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摘要：本文基于北海市农村公共卫生服务发展现状为例，分析农村公共卫生服务体系建设的难点，并重点讨论乡村医生队伍建设的困境，寻求应对之策，望为有关部门在相关领域的工作突破提供一些帮助。
关键词：农村公共卫生服务;农村;乡村医生队伍建设
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-485-02
2019年前，本市农村公共卫生服务体系面临村卫生室和乡村医生服务能力不足，难以满足农村居民医疗卫生服务需求;村卫生室的管理和建设管理制度不全;大部分村卫生室未能落实城乡居民医疗保险政策;乡村医生诊疗行为无法得到有效監管;乡村医生待遇和养老保障政策不健全，队伍不稳等一系列问题，制约了农村公共卫生服务的发展。如何纠正上述问题，创建更加和谐、高效、高质量的农村就医环境，改善群众“看病难”的就医现状，成为医疗管理领域的热门课题。本文就北海市近年来在农村公共卫生服务工作中发现的问题为引，结合本市已实施的相应改革措施，进行对策分享，旨在为读者的相关研究与工作提供一些帮助，详情见下。
1 农村公共卫生服务大环境构建存在的问题
1.1 服务范围的扩张与乡村医生人员紧缺的矛盾
2009年新医改后，国家基本公共卫生服务项目由一开始的“9项”，增加至2015年的“12项”;2019年项目范围又进一步扩大，增设了职业病、地方病防治等19项内容[1]。服务范围扩张到“31”项。一方面反映出国家对基本公共卫生服务建设重要性的认识与决心，另一方面也对基层医疗机构提出了更加严峻的考验。
目前本市共计341个行政村、489个村卫生室，需要为121.29万常住人口提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。但目前全市承担国家基本公共卫生服务项目和基本医疗服务的在岗乡村医生仅706人，乡村医生与服务人口比例仅1：1717，距离有关部门要求的1：1000的比例，尚存在较大差距。乡村医生数量的不足，很难保障国家基本公共卫生服务项目的实施质量，很大程度上也助长了“看病难”的就医现状，人民群众的健康需求得不到快速响应，成为医患矛盾紧张的原因之一。
1.2 医疗任务加重与医疗资源紧缺的矛盾
近年来，随着国内患病率的逐年提升，群众就医诉求普遍增加;社会经济的发展，使得健康观念愈发深入人心，尤其是在卫生健康服务条件相较落后的农村地区，医患配比不均衡的矛盾更加突出。
随着医疗体制的改革，国家开始实施分级诊疗制度，要求乡村医生负责对村民疾病问题“先行初诊”;认为有必要的疾病，再指导患者往相应的上级医疗单位转诊，以缓解各级公立医院患源过剩、看病难的问题。分级诊疗制度的提出，对乡村医生的业务水平和农村的医疗资源配给而言，无异于一轮新的考验。
村卫生室普遍存在乡村医生待遇保障不足、技术人员缺乏和服务环境差等医疗资源紧缺问题。农村居民疾病初检需要配套的基础医疗计量设备支持，但一些村卫生室设备老化，甚至设备缺失，无法达到理想的使用效果，导致分级诊疗制度落实不到位。基本药物制度和基本公共卫生服务项目经费等政府财政补助无法满足实际需求，加之运营可能存在诸多问题，在人员、机构运行等方面均需加大财政扶持。在“巧妇难为无米之炊”情况下，医疗质量难获提升[2]。
1.3 群众对医疗品质的追求与业务能力不足的矛盾
以往乡村医生所提供的医疗服务，仅是一些常见病的基础性指导，或“小病小痛”的诊治。随访工作开展不到位，针对个体的治疗呈现“片段性”[3]。导致该问题出现的主要原因，是乡村医生基本公共卫生服务项目任务重、工作精力有限，缺乏“全生命周期”健康服务意识，以及村民健康素养知识基础薄弱，久而久之，形成“趋高就医”现象。
随着国民生活水平的改善，老百姓越来越追求与强调个人健康问题。但受既往对农村公共卫生服务能力既定认知的影响，老百姓已经为村医形象贴上了一个“不专业”的标签，并逐渐产生“小病不就医，大病直接前往县级以上公立医院就医”的风气，村卫生室患源逐渐减少，影响乡村医生的服务收入，最终导致人才流失，村卫生室整体医疗服务能力下降;群众对服务品质的追求，及乡村医生业务能力不足的矛盾进一步锐化，最终村卫生室经营无力，而公立医院患源持续紧张，最终阻碍的是整个行业的健康发展，损害的是群众的健康利益与生活幸福感[4]。
1.4 服务要求的提升与监督考核机制欠缺的矛盾
医疗服务要求的不断提升，需要乡村医生群体对此做出积极改变，挤出大量的时间成本与精力，去提升医疗技术，并在日常工作中规范自身服务行为。但此过程若缺失配套的服务能力培训与监督考核机制，则无法对村医医疗服务的规范性产生一定影响与约束，易导致基层医疗服务不够科学、规范的现象发生，如手卫生工作开展、城乡居民医疗保险和基本药物制度政策落实不到位等现象。农村居民的规范医疗意识薄弱，也无法形成一个有效的群众监督关系，不利农村公共卫生服务安全、有效、规范地发展。医疗服务的规范性难获保障，群众的切身健康利益受损，这无异于是对现有医疗资源的一种变相浪费[5-6]。
2 问题中总结的应对之策
2.1 加大农村卫生人才队伍建设，提供全面公共卫生服务
（1）进一步加大对农村全科医师的转岗培训力度;（2）进一步加强农村订单定向免费医学生培养与村卫生室订单定向医学生培养工作;（3）优先倾斜乡村医生培训资源;（4）实施乡村医生“乡聘村用”政策，把乡村医生纳入乡镇卫生院人员队伍管理。通过以上措施，健全农村卫生服务队伍，全面提升农村公共卫生服务水平。
2.2 投入更多医疗资源，满足农村公共卫生服务发展需求
（1）实施乡村医生“乡聘村用”政策，将乡村医生的身份由个体转变为乡镇卫生院聘用职工，提升其归属感与责任感，并将乡村医生基本工资列入财政预算予以保障，为其购买基本五险与医疗责任保险，分担乡村医生职业风险，提升乡村医生职业吸引力。（2）进一步加大村卫生室建设的政府财政投入，按需优化各单位的财政分配比例，确保足额、及时地拨付，专款专用。另外开通社会层面的援助支持渠道，接受全社会的医疗救助支持，由政府成立专门的部门监管此类资金，按需拨给有需要的村卫生室，使用需受上级医疗单位监管[7]。（3）村卫生室固定资产所有权归乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理，村卫生室使用过程需受上级部门监管，避免财务风险，保障专款专用;同时还需做到行政管理、业务指导、人员聘用、绩效考核的上级集中管理，提升管理效力。提高乡村医生的工作积极性和岗位吸引力，加大村卫生室建设投入，解决资源匮乏的问题，满足农村公共卫生服务的发展需求。 2.3 加速村医人才孵化，提升基层医疗服务品质
（1）构建请进来+走出去相结合的培训模式，请进来即邀请外界全科医疗专家开办培训讲座，或有关部门组织定向的集中规培活动，短期内提升农村全科医师的业务水平。走出去即为农村全科医师争取外派学习的机会，前往先进单位学习新技术，學成归来后推广技术，以点到面地孵化人才。（2）建立常态化的服务能力培训机制，扩大乡村医生公共卫生服务技能范围，确保村医队伍具备开展国家基本公共卫生服务各类项目及适应工作信息化的技术，真正做到工作能力“全面”起来[8]。
2.4 完善村医考核，提升村医服务的积极性和规范性
（1）全面推行目标责任管理制度，由上级部门或乡镇卫生院与村卫生室签订责任书，明确村医工作职责，量化考核指标，并指派固定人员定期开展乡村医生绩效巡查点评工作，将督导考核结果作为绩效工资发放及乡村医生再聘用的重要参考依据。充分发挥绩效管理对村医工作的约束作用，提升村医服务的积极性。（2）加强村居委公共委员会的建设，从中抽派1人，同样负责定期监督乡村医生按时在岗工作、落实城乡居民医保和国家基本药物制度政策等内容，并将督导结果纳入绩效考核工作中，对村医的日常工作行为产生一定约束力。
3 小结
农村公共卫生服务体系的构建，在未来一段时期内，依旧是我国公共卫生行业发展的一块“心病”，解决乡村医生队伍建设问题是其中关键。加大财政红利，重视农村全科医师的全日制教育与继续教育等，是当下值得关注的应对之策。未来还需重点研究乡村医生队伍建设问题，进一步完善农村公共卫生服务体系的构建思路，促我国医疗体制进步。
参考文献
[1]金晔鑫，陈勇，潘翔，等.乡村基层公共卫生服务与乡村医生队伍建设问题探讨[J].上海预防医学，2021，33（1）：19-24.
[2]陈文静，朱刚劲，覃冰兵.贵港市乡村两级基本公共卫生服务医务人员现状分析[J].中国初级卫生保健，2019，33（9）：24-26.
[3]耿晴晴，杨金侠，潘春林，等.基层卫生人员基本公共卫生服务能力研究[J].卫生经济研究，2016，33（7）：33-36，37.
[4]陈敏，郭生琼，刘涛.贵州省基层医疗卫生机构公共卫生人力资源现况及对策分析[J].贵州医药，2021，45（1）：126-128.
[5]刘笑，闽锐.基层医疗卫生机构医疗服务能力态势分析及提升对策研究[J].中国医院，2020，24（7）：25-28.
[6]何碧玉，郭海健，王建明.江苏省基本公共卫生服务存在的问题及对策研究[J].中国社会医学杂志，2019，36（2）：190-193.
[7]谢瑞瑾，潘淳，桂亮，等.安徽省乡村医生队伍建设的现状、问题及对策研究[J].中国卫生政策研究，2020，13（5）：60-64.
[8]麻云，张倩，徐爱军，等.安徽省某县乡村医生队伍现状调查及对策建议[J].安徽医学，2018，39（10）：1274-1277.
北海市结核病防治院 广西北海 536000
关键词：农村公共卫生服务;农村;乡村医生队伍建设
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-485-02
2019年前，本市农村公共卫生服务体系面临村卫生室和乡村医生服务能力不足，难以满足农村居民医疗卫生服务需求;村卫生室的管理和建设管理制度不全;大部分村卫生室未能落实城乡居民医疗保险政策;乡村医生诊疗行为无法得到有效監管;乡村医生待遇和养老保障政策不健全，队伍不稳等一系列问题，制约了农村公共卫生服务的发展。如何纠正上述问题，创建更加和谐、高效、高质量的农村就医环境，改善群众“看病难”的就医现状，成为医疗管理领域的热门课题。本文就北海市近年来在农村公共卫生服务工作中发现的问题为引，结合本市已实施的相应改革措施，进行对策分享，旨在为读者的相关研究与工作提供一些帮助，详情见下。
1 农村公共卫生服务大环境构建存在的问题
1.1 服务范围的扩张与乡村医生人员紧缺的矛盾
2009年新医改后，国家基本公共卫生服务项目由一开始的“9项”，增加至2015年的“12项”;2019年项目范围又进一步扩大，增设了职业病、地方病防治等19项内容[1]。服务范围扩张到“31”项。一方面反映出国家对基本公共卫生服务建设重要性的认识与决心，另一方面也对基层医疗机构提出了更加严峻的考验。
目前本市共计341个行政村、489个村卫生室，需要为121.29万常住人口提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。但目前全市承担国家基本公共卫生服务项目和基本医疗服务的在岗乡村医生仅706人，乡村医生与服务人口比例仅1：1717，距离有关部门要求的1：1000的比例，尚存在较大差距。乡村医生数量的不足，很难保障国家基本公共卫生服务项目的实施质量，很大程度上也助长了“看病难”的就医现状，人民群众的健康需求得不到快速响应，成为医患矛盾紧张的原因之一。
1.2 医疗任务加重与医疗资源紧缺的矛盾
近年来，随着国内患病率的逐年提升，群众就医诉求普遍增加;社会经济的发展，使得健康观念愈发深入人心，尤其是在卫生健康服务条件相较落后的农村地区，医患配比不均衡的矛盾更加突出。
随着医疗体制的改革，国家开始实施分级诊疗制度，要求乡村医生负责对村民疾病问题“先行初诊”;认为有必要的疾病，再指导患者往相应的上级医疗单位转诊，以缓解各级公立医院患源过剩、看病难的问题。分级诊疗制度的提出，对乡村医生的业务水平和农村的医疗资源配给而言，无异于一轮新的考验。
村卫生室普遍存在乡村医生待遇保障不足、技术人员缺乏和服务环境差等医疗资源紧缺问题。农村居民疾病初检需要配套的基础医疗计量设备支持，但一些村卫生室设备老化，甚至设备缺失，无法达到理想的使用效果，导致分级诊疗制度落实不到位。基本药物制度和基本公共卫生服务项目经费等政府财政补助无法满足实际需求，加之运营可能存在诸多问题，在人员、机构运行等方面均需加大财政扶持。在“巧妇难为无米之炊”情况下，医疗质量难获提升[2]。
1.3 群众对医疗品质的追求与业务能力不足的矛盾
以往乡村医生所提供的医疗服务，仅是一些常见病的基础性指导，或“小病小痛”的诊治。随访工作开展不到位，针对个体的治疗呈现“片段性”[3]。导致该问题出现的主要原因，是乡村医生基本公共卫生服务项目任务重、工作精力有限，缺乏“全生命周期”健康服务意识，以及村民健康素养知识基础薄弱，久而久之，形成“趋高就医”现象。
随着国民生活水平的改善，老百姓越来越追求与强调个人健康问题。但受既往对农村公共卫生服务能力既定认知的影响，老百姓已经为村医形象贴上了一个“不专业”的标签，并逐渐产生“小病不就医，大病直接前往县级以上公立医院就医”的风气，村卫生室患源逐渐减少，影响乡村医生的服务收入，最终导致人才流失，村卫生室整体医疗服务能力下降;群众对服务品质的追求，及乡村医生业务能力不足的矛盾进一步锐化，最终村卫生室经营无力，而公立医院患源持续紧张，最终阻碍的是整个行业的健康发展，损害的是群众的健康利益与生活幸福感[4]。
1.4 服务要求的提升与监督考核机制欠缺的矛盾
医疗服务要求的不断提升，需要乡村医生群体对此做出积极改变，挤出大量的时间成本与精力，去提升医疗技术，并在日常工作中规范自身服务行为。但此过程若缺失配套的服务能力培训与监督考核机制，则无法对村医医疗服务的规范性产生一定影响与约束，易导致基层医疗服务不够科学、规范的现象发生，如手卫生工作开展、城乡居民医疗保险和基本药物制度政策落实不到位等现象。农村居民的规范医疗意识薄弱，也无法形成一个有效的群众监督关系，不利农村公共卫生服务安全、有效、规范地发展。医疗服务的规范性难获保障，群众的切身健康利益受损，这无异于是对现有医疗资源的一种变相浪费[5-6]。
2 问题中总结的应对之策
2.1 加大农村卫生人才队伍建设，提供全面公共卫生服务
（1）进一步加大对农村全科医师的转岗培训力度;（2）进一步加强农村订单定向免费医学生培养与村卫生室订单定向医学生培养工作;（3）优先倾斜乡村医生培训资源;（4）实施乡村医生“乡聘村用”政策，把乡村医生纳入乡镇卫生院人员队伍管理。通过以上措施，健全农村卫生服务队伍，全面提升农村公共卫生服务水平。
2.2 投入更多医疗资源，满足农村公共卫生服务发展需求
（1）实施乡村医生“乡聘村用”政策，将乡村医生的身份由个体转变为乡镇卫生院聘用职工，提升其归属感与责任感，并将乡村医生基本工资列入财政预算予以保障，为其购买基本五险与医疗责任保险，分担乡村医生职业风险，提升乡村医生职业吸引力。（2）进一步加大村卫生室建设的政府财政投入，按需优化各单位的财政分配比例，确保足额、及时地拨付，专款专用。另外开通社会层面的援助支持渠道，接受全社会的医疗救助支持，由政府成立专门的部门监管此类资金，按需拨给有需要的村卫生室，使用需受上级医疗单位监管[7]。（3）村卫生室固定资产所有权归乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理，村卫生室使用过程需受上级部门监管，避免财务风险，保障专款专用;同时还需做到行政管理、业务指导、人员聘用、绩效考核的上级集中管理，提升管理效力。提高乡村医生的工作积极性和岗位吸引力，加大村卫生室建设投入，解决资源匮乏的问题，满足农村公共卫生服务的发展需求。 2.3 加速村医人才孵化，提升基层医疗服务品质
（1）构建请进来+走出去相结合的培训模式，请进来即邀请外界全科医疗专家开办培训讲座，或有关部门组织定向的集中规培活动，短期内提升农村全科医师的业务水平。走出去即为农村全科医师争取外派学习的机会，前往先进单位学习新技术，學成归来后推广技术，以点到面地孵化人才。（2）建立常态化的服务能力培训机制，扩大乡村医生公共卫生服务技能范围，确保村医队伍具备开展国家基本公共卫生服务各类项目及适应工作信息化的技术，真正做到工作能力“全面”起来[8]。
2.4 完善村医考核，提升村医服务的积极性和规范性
（1）全面推行目标责任管理制度，由上级部门或乡镇卫生院与村卫生室签订责任书，明确村医工作职责，量化考核指标，并指派固定人员定期开展乡村医生绩效巡查点评工作，将督导考核结果作为绩效工资发放及乡村医生再聘用的重要参考依据。充分发挥绩效管理对村医工作的约束作用，提升村医服务的积极性。（2）加强村居委公共委员会的建设，从中抽派1人，同样负责定期监督乡村医生按时在岗工作、落实城乡居民医保和国家基本药物制度政策等内容，并将督导结果纳入绩效考核工作中，对村医的日常工作行为产生一定约束力。
3 小结
农村公共卫生服务体系的构建，在未来一段时期内，依旧是我国公共卫生行业发展的一块“心病”，解决乡村医生队伍建设问题是其中关键。加大财政红利，重视农村全科医师的全日制教育与继续教育等，是当下值得关注的应对之策。未来还需重点研究乡村医生队伍建设问题，进一步完善农村公共卫生服务体系的构建思路，促我国医疗体制进步。
参考文献
[1]金晔鑫，陈勇，潘翔，等.乡村基层公共卫生服务与乡村医生队伍建设问题探讨[J].上海预防医学，2021，33（1）：19-24.
[2]陈文静，朱刚劲，覃冰兵.贵港市乡村两级基本公共卫生服务医务人员现状分析[J].中国初级卫生保健，2019，33（9）：24-26.
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[8]麻云，张倩，徐爱军，等.安徽省某县乡村医生队伍现状调查及对策建议[J].安徽医学，2018，39（10）：1274-1277.
北海市结核病防治院 广西北海 536000