标准[M].南京：南京大学出版社，1994：187-189.
[4]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津：科学技术出版社，1994：126-127.
[5]金玉龙.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：133-136.
[6]Rose HA，Hood RW，Otis JC，et al.Peroneal-nerve palsy fol- lowing total knee replacement.A review of the hospital for special surgery experience [J].J Bone Joint Surg Am，1982，64 （3）：347-351.
[7]张云鹏.药熏蒸配合推拿手法治疗膝骨性关节炎86例[J].中国民间疗法，2008，12：202.
[8]俞晓杰，吴毅，白玉龙，等.等速向心和离心肌力训练治疗膝关节骨性关节炎患者的有效性研究[J].中国康复医学杂志，2007，22 （11） ： 985-988.
[9]Watt PW， Lindsay Y， Scrimgeour CM， et al. Isolation of Aminoacylt RNA and ItsLabeling with Stable-Isotope TracersiUse in Studies of Human Tissue ProteinSynthesis[J].PNAS，1991，88（5）：58-92.
【关键词】 膝关节骨性关节炎；中药外洗；康复训练
【中图分类号】R684.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）11-0074-03
膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA） 又称膝退行性骨关节炎，中老年人多见，是一种常见的慢性膝关节疾病，以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征，是最为常见的慢性骨关节疾病[1]。其临床表现有受累膝关节疼痛，活动时加重，休息后可缓解，久不活动后有僵硬感，不同程度的膝关节活动障碍。笔者选取50例患者进行临床对比观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月至12月昆明市中医医院康复科门诊及住院就诊的50例膝骨性关节炎患者，随机分为两组各25例。对照组男11例，女14例；年龄42～79岁，平均（54.74±6.46）岁，身高141～179cm，平均（150.78±7.67）cm；体重41～89kg，平均（59.54±3.88）kg；病程3～49个月，平均（24.54±13.09）个月。治疗组男10例，女15例，年龄41～78岁，平均（56.36±3.25）岁；身高142～178cm，平均（152.06±5.86）cm；体重43～88kg，平均（62.56±8.13）kg；病程2～51个月，平均（26.63±12.42）个月。两组年龄、身高、体重、平均病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
诊断标准：①西医诊断标准[2]：采用中华医学会骨科学分会2007年制定的膝骨关节炎诊断标准。近1个月内反复膝关节疼痛；X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC≤2000个/mL；中老年患者（≥40岁）；晨僵<30min；活动时有骨摩擦音（感）；综合临床、实验室检查及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节KOA。②中医诊断标准：根据1995年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[3]，属于“骨痹”。骨痹由于年老体衰，骨失滋养，气血失凋，所致局部或全身骨关节退化改变，临床表现以大关节疼痛，活动受限为主症。多见于退行性骨关节病，肥大性改变等：初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年；局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼；X线摄片检查：骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成；查血沉、抗“O”、黏蛋白、类风湿因子等与类风湿性关节炎等。
纳入标准：①符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；②年龄40～70岁；③自愿签署知情同意书者。
排除标准：①合并有其他类风湿性疾病或合并有其他内科疾病者，且同时接受其他治疗措施者；②有创伤史的患者，有膝关节手术史的患者；③膝关节出现明显积液、内外翻畸形的患者；④过敏体质及有多种药物过敏者。
1.2 治疗方法 对照组采用骨痹外洗方（国家级名老中医药专家赵永祥临床自拟经验方），组成：当归15 g，川芎15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，艾叶10 g，苏木10 g，桃仁10 g，红花10 g，威灵仙15 g，独活10 g，细辛10 g，杜仲10 g，乳香10 g，没药10 g。将上述药物用冷水3000 mL浸泡30 min，煮开20 min，药液熏洗患膝，2次/d，每次约30 min，3天1剂，连续使用4周；治疗组采用中药熏洗配合康复训练，中药熏洗方案同对照组，康复训练方案采用弹力带进行膝关节训练节屈、伸、内外旋转肌群训练，每个肌群训练30次，力量的大小根据患者的Q角调整，每次训练1组，每次约30min，每周训练5次，共持续训练4周。
1.3 疗效评定标准 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[4] 在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。
膝关节活动度测量[5]：使用普通测角器对膝关节活动度进行测量，膝关节屈曲角度为：110°～125°为优；90°～109°为良； 60°～89°为可；60°以下为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
膝关节关节功能评分方法[6]：使用 HSS 膝关节功能评分系统进行评分，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分，总分100分。
1.4 统计分析 使用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疼痛VAS评分比较 治疗前，两组患者VAS评分无统计学意义（P>0.05），治疗4周后，单纯中药熏洗组VAS评分（5.13±1.41）分，中藥熏洗配合康复训练组VAS评分（3.73±1.53），两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.2 兩组膝关节功能评分情况 治疗前，两组患者膝关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗4周后，对照组膝关节功能评分为（57.9±2.5）分，治疗组为（78.6±1.7）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组关节活动度比较 经过治疗后膝关节屈曲活动度对照组优良76.00%，治疗组优良92.00%，经分析差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
中医将膝骨性关节炎归属于“骨痹”范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……痹在骨则重，在脉则血凝而不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒。” 由于年老体衰，骨失滋养，气血失凋，致骨关节退化改变。治疗以活血通络宣痹，祛风除湿，补益肝肾为法。骨痹外洗方中当归、川芎、桃仁、红花、没药活血止痛；艾叶温经通络；杜仲、川牛膝调补肝肾；威灵仙通络除湿；独活祛除下肢风湿； 土茯苓通利关节；细辛温阳；诸药共奏活血通络、祛风除湿、强筋壮骨之效；中药熏洗还可通过温热剌激，改善血液与淋巴液的循环，促进新陈代谢，加快代谢产物的清除，利于血肿和渗出液的消散和吸收，同时促进皮肤、粘膜充血，扩张毛孔，增加药物的渗透，从而提高药效[7]。
膝关节是重要的负重关节，对于人体的站立行走有重要的作用，肌力的改变可以使膝屈、伸肌力的下降，出现关节稳定性的下降，进而导致胫股关节、髌股关节面应力分布异常，促进KOA的恶化[8]。Watt等[9]报道股四头肌肌力训练可以明显降低膝骨性关节炎患者血中肌蛋白的高速降解率，改善受损的关节囊、肌腱靭带等组织的强度和功能，从而减轻膝关节的损伤。刘剑等[8]通过对股四头肌强化训练研究，发现主动且持之以恒的锻炼股四头肌肌肉收缩，不仅增强肌力，增加膝关节稳定性，还能促使关节滑液的代谢加快，从而营养关节软骨，促进修复损伤软骨，减少膝疼痛的发作，阻断膝骨性关节炎的恶性循环及进展。 所以康复训练，尤其是以肌力为主的训练，在膝骨性关节炎的治疗中有重要的作用，通过对膝关节Q的测量，进行有针对性地肌力训练，不仅可以减轻膝关节的疼痛，而且改善了膝关节活动度和功能评分，配合骨痹方外洗，二者协同作用，局部循环得到改善，关节及其周围营养得到加强，阻止软骨变性或软骨退变引起的关节软骨表层破裂，减轻关节软骨表面炎症。既有利于加速疼痛的缓解，还有利于病情的稳定，减少复发，进而提高疗效。
本研究结果显示，治疗后治疗组VAS评分、关节活动度改善优良率、膝关节关节功能评分等指标均优于对照组（P<0.05），表明运用中药外洗结合康复训练治疗膝骨性关节炎疗效确切，且该方法操作简便，值得临床推广和应用。
参考文献
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[6]Rose HA，Hood RW，Otis JC，et al.Peroneal-nerve palsy fol- lowing total knee replacement.A review of the hospital for special surgery experience [J].J Bone Joint Surg Am，1982，64 （3）：347-351.
[7]张云鹏.药熏蒸配合推拿手法治疗膝骨性关节炎86例[J].中国民间疗法，2008，12：202.
[8]俞晓杰，吴毅，白玉龙，等.等速向心和离心肌力训练治疗膝关节骨性关节炎患者的有效性研究[J].中国康复医学杂志，2007，22 （11） ： 985-988.
[9]Watt PW， Lindsay Y， Scrimgeour CM， et al. Isolation of Aminoacylt RNA and ItsLabeling with Stable-Isotope TracersiUse in Studies of Human Tissue ProteinSynthesis[J].PNAS，1991，88（5）：58-92.