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【摘要】 目的 探讨渗出性结核性胸膜炎的治疗方法和临床症状。方法 回顾性分析本院传染科2010年1月-2011年12月收治的42例结核性渗出性胸膜炎病例。结果 全部病例5～14天内体温恢复正常，临床症状明显好转或消失。结论 在足量抗结核治疗的同时，应用糖皮质激素、B超定位胸腔穿刺抽液、营养治疗可取得较好的临床疗效
【关键词】 渗出性结核性胸膜炎；治疗；体会
渗出性结核性胸膜炎是常见病、多发病之一。病因是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应而产生的胸膜炎性反应， 渗出性的纤维蛋白沉着于胸膜表面而形成胸膜肥厚、粘连、分隔及包裹[1]。 如果治疗不当或不及时，可能延误病情及导致胸膜增厚粘连，可致患者呼吸功能受限。回顾性分析本院传染科2010年1月-2011年12月收治的42例结核性渗出性胸膜炎病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010 年1月-2011年12月本科收治渗出性结核性胸膜炎42例，男30例，女12例；年龄18～69 岁，平均年龄38.5 岁。42例均为急性或亚急性起病，起病到入院时间1周～2个月。以咳嗽、胸闷、发热、胸痛为主。咳嗽40例，发热、盗汗31例，不同程度胸闷29例，胸痛20例，呼吸急促20例。
1.2 实验室检查
胸腔积液有39例为淡黄色，透明；有3例为黄色混浊。所有病人胸水pH值均<7.4，胸水细胞分类以淋巴细胞为主，胸水CEA<10μg/L，胸水乳酸脱氢酶（LDH）<200U/L，李凡他试验均阳性，胸水中均未检出癌细胞，检出抗癌杆菌0例。PPD试验强阳性者9例，其余均为阳性。
1.3 X线胸片或胸部CT、超声波检查
其中左侧25 例，占60%；右侧16例，占38%；双侧1例，占2%。胸腔积液大量者17例，占40%；中量者18例， 占44%；少量者7例，占16%。
1.4 治疗方法
短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRPE /4HR（ H： 异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，P：吡嗪酰胺），每日按时服药。异烟肼0.3g（体重>60kg 0.4g），利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，每日清晨顿服， 吡嗪酰胺0.5g，每日3次口服。应用激素全部口服强的松40mg/次，清晨顿服， 用药1周后每周减5～10mg。B超定位下胸腔穿刺抽液，大量积液每周抽液3次， 中量积液每周抽液2次，少量积液每周抽液1次，首次抽液量一般控制在1000ml内，根据患者耐受程度而定。加强营养支持治疗。全部患者入院时摄X线胸片，住院期间用B超和胸片观察胸水吸收情况。X线胸片上见大片高密度阴影及索条状为胸膜粘连，肋膈角变钝为正常。
2 结果
全部病例5～14天内体温恢复正常，临床症状明显好转或消失。胸穿抽液1次全部吸收者3 例，2～3次者14例，胸腔积液2周内吸收20例，2～4周吸收5例，3 例胸膜增厚，全部病例完成短程强化抗痨治疗。 3 讨论
结核性渗出性胸膜炎胸腔积液增长过快过多，大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低，会导致患者胸憋、气促甚至突然呼吸困难、心力衰竭出现生命危险，故必须及时发现迅速减轻临床症状，抽出积液减轻胸腔压迫，减少渗出，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，尽可能保存应有的肺功能。
3.1 早期、联合、足量、规律、全程抗痨治疗是治疗渗出性结核性胸膜炎的基础
以往曾用两种抗痨药物口服2～4个月治疗本病，疗效不佳，易产生耐药。目前本院多采取异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇联合治疗结核性胸膜炎，疗程6个月，个别病例根据病情可适当延长疗程至9 个月，经随访观察取得了较好的治疗效果。
3.2 应用激素促进胸腔积液吸收
激素有抑制免疫、抑制白细胞、巨噬细胞移行血管外，减少组织的炎症浸润反应以及抑制纤维母细胞DNA的合成，抑制肉芽肿形成等炎症反应的作用[2]， 故可缓解结核中毒症状和防止胸膜增厚粘连。通过上述治疗笔者体会，对于急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状重、胸腔积液较大量者，在足量抗结核治疗的同时，应加用糖皮质激素，常用泼尼松40mg /次，清晨顿服，用药1周后每周减5～10mg直至停药。应用激素减少胸腔积液渗出、防止纤维蛋白沉积，有效防止了积液反复增长。
3.3 B 超定位胸腔穿刺抽液
B 超具有直观、准确、简单等优点，可检出5～10ml的胸腔积液和肺底积液，尤其是在积液量少或包裹性积液时应用B超定位更为重要，可避免穿刺损伤肺脏、肝脏等，积极抽取积液可迅速缓解心肺压迫，排出细菌及其代谢产物，有效防止胸膜粘连肥厚。
3.4 加强营养治疗十分重要
结核本身易发生于机体免疫力及抵抗力低下的人群，尤为患结核后使机体分解代谢加速，对营养需求增加，患者需要更多的热能和蛋白质。
【参考文献】
1 张敦熔，庄玉辉，金关甫.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000：261-262.
2 胡立刚，司桂香，孙栋华，等. 胸腔抽液后注入激素对胸膜炎后遗症的临床观察.临床肺科杂志，1999，4（ 3 ）：187.
【关键词】 渗出性结核性胸膜炎；治疗；体会
渗出性结核性胸膜炎是常见病、多发病之一。病因是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应而产生的胸膜炎性反应， 渗出性的纤维蛋白沉着于胸膜表面而形成胸膜肥厚、粘连、分隔及包裹[1]。 如果治疗不当或不及时，可能延误病情及导致胸膜增厚粘连，可致患者呼吸功能受限。回顾性分析本院传染科2010年1月-2011年12月收治的42例结核性渗出性胸膜炎病例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010 年1月-2011年12月本科收治渗出性结核性胸膜炎42例，男30例，女12例；年龄18～69 岁，平均年龄38.5 岁。42例均为急性或亚急性起病，起病到入院时间1周～2个月。以咳嗽、胸闷、发热、胸痛为主。咳嗽40例，发热、盗汗31例，不同程度胸闷29例，胸痛20例，呼吸急促20例。
1.2 实验室检查
胸腔积液有39例为淡黄色，透明；有3例为黄色混浊。所有病人胸水pH值均<7.4，胸水细胞分类以淋巴细胞为主，胸水CEA<10μg/L，胸水乳酸脱氢酶（LDH）<200U/L，李凡他试验均阳性，胸水中均未检出癌细胞，检出抗癌杆菌0例。PPD试验强阳性者9例，其余均为阳性。
1.3 X线胸片或胸部CT、超声波检查
其中左侧25 例，占60%；右侧16例，占38%；双侧1例，占2%。胸腔积液大量者17例，占40%；中量者18例， 占44%；少量者7例，占16%。
1.4 治疗方法
短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRPE /4HR（ H： 异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，P：吡嗪酰胺），每日按时服药。异烟肼0.3g（体重>60kg 0.4g），利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，每日清晨顿服， 吡嗪酰胺0.5g，每日3次口服。应用激素全部口服强的松40mg/次，清晨顿服， 用药1周后每周减5～10mg。B超定位下胸腔穿刺抽液，大量积液每周抽液3次， 中量积液每周抽液2次，少量积液每周抽液1次，首次抽液量一般控制在1000ml内，根据患者耐受程度而定。加强营养支持治疗。全部患者入院时摄X线胸片，住院期间用B超和胸片观察胸水吸收情况。X线胸片上见大片高密度阴影及索条状为胸膜粘连，肋膈角变钝为正常。
2 结果
全部病例5～14天内体温恢复正常，临床症状明显好转或消失。胸穿抽液1次全部吸收者3 例，2～3次者14例，胸腔积液2周内吸收20例，2～4周吸收5例，3 例胸膜增厚，全部病例完成短程强化抗痨治疗。 3 讨论
结核性渗出性胸膜炎胸腔积液增长过快过多，大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低，会导致患者胸憋、气促甚至突然呼吸困难、心力衰竭出现生命危险，故必须及时发现迅速减轻临床症状，抽出积液减轻胸腔压迫，减少渗出，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，尽可能保存应有的肺功能。
3.1 早期、联合、足量、规律、全程抗痨治疗是治疗渗出性结核性胸膜炎的基础
以往曾用两种抗痨药物口服2～4个月治疗本病，疗效不佳，易产生耐药。目前本院多采取异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇联合治疗结核性胸膜炎，疗程6个月，个别病例根据病情可适当延长疗程至9 个月，经随访观察取得了较好的治疗效果。
3.2 应用激素促进胸腔积液吸收
激素有抑制免疫、抑制白细胞、巨噬细胞移行血管外，减少组织的炎症浸润反应以及抑制纤维母细胞DNA的合成，抑制肉芽肿形成等炎症反应的作用[2]， 故可缓解结核中毒症状和防止胸膜增厚粘连。通过上述治疗笔者体会，对于急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状重、胸腔积液较大量者，在足量抗结核治疗的同时，应加用糖皮质激素，常用泼尼松40mg /次，清晨顿服，用药1周后每周减5～10mg直至停药。应用激素减少胸腔积液渗出、防止纤维蛋白沉积，有效防止了积液反复增长。
3.3 B 超定位胸腔穿刺抽液
B 超具有直观、准确、简单等优点，可检出5～10ml的胸腔积液和肺底积液，尤其是在积液量少或包裹性积液时应用B超定位更为重要，可避免穿刺损伤肺脏、肝脏等，积极抽取积液可迅速缓解心肺压迫，排出细菌及其代谢产物，有效防止胸膜粘连肥厚。
3.4 加强营养治疗十分重要
结核本身易发生于机体免疫力及抵抗力低下的人群，尤为患结核后使机体分解代谢加速，对营养需求增加，患者需要更多的热能和蛋白质。
【参考文献】
1 张敦熔，庄玉辉，金关甫.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000：261-262.
2 胡立刚，司桂香，孙栋华，等. 胸腔抽液后注入激素对胸膜炎后遗症的临床观察.临床肺科杂志，1999，4（ 3 ）：187.