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【摘要】 目的：探讨连续性护理干预对2型糖尿病患者自我管理行为和血糖控制的影响。方法：选取广西玉林市某三级甲等综合性医院内分泌科住院的114例2型糖尿病患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为研究组（57例）和对照组（57例），两组均接受相应的常规护理，研究组在此基础上通过追踪随访，采用电话和家访的方式施以连续性护理干预，评价两组患者干预后自我管理行为和糖代谢指标的改善情况。结果：干预1年后研究组患者自我管理行为得分明显高于干预前，研究组总分、普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测及药物的得分与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组57.89%的患者处于良好自我管理水平，而对照组只有10.53%。研究组糖代谢指标优于对照组，研究组空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）值与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：连续性护理干预不仅有效地提高了2型糖尿病患者自我管理能力，改善2型糖尿病患者自我管理行为，明显地改善2型糖尿病患者的糖代谢水平，丰富护理工作的内涵。
【关键词】 2型糖尿病； 护理； 自我管理行为； 血糖控制
【Abstract】 Objective： To discuses the influence of continuous nursing intervention on the self-management behavior and the glycemic control of Type 2 Diabetes Millitus. Method： 117 diabetics were randomly divided into experiment group （57 cases） and control group （57 cases）， and all the patients were given routine nursing. The experiment group received continuous nursing by telephone and home visits. On the basic of this， we discussed the improvement of the self-management behavior and the glycemic control of the two groups after the intervention. Result： The score of experimental group on self-management behavior was significantly higher than that before intervention （P<0.05）. The scores of gross， normal diet， special diets， sport， blood glucose monitoring， drug was higher than that of the control group （P<0.05）. 57.89% of the experimental group was in good self-management， while there was only 10.53% in control group. The glycometabolism of experimental group was also better than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing not only can improve the self-management and the glycometabolism of Type 2 Diabetes Millitus， but also can promote the connotation of nursing work.
【Key words】 Type 2 diabetes mellitus； Nursing； Self-management behavior； Glycemic control
First-author’s address： The Third People’s Hospital of Yulin， Yulin 537001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.027
糖尿病是一种高患病率的慢性终身性疾病。我国成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者将近9240万人，糖尿病的患病率呈逐年上升趋势[1]。连续性护理定义为设计一系列的护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移（如ICU到普通病房）或不同层次健康照顾机构之间转移时（如医院到社区），所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防和减少高危患者健康状况的恶化[2]。连续性护理将以患者为中心的服务理念延伸到患者的家庭和社区，帮助患者完善自我管理，提高患者疾病防控意识。本研究旨在探讨连续性护理干预对2型糖尿病患者自我管理行为和血糖控制的影响，以提高患者的遵医行为，改善患者的生活质量。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年10月在广西玉林市某三级甲等综合性医院内分泌科住院的114例2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：（1）符合2型糖尿病诊断标准[1]；（2）年龄18周岁以上，病程1年以上；（3）本市居民，可以接受电话随访或家庭访视；（4）患者及家属知情同意，自愿参加者。排除标准：（1）合并严重心、脑、肾等慢性疾病；（2）存在精神病、沟通障碍者；（3）恶性肿瘤、妊娠糖尿病或急性并发症者。按随机数字表法将患者分为研究组（57例）和对照组（57例），其中男65例（57.02%），女49例（42.98%）；年龄19～75岁，平均（58.74±12.07）岁；病程2～23年，平均（8.50±6.19）年。两组患者性别、年龄、文化层次、职业、病程、婚姻、家庭人均月收入等社会人口学资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 干预方法
1.2.1 对照组 从患者入院开始由责任护士和研究者对其进行常规护理，收集患者资料和信息，建立患者个人档案；与患者建立良好的伙伴式的医患、护患关系，详细了解患者的病情、治疗、生活方式、饮食习惯、食量等，认真评估患者心理状态，根据患者的心理问题、文化层次、理解能力对其进行针对性的心理疏导；采用口头讲解、发放宣传册等方式对患者和家属进行糖尿病及其治疗、护理方面相关知识教育，帮助患者和家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断、治疗、护理及控制目标，各种急慢性并发症预防和处理措施；告知患者糖尿病饮食控制、运动调节的意义与重要性及原则与注意事项，教会患者食物热量换算及食物替换方法，引导患者选择合适的运动方式、时间及运动量；指导患者学习与掌握胰岛素的使用方法及血糖、尿糖、血压、体重指数的监测方法；患者出院由医师给予后续的治疗方案，责任护士发放爱心联系卡，建议患者定期自我监测与门诊随访。
1.2.2 研究组 在常规护理的基础上实施连续性护理干预。
1.2.2.1 连续护理小组的成立 由7名经过培训的医务人员组成，包括医师、护士长、专科护士、责任护士及社区医生、护士，其中内分泌科副主任医师1名，糖尿病门诊医师1名；护士5名，5年以上内分泌科工作经验或2年以上糖尿病管理与教育经验，具有良好的护患沟通能力，熟练掌握糖尿病相关知识与技能，具体负责患者住院期间的评估指导与健康教育及出院后的追踪随访与技能跟进。
1.2.2.2 连续护理方案的制订 本研究分为两个阶段进行。第1阶段：出院前1周由研究者和责任护士收集患者资料，对其进行心理社会、生理、健康行为等方面评估，根据患者文化层次、接受能力及对疾病认知程度，对患者进行个性化的健康教育与指导，出院当天制订患者连续护理计划，提醒患者记录自我监测日记。第2阶段：由研究者和社区护士为患者提供服务，采用集体与个体、电话与上门干预方式对患者进行为期1年的追踪随访。首先由社区卫生服务成员组织管辖范围内的患者在卫生服务中心进行分批集中培训与指导，每周2次，每次40～60 min，待患者掌握后进行居家护理，然后根据患者具体情况通过电话或家访实行个性化的技能指导，同时评估干预效果及收集患者资料，包括糖尿病自我管理行为及各项糖代谢指标。
1.2.2.3 连续护理的实施 （1）电话随访（远程护理）：患者干预后1～3个月每周电话随访1次，每次10～15 min，了解、指导患者治疗、护理及病情控制情况；干预4～12个月每月电话随访1次，每次15～20 min，强化、调整后续护理方案，同时详细记录干预效果。通过电话随访，对患者病情、心理社会、健康行为等方面进行护理评估与个性化的健康指导。①病情监测：评估患者是否出现多饮、多食、多尿、消瘦、皮肤或外阴瘙痒，血糖是否正常，敦促患者按治疗处方服用降糖药或注射胰岛素，遵医嘱严格控制饮食与进行运动锻炼，指导患者进行病情监测与症状识别。对于糖尿病原有症状加重，伴食欲下降、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或尿少、尿闭及尿频、尿急、尿痛、尿失禁，应询问有无相关诱发因素，警惕糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、尿路感染等急性并发症的发生，并及时给予就医指引。对于病程长、年龄大患者，注意询问有无胸闷、心悸、心前区不适；有无肢端感觉异常、肢体麻木、发凉、疼痛或视物模糊；足部是否畸形、皮肤干燥、温度改变、溃疡、坏疽，以降低糖尿病性冠心病、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等慢性并发症的风险，教会患者预防方法及处理措施，告知患者及时就医或门诊随访。②心理社会：文献[3]证明，糖尿病患者容易产生各种心理问题，其抑郁症的发病率是正常人的3倍，焦虑的发生率也大大高于普通人群。因此，随访中应主动、耐心地与患者交谈，全面、详细地了解患者的心理状况，发现患者情绪异常及时给予心理疏导。采用解释、安慰、鼓励、暗示、支持、指导等方式对其进行心理调节[4]；还可以引导患者应用音乐疗法、渐进性肌肉放松、催眠、深呼吸、主动放松和指导性想象等方法以舒缓情绪[5]，鼓励患者主动参与社交活动。③健康行为：评估患者是否遵医嘱用药、健康饮食、规律运动、自我监测。帮助患者建立良好的生活方式和正确的健康行为，鼓励患者坚持长期的自我管理，询问患者自我监测情况，并给予个性化的技能指导。个性化护理干预有利于充分调动和发挥患者的主动性和积极性，有利于激发患者参与治疗护理，使其逐渐学会自护[6]。（2）家庭访视（上门指导）：分别于患者干预后1、2、6、12个月进行家庭访视；通过入户访视，对患者的家庭条件和自我管理技能进行评估与指导。①家庭条件，居室采光和通风是否良好，设置或结构是否存在障碍，室温是否过高或过低，常用物品放置高度是否合适，家中是否购置冰箱存放药品，家庭成员对本病的认知程度和态度及对患者的关心和支持状况等。②现场技能指导，了解患者目前治疗及病情控制情况，观察患者能否准确地使用胰岛素和各种降糖药物并给予正确指导；健康饮食是糖尿病控制的基础，评估患者对治疗饮食的认知程度，引导患者制订用餐计划；合理运动能改善血糖和血脂水平[7]，指导患者制订具体的运动计划，敦促患者按医嘱给予的运动处方进行规律的有氧运动；鼓励家属参与患者的督促与管理工作，加强患者对出院护理处方的依从性，对于依从性好的患者给予肯定与表扬，而对于依从性差的患者针对原因进行教育、指导与技能跟进。研究[8]表明，随访护理可强化患者防病治病的意识，促进患者建立健康、正确的生活方式，提高患者治疗依从性。（3）评估与指导：1个月内促使患者掌握有效的自我管理技能，1个月后对患者的自我管理技能进行进一步强化指导，使其建立健康有效的自我管理行为。另外，每2个月举办糖尿病健康知识讲座1次，提高患者对疾病的认识水平，促进医患、患患之间的相互沟通与交流；评估患者自我管理能力及遵医行为，根据测评结果调整后续护理干预方案。
1.3 评价内容
1.3.1 糖尿病自我管理行为 采用糖尿病自我管理行为量表（Chinese version Scale of the Diabetes Self-care Activities， SDSCA）进行测评[9]，该量表具有较好的信度和效度[10]。SDSCA由11个条目组成，分别反映普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物等6个方面内容，其中10个条目为正向题，1个条目为反向题，每个条目按0～7分8级计分，总分0～77分，得分越高，说明自我管理行为越好。同时本研究采用得分指标进行分析，得分指标=（实际得分/最高可能得分）×100%，并将得分指标≤40%定义为差，40%～80%为中等，≥80%为良好。 1.3.2 糖代谢指标 分别监测患者干预前、干预6个月和干预12个月门诊随访或家庭访视时的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）的数值。
1.4 资料收集与管理 为了确保患者资料的完整性和连续性，由专人负责患者数据库的登记与管理，连续护理小组分别于患者出院前1天，干预6、12个月门诊复查或随访时发放调查问卷，患者或家属填写，填完后及时收回，回收率100%。
1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后自我管理行为比较 干预前，两组自我管理行为总分与各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，研究组除足部护理项目外，其他项目比较，研究组患者干预后自我管理行为得分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。研究组自我管理行为良好33例（57.89%），中等16例（28.08%），差8例（14.04%）；对照组良好6例（10.53%），中等34例（59.65%），差17例（29.82%）。
2.2 两组患者干预前后各项糖代谢指标比较 干预前，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，研究组观察指标明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
糖尿病具有病程长，无法根治，需要长期治疗和护理，我国由于人口众多、制度限制、人均医疗资源不足，患者无法长期住院，需要社区和家庭的持续治疗和护理。因此，如何在患者出院后对其病情、治疗及护理进行监控与指导是确保患者疾病转归的关键。本研究实施的连续护理方案包括出院前的护理评估与康复计划，出院后的电话随访、家庭访视及社区门诊再培训。通过鼓励患者及家属参与护理计划的制订、护理措施的实施及护理效果的评价，充分调动和发挥患者的主观能动性和主动参与的积极性，改变患者对疾病及其治疗、护理的认知态度和认知水平，提高患者遵医行为和自我管理能力，促进患者建立良好的生活习惯及健康的行为方式；动态提供治疗有效的积极信息，增强患者战胜疾病的信心和决心，保证患者信息、治疗、护理的持续无间断；鉴别护理缺陷，预防各种急慢性并发症，提高患者的康复效果与生活质量。出院电话回访使护理教育从医院延伸到社会、家庭，不仅提高患者对护理服务的满意度，还可随时发现患者居家护理存在的问题，及时给予恰当的指导和帮助，促进患者疾病全面康复和其健康行为的有效建立[11]。
文献[12-14]表明，连续性护理可以改善2型糖尿病患者的功能状况、生活质量、满意度及遵医行为，极大地影响患者的预后。也有文献[15]证实，连续性护理能降低患者住院率及再次入院的可能性，且与血糖控制有密切关系。本研究结果显示，干预前两组自我管理行为总分与各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后在自我管理行为总分与各维度方面（除足部护理外），研究组得分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组57.89%的患者处于良好自我管理水平，而对照组只有10.53%的患者处于良好自我管理水平，说明干预后患者自我管理行为有所改变，自我管理能力有所提高。同时本研究发现，不少患者对于血糖监测、足部护理认识不足，认为每天足部护理费时又费力，每次血糖监测疼痛又伤财。今后，糖尿病教育者需针对患者薄弱行为，加强个体化管理力度，促进患者血糖监测行为、足部护理行为的改变。另外，本研究结果显示，干预前两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，研究组观察指标明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明干预后患者糖代谢指标有所降低，糖代谢水平有所改善。
综上所述，连续性护理干预不仅有效地提高了2型糖尿病患者的自我管理能力，改善2型糖尿病患者的自我管理行为，而且明显地改善了2型糖尿病患者的糖代谢水平，还能丰富护理工作的内涵。目前，我国连续护理正处于发展时期，存在许多问题与不足，这不仅需要医务人员不断地实践与研究，而且更需要社会家庭-医务人员-患者的共同参与和长期坚持，为维护人类健康做出应有的贡献。
参考文献
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[11]张洁筠.电话回访式护理干预对2型糖尿病患者的影响[J].中国医学创新，2010，7（11）：112.
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[15] Knight J C， Dowden J J， Worrall G J， et al. Does higher continuity of family physician care reduce hospitalizations in elderly people with diabetes[J]. Popul Health Manag，2009，12（2）：81-86.
（收稿日期：2015-01-04） （本文编辑：王宇）
【关键词】 2型糖尿病； 护理； 自我管理行为； 血糖控制
【Abstract】 Objective： To discuses the influence of continuous nursing intervention on the self-management behavior and the glycemic control of Type 2 Diabetes Millitus. Method： 117 diabetics were randomly divided into experiment group （57 cases） and control group （57 cases）， and all the patients were given routine nursing. The experiment group received continuous nursing by telephone and home visits. On the basic of this， we discussed the improvement of the self-management behavior and the glycemic control of the two groups after the intervention. Result： The score of experimental group on self-management behavior was significantly higher than that before intervention （P<0.05）. The scores of gross， normal diet， special diets， sport， blood glucose monitoring， drug was higher than that of the control group （P<0.05）. 57.89% of the experimental group was in good self-management， while there was only 10.53% in control group. The glycometabolism of experimental group was also better than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing not only can improve the self-management and the glycometabolism of Type 2 Diabetes Millitus， but also can promote the connotation of nursing work.
【Key words】 Type 2 diabetes mellitus； Nursing； Self-management behavior； Glycemic control
First-author’s address： The Third People’s Hospital of Yulin， Yulin 537001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.027
糖尿病是一种高患病率的慢性终身性疾病。我国成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者将近9240万人，糖尿病的患病率呈逐年上升趋势[1]。连续性护理定义为设计一系列的护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移（如ICU到普通病房）或不同层次健康照顾机构之间转移时（如医院到社区），所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防和减少高危患者健康状况的恶化[2]。连续性护理将以患者为中心的服务理念延伸到患者的家庭和社区，帮助患者完善自我管理，提高患者疾病防控意识。本研究旨在探讨连续性护理干预对2型糖尿病患者自我管理行为和血糖控制的影响，以提高患者的遵医行为，改善患者的生活质量。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年10月在广西玉林市某三级甲等综合性医院内分泌科住院的114例2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：（1）符合2型糖尿病诊断标准[1]；（2）年龄18周岁以上，病程1年以上；（3）本市居民，可以接受电话随访或家庭访视；（4）患者及家属知情同意，自愿参加者。排除标准：（1）合并严重心、脑、肾等慢性疾病；（2）存在精神病、沟通障碍者；（3）恶性肿瘤、妊娠糖尿病或急性并发症者。按随机数字表法将患者分为研究组（57例）和对照组（57例），其中男65例（57.02%），女49例（42.98%）；年龄19～75岁，平均（58.74±12.07）岁；病程2～23年，平均（8.50±6.19）年。两组患者性别、年龄、文化层次、职业、病程、婚姻、家庭人均月收入等社会人口学资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 干预方法
1.2.1 对照组 从患者入院开始由责任护士和研究者对其进行常规护理，收集患者资料和信息，建立患者个人档案；与患者建立良好的伙伴式的医患、护患关系，详细了解患者的病情、治疗、生活方式、饮食习惯、食量等，认真评估患者心理状态，根据患者的心理问题、文化层次、理解能力对其进行针对性的心理疏导；采用口头讲解、发放宣传册等方式对患者和家属进行糖尿病及其治疗、护理方面相关知识教育，帮助患者和家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断、治疗、护理及控制目标，各种急慢性并发症预防和处理措施；告知患者糖尿病饮食控制、运动调节的意义与重要性及原则与注意事项，教会患者食物热量换算及食物替换方法，引导患者选择合适的运动方式、时间及运动量；指导患者学习与掌握胰岛素的使用方法及血糖、尿糖、血压、体重指数的监测方法；患者出院由医师给予后续的治疗方案，责任护士发放爱心联系卡，建议患者定期自我监测与门诊随访。
1.2.2 研究组 在常规护理的基础上实施连续性护理干预。
1.2.2.1 连续护理小组的成立 由7名经过培训的医务人员组成，包括医师、护士长、专科护士、责任护士及社区医生、护士，其中内分泌科副主任医师1名，糖尿病门诊医师1名；护士5名，5年以上内分泌科工作经验或2年以上糖尿病管理与教育经验，具有良好的护患沟通能力，熟练掌握糖尿病相关知识与技能，具体负责患者住院期间的评估指导与健康教育及出院后的追踪随访与技能跟进。
1.2.2.2 连续护理方案的制订 本研究分为两个阶段进行。第1阶段：出院前1周由研究者和责任护士收集患者资料，对其进行心理社会、生理、健康行为等方面评估，根据患者文化层次、接受能力及对疾病认知程度，对患者进行个性化的健康教育与指导，出院当天制订患者连续护理计划，提醒患者记录自我监测日记。第2阶段：由研究者和社区护士为患者提供服务，采用集体与个体、电话与上门干预方式对患者进行为期1年的追踪随访。首先由社区卫生服务成员组织管辖范围内的患者在卫生服务中心进行分批集中培训与指导，每周2次，每次40～60 min，待患者掌握后进行居家护理，然后根据患者具体情况通过电话或家访实行个性化的技能指导，同时评估干预效果及收集患者资料，包括糖尿病自我管理行为及各项糖代谢指标。
1.2.2.3 连续护理的实施 （1）电话随访（远程护理）：患者干预后1～3个月每周电话随访1次，每次10～15 min，了解、指导患者治疗、护理及病情控制情况；干预4～12个月每月电话随访1次，每次15～20 min，强化、调整后续护理方案，同时详细记录干预效果。通过电话随访，对患者病情、心理社会、健康行为等方面进行护理评估与个性化的健康指导。①病情监测：评估患者是否出现多饮、多食、多尿、消瘦、皮肤或外阴瘙痒，血糖是否正常，敦促患者按治疗处方服用降糖药或注射胰岛素，遵医嘱严格控制饮食与进行运动锻炼，指导患者进行病情监测与症状识别。对于糖尿病原有症状加重，伴食欲下降、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或尿少、尿闭及尿频、尿急、尿痛、尿失禁，应询问有无相关诱发因素，警惕糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、尿路感染等急性并发症的发生，并及时给予就医指引。对于病程长、年龄大患者，注意询问有无胸闷、心悸、心前区不适；有无肢端感觉异常、肢体麻木、发凉、疼痛或视物模糊；足部是否畸形、皮肤干燥、温度改变、溃疡、坏疽，以降低糖尿病性冠心病、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等慢性并发症的风险，教会患者预防方法及处理措施，告知患者及时就医或门诊随访。②心理社会：文献[3]证明，糖尿病患者容易产生各种心理问题，其抑郁症的发病率是正常人的3倍，焦虑的发生率也大大高于普通人群。因此，随访中应主动、耐心地与患者交谈，全面、详细地了解患者的心理状况，发现患者情绪异常及时给予心理疏导。采用解释、安慰、鼓励、暗示、支持、指导等方式对其进行心理调节[4]；还可以引导患者应用音乐疗法、渐进性肌肉放松、催眠、深呼吸、主动放松和指导性想象等方法以舒缓情绪[5]，鼓励患者主动参与社交活动。③健康行为：评估患者是否遵医嘱用药、健康饮食、规律运动、自我监测。帮助患者建立良好的生活方式和正确的健康行为，鼓励患者坚持长期的自我管理，询问患者自我监测情况，并给予个性化的技能指导。个性化护理干预有利于充分调动和发挥患者的主动性和积极性，有利于激发患者参与治疗护理，使其逐渐学会自护[6]。（2）家庭访视（上门指导）：分别于患者干预后1、2、6、12个月进行家庭访视；通过入户访视，对患者的家庭条件和自我管理技能进行评估与指导。①家庭条件，居室采光和通风是否良好，设置或结构是否存在障碍，室温是否过高或过低，常用物品放置高度是否合适，家中是否购置冰箱存放药品，家庭成员对本病的认知程度和态度及对患者的关心和支持状况等。②现场技能指导，了解患者目前治疗及病情控制情况，观察患者能否准确地使用胰岛素和各种降糖药物并给予正确指导；健康饮食是糖尿病控制的基础，评估患者对治疗饮食的认知程度，引导患者制订用餐计划；合理运动能改善血糖和血脂水平[7]，指导患者制订具体的运动计划，敦促患者按医嘱给予的运动处方进行规律的有氧运动；鼓励家属参与患者的督促与管理工作，加强患者对出院护理处方的依从性，对于依从性好的患者给予肯定与表扬，而对于依从性差的患者针对原因进行教育、指导与技能跟进。研究[8]表明，随访护理可强化患者防病治病的意识，促进患者建立健康、正确的生活方式，提高患者治疗依从性。（3）评估与指导：1个月内促使患者掌握有效的自我管理技能，1个月后对患者的自我管理技能进行进一步强化指导，使其建立健康有效的自我管理行为。另外，每2个月举办糖尿病健康知识讲座1次，提高患者对疾病的认识水平，促进医患、患患之间的相互沟通与交流；评估患者自我管理能力及遵医行为，根据测评结果调整后续护理干预方案。
1.3 评价内容
1.3.1 糖尿病自我管理行为 采用糖尿病自我管理行为量表（Chinese version Scale of the Diabetes Self-care Activities， SDSCA）进行测评[9]，该量表具有较好的信度和效度[10]。SDSCA由11个条目组成，分别反映普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物等6个方面内容，其中10个条目为正向题，1个条目为反向题，每个条目按0～7分8级计分，总分0～77分，得分越高，说明自我管理行为越好。同时本研究采用得分指标进行分析，得分指标=（实际得分/最高可能得分）×100%，并将得分指标≤40%定义为差，40%～80%为中等，≥80%为良好。 1.3.2 糖代谢指标 分别监测患者干预前、干预6个月和干预12个月门诊随访或家庭访视时的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）的数值。
1.4 资料收集与管理 为了确保患者资料的完整性和连续性，由专人负责患者数据库的登记与管理，连续护理小组分别于患者出院前1天，干预6、12个月门诊复查或随访时发放调查问卷，患者或家属填写，填完后及时收回，回收率100%。
1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后自我管理行为比较 干预前，两组自我管理行为总分与各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，研究组除足部护理项目外，其他项目比较，研究组患者干预后自我管理行为得分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。研究组自我管理行为良好33例（57.89%），中等16例（28.08%），差8例（14.04%）；对照组良好6例（10.53%），中等34例（59.65%），差17例（29.82%）。
2.2 两组患者干预前后各项糖代谢指标比较 干预前，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，研究组观察指标明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
糖尿病具有病程长，无法根治，需要长期治疗和护理，我国由于人口众多、制度限制、人均医疗资源不足，患者无法长期住院，需要社区和家庭的持续治疗和护理。因此，如何在患者出院后对其病情、治疗及护理进行监控与指导是确保患者疾病转归的关键。本研究实施的连续护理方案包括出院前的护理评估与康复计划，出院后的电话随访、家庭访视及社区门诊再培训。通过鼓励患者及家属参与护理计划的制订、护理措施的实施及护理效果的评价，充分调动和发挥患者的主观能动性和主动参与的积极性，改变患者对疾病及其治疗、护理的认知态度和认知水平，提高患者遵医行为和自我管理能力，促进患者建立良好的生活习惯及健康的行为方式；动态提供治疗有效的积极信息，增强患者战胜疾病的信心和决心，保证患者信息、治疗、护理的持续无间断；鉴别护理缺陷，预防各种急慢性并发症，提高患者的康复效果与生活质量。出院电话回访使护理教育从医院延伸到社会、家庭，不仅提高患者对护理服务的满意度，还可随时发现患者居家护理存在的问题，及时给予恰当的指导和帮助，促进患者疾病全面康复和其健康行为的有效建立[11]。
文献[12-14]表明，连续性护理可以改善2型糖尿病患者的功能状况、生活质量、满意度及遵医行为，极大地影响患者的预后。也有文献[15]证实，连续性护理能降低患者住院率及再次入院的可能性，且与血糖控制有密切关系。本研究结果显示，干预前两组自我管理行为总分与各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后在自我管理行为总分与各维度方面（除足部护理外），研究组得分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组57.89%的患者处于良好自我管理水平，而对照组只有10.53%的患者处于良好自我管理水平，说明干预后患者自我管理行为有所改变，自我管理能力有所提高。同时本研究发现，不少患者对于血糖监测、足部护理认识不足，认为每天足部护理费时又费力，每次血糖监测疼痛又伤财。今后，糖尿病教育者需针对患者薄弱行为，加强个体化管理力度，促进患者血糖监测行为、足部护理行为的改变。另外，本研究结果显示，干预前两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，研究组观察指标明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明干预后患者糖代谢指标有所降低，糖代谢水平有所改善。
综上所述，连续性护理干预不仅有效地提高了2型糖尿病患者的自我管理能力，改善2型糖尿病患者的自我管理行为，而且明显地改善了2型糖尿病患者的糖代谢水平，还能丰富护理工作的内涵。目前，我国连续护理正处于发展时期，存在许多问题与不足，这不仅需要医务人员不断地实践与研究，而且更需要社会家庭-医务人员-患者的共同参与和长期坚持，为维护人类健康做出应有的贡献。
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（收稿日期：2015-01-04） （本文编辑：王宇）