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摘要：目的 在中医经络腧穴理论指导下运用体外冲击波治疗强直性脊柱炎，评估其降低患者疼痛VAS评分、改善ASDAS的效果，探索能尽快达标的强直性脊柱炎综合治疗方案。方法 选取60例存在不同程度腰背部疼痛的强直性脊柱炎患者，随机分为观察组和对照组各30例，2组均接受口服抗炎止痛药、免疫调节剂的基础治疗，观察组以中医经络理论为指导选取与疼痛部位相关的经络，寻找压痛点进行体外冲击波治疗。分别于治疗前、治疗3个疗程后测量并记录指地距（cm）、枕墙距（cm）、Sehober试验（cm）、晨僵持续时间（min），化验血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及安全性指标，并评定疼痛VAS评分、强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS），对比2组患者的治疗效果。结果 观察组患者的指地距、枕墙距、Sehober试验、晨僵持续时间及疼痛VAS评分和ASDAS改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 以中医经络腧穴理论为指导进行体外冲击波治疗能安全、有效的缓解强直性脊柱炎患者的腰背部疼痛，降低疾病活动度，值得在临床上进一步推广。
关键词：经络腧穴;体外冲击波;强直性脊柱炎
中图分类号：R684.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）11-0056-03
强直性脊柱炎（AS）是一种原因未明的自身免疫性疾病;临床上以骶髂关节炎、脊柱附着炎等慢性炎症为主要发病机制，早期多表现为腰背疼痛或强直，给患者带来了极大痛苦，严重影响了他们的正常生活。如何快速有效的减轻疼痛、控制炎症、降低疾病活动度是临床研究的热点和难点。体外冲击波作为一种无创治疗手段治疗骨肌系统疾病具有显著的疗效，2018年1月—2020年12月间在中医经络理论指导下采用体外冲击波治疗AS取得了满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年12月在仪征市中医院风湿科门诊就诊的60例强直性脊柱炎患者，按照就诊先后排序，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。其中，观察组男24例，女6例;平均年龄（38.63±3.21）岁。对照组男25例，女5例，平均年龄（37.51±3.24）岁。2组患者在性别、年龄、病程、疼痛部位等方面差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 診断标准 符合1984年修订的AS纽约标准[1]：（1）下腰背痛持续至少 3 个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限。（3）胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值。（4）双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。 如患者具备（4）并分别附加（1）～（3）条中的任何1条可确诊为 AS。
1.3 治疗方法 2组均接受口服“柳氮磺吡啶0.5 g bid、塞来昔布0.2 gqd”的基础治疗，疼痛不能耐受者，塞来昔布可加量为0.2 g bid口服。观察组除基础治疗外尚需在中医经络理论指导下进行体外冲击波治疗。具体方案如下：（1）治疗前向患者告知治疗相关情况及可能出现的不适反应，消除患者顾虑，嘱患者按照自己的舒适程度俯卧于治疗床或椅背上，充分暴露腰背部皮肤。（2）按照《针灸学》[2]并结合患者的实际情况循经选取施治部位，采取“循经取穴”、“以痛为俞”的原则，用记号笔做好标记。（3）采用体外冲击波治疗仪进行治疗，根据《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识》[3]，按照患者的耐受度选择低能量（0.06～0.11 mJ/mm2）或中能量（0.12～0.25 mJ/mm2），在施治部位的皮肤表面均匀涂以耦合剂后将探头紧贴给予冲击，并避开血管、神经走行的解剖学位置，频率：8 Hz;冲击次数：2000次/点。每周治疗1次，连续治疗4周为1个疗程，休息1周后再进入下一疗程，共治疗3个疗程。
1.4 观察指标 治疗前、治疗3个疗程后仔细测量、记录患者指地距（cm）、枕墙距（cm）、Sehober 试验（cm）、晨僵持续时间（min），检测血常规、肝肾功能、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP），评定疼痛VAS评分（0 分为无症状，10 分为症状最严重）和强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）。
1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定。临床缓解：腰骶部晨僵及疼痛消失，功能改善，ESR<20 mm/h（男）或<30 mm/h（女），CRP<10 mg/L;显效：晨僵时间、腰背疼痛VAS评分、ASDAS评分、指地距、枕墙距、Sehober试验、ESR和CRP等指标中有5项减低率>50%;有效：上述指标中有3项而不足5项减低率>50%;无效：上述指标中少于3项减低率>50%。
1.6 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件处理数据，描述性统计分析：定性指标以频数表，百分率描述;定量指标以均数±标准差（x±s）描述。2组对比分析： 定性资料采用卡方检验; 定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
2.1 治疗前后的各项监测指标 见表1。
2.2 治疗前后的炎症指标及ASDAS评分 见表2。
2.3 2组临床疗效比较 见表3。
2.4 安全性观察 治疗期间观察组有3例、对照组有2例出现服药后胃脘部轻微不适，将柳氮磺吡啶减量为0.25 g bid后症状消失，未中断其他治疗。相关实验室检查结果显示，2组患者的血常规、肝肾功能治疗前后均无明显变化。
3 讨论
强直性脊柱炎（AS）目前尚无根治的方法，主要为缓解症状，保持良好姿势和减缓病情进展。而炎性腰背痛作为强直性脊柱炎（AS）的最常见症状，就成为了该病治疗中需要解决的首要问题。非甾体抗炎药（NSAIDs）为治疗关节疼痛和晨僵的一线用药，而本病的一个最突出特点就是对此类药物反应良好，但该类药因为会引起胃肠不适甚至胃溃疡，且许多患者会有肝肾功能损害，这在安全性方面不占优势，作为COX-2抑制剂的昔布类药物虽然胃肠道反应大大减少，但因为有心血管风险而限制了使用范围。所以最佳治疗应该是非药物治疗和药物治疗相结合[5]。对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗，其重要性不亚于药物治疗，且有学者提出了非药物治疗在强直性脊柱炎的治疗中具有基石作用[6]。非药物治疗主要包括健康宣教、物理治疗、功能锻炼等，物理治疗在AS的治疗中的重要作用已得到了循证医学证据[7-8]支持，本研究所采用的体外冲击波治疗即为一种新型无创的物理治疗手段。 3.1 体外冲击波的效应机制 体外冲击波能通过气压弹道产生的柔和冲击波以放散状形式作用于治疗部位，通过其机械效应松解软组织，刺激神经末梢以降低神经敏感性，利用空化效应疏通微血管、松解黏连，促进机体产生自由基以抑制炎症介质释放、缓解疼痛[9]。由于强直性脊柱炎的腰背部疼痛的病理基础是附着点炎症，运用体外冲击波作用于附着点炎症部位，能够达到改善局部微循环、促进组织修复、抑制炎症反应的作用。
3.2 中医经络腧穴理论对强直性脊柱炎治疗的指导作用 已有学者通过研究发现，放散式冲击波治疗颈肩腰腿痛时选择作用在经络腧穴上可提高疗效[10]。而与强直性脊柱炎关系最为密切的经脉为足太阳膀胱经、督脉、足少阴肾经[11]。笔者主要选取足太阳膀胱经、督脉，再配合夹脊穴压痛点进行治疗。足太阳膀胱经循行在腰背部的脊柱两侧，《灵枢·经脉》云：“足太阳之脉，起于目内眦……挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱;其支者，从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中;其支者，从髆内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢……”脏腑之气输注在背俞穴上，背俞穴又都分布在足太阳膀胱经上，所以它有调节脏腑气血功能。历代医家治疗强直性脊柱炎时，用于足太阳膀胱经腧穴最多，且频次最高，“经之所过，病之所及”，提示AS主要症状和治疗均与足太阳膀胱密切相关。“督脉者，起于下极之俞，并与脊里，上至风府，入属于脑”（《难经·二十八难》）。它是为全身阳气的汇聚之所，有“阳脉之海”之称，能总督全身阳经，对全身的阳经气血发揮着渗灌、蓄溢及调节作用。故督脉与强直性脊柱炎发病、症状关系密切，且它的经脉之气在背部和膀胱经相通应。所以临床大多数医家针灸时都十分重视从督脉论治，所以冲击波治疗也以督脉为主要施治部位。
3.3 本方案的优势 本研究提示采用中医经络腧穴理论指导下的体外冲击波治疗组在指地距、枕墙距、Sehober试验、晨僵持续时间的改善方面均优于对照组。并且炎症指标血沉和C反应蛋白、疼痛VAS评分、ASDAS的降低情况都要好于对照组，总有效率明显优于对照组。由此可见，体外冲击波以中医经络腧穴理论为指导治疗强直脊柱炎疗效确切，无痛苦、无创伤，能够明显提高治疗疗效，值得进一步推广。
参考文献：
[1]张乃峥.临床风湿病学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：195.
[2]石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2006：212-218.
[3]中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识[J].2版.中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（2）：25-33.
[4]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：60.
[5]陆在英，内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：730.
[6]文琼芳，黄烽.强直性脊柱炎的治疗[J].临床荟萃，2016，31（5）：465-469.
[7]Dagfinrud H，Kvien TK，Hagen KB.Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2008，23（1）：CD002822.
[8]O'Dwyer T，O'Shea F，Wilson F.Exercise therapy for spondyloarthritis：a systematic review[J].Rheumato l Int，2014，34（7）：887-902.
[9]刘芳，吕客，宋一平.放散式冲击波循经取穴治疗颈肩腰腿痛的临床疗效观察[J].颈腰痛杂志，2014，36（3）：233-235.
[10]吕客.经络理论在放散式冲击波疗法中的治疗近况[J].颈腰痛杂志，2014，35（4）：309-311.
[11]陈伯胜.强直性脊柱炎与相关经络关系研究.西部中医药，2017，30（3）：60-62.
（收稿日期：2021-07-09）
关键词：经络腧穴;体外冲击波;强直性脊柱炎
中图分类号：R684.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）11-0056-03
强直性脊柱炎（AS）是一种原因未明的自身免疫性疾病;临床上以骶髂关节炎、脊柱附着炎等慢性炎症为主要发病机制，早期多表现为腰背疼痛或强直，给患者带来了极大痛苦，严重影响了他们的正常生活。如何快速有效的减轻疼痛、控制炎症、降低疾病活动度是临床研究的热点和难点。体外冲击波作为一种无创治疗手段治疗骨肌系统疾病具有显著的疗效，2018年1月—2020年12月间在中医经络理论指导下采用体外冲击波治疗AS取得了满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年12月在仪征市中医院风湿科门诊就诊的60例强直性脊柱炎患者，按照就诊先后排序，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。其中，观察组男24例，女6例;平均年龄（38.63±3.21）岁。对照组男25例，女5例，平均年龄（37.51±3.24）岁。2组患者在性别、年龄、病程、疼痛部位等方面差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 診断标准 符合1984年修订的AS纽约标准[1]：（1）下腰背痛持续至少 3 个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限。（3）胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值。（4）双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。 如患者具备（4）并分别附加（1）～（3）条中的任何1条可确诊为 AS。
1.3 治疗方法 2组均接受口服“柳氮磺吡啶0.5 g bid、塞来昔布0.2 gqd”的基础治疗，疼痛不能耐受者，塞来昔布可加量为0.2 g bid口服。观察组除基础治疗外尚需在中医经络理论指导下进行体外冲击波治疗。具体方案如下：（1）治疗前向患者告知治疗相关情况及可能出现的不适反应，消除患者顾虑，嘱患者按照自己的舒适程度俯卧于治疗床或椅背上，充分暴露腰背部皮肤。（2）按照《针灸学》[2]并结合患者的实际情况循经选取施治部位，采取“循经取穴”、“以痛为俞”的原则，用记号笔做好标记。（3）采用体外冲击波治疗仪进行治疗，根据《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识》[3]，按照患者的耐受度选择低能量（0.06～0.11 mJ/mm2）或中能量（0.12～0.25 mJ/mm2），在施治部位的皮肤表面均匀涂以耦合剂后将探头紧贴给予冲击，并避开血管、神经走行的解剖学位置，频率：8 Hz;冲击次数：2000次/点。每周治疗1次，连续治疗4周为1个疗程，休息1周后再进入下一疗程，共治疗3个疗程。
1.4 观察指标 治疗前、治疗3个疗程后仔细测量、记录患者指地距（cm）、枕墙距（cm）、Sehober 试验（cm）、晨僵持续时间（min），检测血常规、肝肾功能、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP），评定疼痛VAS评分（0 分为无症状，10 分为症状最严重）和强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）。
1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定。临床缓解：腰骶部晨僵及疼痛消失，功能改善，ESR<20 mm/h（男）或<30 mm/h（女），CRP<10 mg/L;显效：晨僵时间、腰背疼痛VAS评分、ASDAS评分、指地距、枕墙距、Sehober试验、ESR和CRP等指标中有5项减低率>50%;有效：上述指标中有3项而不足5项减低率>50%;无效：上述指标中少于3项减低率>50%。
1.6 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件处理数据，描述性统计分析：定性指标以频数表，百分率描述;定量指标以均数±标准差（x±s）描述。2组对比分析： 定性资料采用卡方检验; 定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
2.1 治疗前后的各项监测指标 见表1。
2.2 治疗前后的炎症指标及ASDAS评分 见表2。
2.3 2组临床疗效比较 见表3。
2.4 安全性观察 治疗期间观察组有3例、对照组有2例出现服药后胃脘部轻微不适，将柳氮磺吡啶减量为0.25 g bid后症状消失，未中断其他治疗。相关实验室检查结果显示，2组患者的血常规、肝肾功能治疗前后均无明显变化。
3 讨论
强直性脊柱炎（AS）目前尚无根治的方法，主要为缓解症状，保持良好姿势和减缓病情进展。而炎性腰背痛作为强直性脊柱炎（AS）的最常见症状，就成为了该病治疗中需要解决的首要问题。非甾体抗炎药（NSAIDs）为治疗关节疼痛和晨僵的一线用药，而本病的一个最突出特点就是对此类药物反应良好，但该类药因为会引起胃肠不适甚至胃溃疡，且许多患者会有肝肾功能损害，这在安全性方面不占优势，作为COX-2抑制剂的昔布类药物虽然胃肠道反应大大减少，但因为有心血管风险而限制了使用范围。所以最佳治疗应该是非药物治疗和药物治疗相结合[5]。对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗，其重要性不亚于药物治疗，且有学者提出了非药物治疗在强直性脊柱炎的治疗中具有基石作用[6]。非药物治疗主要包括健康宣教、物理治疗、功能锻炼等，物理治疗在AS的治疗中的重要作用已得到了循证医学证据[7-8]支持，本研究所采用的体外冲击波治疗即为一种新型无创的物理治疗手段。 3.1 体外冲击波的效应机制 体外冲击波能通过气压弹道产生的柔和冲击波以放散状形式作用于治疗部位，通过其机械效应松解软组织，刺激神经末梢以降低神经敏感性，利用空化效应疏通微血管、松解黏连，促进机体产生自由基以抑制炎症介质释放、缓解疼痛[9]。由于强直性脊柱炎的腰背部疼痛的病理基础是附着点炎症，运用体外冲击波作用于附着点炎症部位，能够达到改善局部微循环、促进组织修复、抑制炎症反应的作用。
3.2 中医经络腧穴理论对强直性脊柱炎治疗的指导作用 已有学者通过研究发现，放散式冲击波治疗颈肩腰腿痛时选择作用在经络腧穴上可提高疗效[10]。而与强直性脊柱炎关系最为密切的经脉为足太阳膀胱经、督脉、足少阴肾经[11]。笔者主要选取足太阳膀胱经、督脉，再配合夹脊穴压痛点进行治疗。足太阳膀胱经循行在腰背部的脊柱两侧，《灵枢·经脉》云：“足太阳之脉，起于目内眦……挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱;其支者，从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中;其支者，从髆内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢……”脏腑之气输注在背俞穴上，背俞穴又都分布在足太阳膀胱经上，所以它有调节脏腑气血功能。历代医家治疗强直性脊柱炎时，用于足太阳膀胱经腧穴最多，且频次最高，“经之所过，病之所及”，提示AS主要症状和治疗均与足太阳膀胱密切相关。“督脉者，起于下极之俞，并与脊里，上至风府，入属于脑”（《难经·二十八难》）。它是为全身阳气的汇聚之所，有“阳脉之海”之称，能总督全身阳经，对全身的阳经气血发揮着渗灌、蓄溢及调节作用。故督脉与强直性脊柱炎发病、症状关系密切，且它的经脉之气在背部和膀胱经相通应。所以临床大多数医家针灸时都十分重视从督脉论治，所以冲击波治疗也以督脉为主要施治部位。
3.3 本方案的优势 本研究提示采用中医经络腧穴理论指导下的体外冲击波治疗组在指地距、枕墙距、Sehober试验、晨僵持续时间的改善方面均优于对照组。并且炎症指标血沉和C反应蛋白、疼痛VAS评分、ASDAS的降低情况都要好于对照组，总有效率明显优于对照组。由此可见，体外冲击波以中医经络腧穴理论为指导治疗强直脊柱炎疗效确切，无痛苦、无创伤，能够明显提高治疗疗效，值得进一步推广。
参考文献：
[1]张乃峥.临床风湿病学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：195.
[2]石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2006：212-218.
[3]中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识[J].2版.中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（2）：25-33.
[4]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：60.
[5]陆在英，内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：730.
[6]文琼芳，黄烽.强直性脊柱炎的治疗[J].临床荟萃，2016，31（5）：465-469.
[7]Dagfinrud H，Kvien TK，Hagen KB.Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2008，23（1）：CD002822.
[8]O'Dwyer T，O'Shea F，Wilson F.Exercise therapy for spondyloarthritis：a systematic review[J].Rheumato l Int，2014，34（7）：887-902.
[9]刘芳，吕客，宋一平.放散式冲击波循经取穴治疗颈肩腰腿痛的临床疗效观察[J].颈腰痛杂志，2014，36（3）：233-235.
[10]吕客.经络理论在放散式冲击波疗法中的治疗近况[J].颈腰痛杂志，2014，35（4）：309-311.
[11]陈伯胜.强直性脊柱炎与相关经络关系研究.西部中医药，2017，30（3）：60-62.
（收稿日期：2021-07-09）