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【摘要】 目的 研究大隐静脉激抽剥术治疗下肢慢性静脉功能不全对改善深静脉瓣膜功能的作用。方法 收集45例(50条肢体)住院治疗的下肢下肢慢性静脉功能不全的患者,行大隐静脉高位结扎剥脱术。所有患者术前均经过双功能彩色多普勒超声检查记录深静脉血流动力学指标,手术后3个月对患者进行随访,比较手术前后深静脉瓣膜功能是否有改善及改善的程度。结果 除6例共7条患肢术后3个月未见明显降低级别外,其余患肢所有患肢术后均出现深静脉功能级别下降1级或1级以上;术前深静脉功能记分为139,术后3个月降到93,差异有显著性(P<0.01)。血流动力学指数(股浅静脉第一对瓣膜返流时间与返流最大流速)术后均显著改善(P<0.05)。结论 大隐静脉激抽剥术治疗下肢慢性静脉功能不全的有效术式,并且确实可以在一定程度上改善深静脉瓣膜功能。
【关键词】
静脉曲张;剥脱术;深静脉瓣膜功能
Effect of deep venous valve function after the stripping of saphenous vein
【Abstract】 Objective To evaluate the effect on deep venous valve function after proximal saphenous vein ligation and ablation of varicose veins in treatment of chronic venous insufficiency(CVI)of lower limbs.Methods Forty five(50 limbs)cases with CVI were enrolled to accept surgical management of vein systems.Each patient was detected with Color Doppler Ultra sonography,whose deep venous hemodynamics index was measured and recorded preoperation and three month after operation.Results Except 6(7 limbs)cases without degradation of deep venous valve function class post operation,the others cases are all decrease one or more.The scoring of deep venous valve function post operation are significantly decrease from 139(preoperation)to 93(P<0.01).The index of deep venous hemodynamics(back flow time and peak flow rate of back flow)has prominent improvement after operation(P<0 05).Conclusion It is effective way of proximal saphenous vein ligation and ablation of varicose veins in treatment of CVI and it is confirmed that it can improve deep vein valve function in some extent.
【Key words】
Varicose veins; Stripping;deep venous valve function
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.52
作者單位:523018东莞市人民医院手外科
下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是国人常见的血管外科疾病。人们最早认识的是以大隐静脉曲张为代表的浅静脉功能不全。20世纪初Homans就提出治疗大隐静脉曲张的手术方式“大隐静脉高位结扎、抽剥术”,至今仍为治疗该病的经典手术方式。
浅静脉曲张发生后,沿着大隐静脉的血液返流又可通过交通静脉重新进入深静脉系统而增加深静脉的负荷,最终引起深静脉扩张和延长,瓣膜功能损害。有人提出浅静脉手术不仅可以有效治疗浅静脉功能不全所致的CVI,而且可以减少或消除浅静脉系统向深静脉的回流量,从而降低深静脉的容量和压力,改善深静脉功能[1]。因此,为了验证大隐静脉抽剥是否可改善深静脉瓣膜功能,本科2005年1月以来通过彩色多普勒超声检查,研究大隐静脉抽剥手术前后的深静脉功能变化,发现大隐静脉抽剥能明显降低深静脉瓣膜功能分级。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2006年7月至2007年12月本院收治下肢慢性静脉功能不全的患者45例,共50条患肢,所有均表现为小腿不同程度的酸胀沉重感;其中男25例,女20例;年龄24~80岁;病史2~45年;左下肢27例,右下肢13例,双下肢5例;合并溃疡5例,6条肢体;按照返流平面分级,2级9条,3级31条,4级10条;有交通静脉功能不全16条。所有患肢给予大隐静脉高位结扎剥脱+曲张浅静脉分段剥脱术,溃疡采用溃疡边缘局部缝扎。
1.2 血流动力学的检测 所有患肢术前以及术后3个月采用ATL HD I 3500 及Simens Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪检测,探头频率10~14 MHz,患者取仰卧位、俯卧位及站立位,从股总静脉开始,从上而下依次检查大隐静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、小隐静脉等,分别观察静息状态下及Vasava 试验时下肢股浅静脉第一对瓣膜返流情况,并记录返流时间、返流最大流速及返流平面。如反向的静脉血流频谱持续时间大于0.5 s,则判断为受检静脉有倒流。交通支静脉采用横向或斜向扫查,辅助以加压释放试验,观察是否有双向彩色血流或双向血流频谱,有双向血流信号或双向血流频谱的,则认为交通支静脉瓣膜功能不全。
深静脉瓣膜功能分级:股浅静脉第一对瓣膜返流到大腿上1/3为1级,记分为1,返流到大腿上中1/3为2级,记分2,返流到膝上3级,记分3,返流到膝以下为4级,记分。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件分析,计量资料用(x±s)表示,术前术后的比较采用配对t检验,P<0 05差异有统计学意义。
2 结果
溃疡的6条肢体在术后12~48 d内愈合,平均愈合时间为21 d;16条交通静脉功能不全的患肢术后有10例未见双向血流。所有患者所有患肢均感觉下肢坠涨感消失。除深静脉功能级别为2级的4例以及3级2例共7条患肢术后3个月未见明显降低级别外,其余患肢所有患肢术后均出现深静脉功能级别下降1级或1级以上,术前深静脉功能记分为139,术后3个月降到93,差异有显著性(P<0.01)。股浅静脉第一对瓣膜返流时间由术前(2.3 ±0.4)s显著下降到术后的(1.9 ±0.2)s(P<0.05);术后返流最大流速亦由术前的(30.4±3.6)cm/s显著降到(22.8±2.5)cm/s(P<0.05),见表1。
表1
深静脉瓣膜功能术前、后血流动力学比较
术前术后3个月P值
返流时间(s)2.3 ±0.41.9 ±0.2P<0.05
返流最大流速(cm/s)30.4±3.622.8±2.5P<0.05
深静脉瓣膜记分13993P<0.01
3 讨论
自1980年Kistner首次提出“原发性下肢深静脉瓣膜功能不全”的概念以来,非血栓性深静脉瓣膜功能不全越来越引起血管外科临床的重视,针对恢复深静脉瓣膜功能的手术方法也相继问世。这些手术方法经临床证实是有效的,但同时损伤了深静脉,会造成一些并发症,而且创伤较大。因此对于CVI 是否必须行深静脉瓣膜重建手术一直存在不同意见。由于深、浅静脉功能不全的病理变化常互为因果,因此对两者间的因果关系有不同的看法。从血流动力学分析,深静脉瓣膜功能不全导致深静脉压升高,静脉管腔增大,可致返流入浅静脉的血容量增大,浅静脉压增高,浅静脉瓣膜功能不全,导致浅静脉曲张。浅静脉曲张发生后,沿着大隐静脉的血液返流又可通过交通静脉重新进入深静脉系统而增加深静脉的负荷,最终引起深静脉扩张和延长,瓣膜功能损害。是浅静脉病变引起深静脉瓣膜功能不全,还是深静脉瓣膜功能不全导致浅静脉曲张,确实尚無定论。
尽管Raju提出100%原发性CVI 病例均有深静脉瓣膜功能不全,但国内外大多数文献报道为60%~70%的病例有深静脉瓣膜功能不全,即仍有30%~40%的病例为单纯浅静脉功能不全。Shami 等[2]的临床研究发现,超过50%患静脉性溃疡的病例仅有浅静脉瓣膜功能不全。且许多深静脉瓣膜功能不全的病例都合并存在浅静脉功能不全,因此,有人提出浅静脉手术不仅可以有效治疗浅静脉功能不全所致的CVI,而且可以减少或消除浅静脉系统向深静脉的回流量,从而降低深静脉的容量和压力,改善深静脉功能,建议对于那些合并浅、深静脉功能不全的病例仅施以浅静脉手术就可达到改善临床症状和促进溃疡愈合的疗效[1]。一些临床报道也证实了对合并股浅静脉返流的大隐静脉返流病例仅施以大隐静脉抽剥术,就可以使得大多数患肢深静脉返流消失[3,4]。Ting 等[5]对78 例102 条合并深静脉功能不全的患肢仅行大隐静脉高位结扎(不作大隐静脉抽剥)和小腿多切口曲张静脉切除术,术后1个月与深静脉功能关系密切的APG(空气体积描记仪)指标、VFI(静脉灌注指数)和RVF(剩余容积分数)均值已达到正常值;彩超显示深静脉功能不全肢体所占的比例由术前的70%降至术后的44%。作者资料证实大隐静脉抽剥明显降低深静脉瓣膜功能分级以及其他血流动力学指标,进一步说明浅静脉手术可改善深静脉功能。
大隐静脉抽剥术是治疗CVI有效的手段,其在手术创伤校、操作简单的状况下可改善深静脉功能。因此,作者建议下肢静脉曲张的患者应该早治疗,阻断深静脉扩张的病理因素,在深静脉瓣膜出现相对关闭不全时及时纠正,可能延缓深静脉瓣膜出现真性关闭不全的进程。
参考文献
[1] Padberg FT Jr,Pappas PJ,Araki CT,et al.Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency wit h ulceration.J Vasc Surg,1996,24(5):711.
[2] Shami SK,Sarin S,Cheatle TR,et al.Venous ulcers and t he superficial venous system.J Vasc Surg,1993,17(3):487.
[3] Walsh JC,Bergan JJ,Beeman S,et al.Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein st ripping.Ann VascSurg,1994,8(6):566.
[4] 任昊,戈小虎,刘杰,等.下肢浅静脉手术后深静脉瓣膜功能的变化.国际外科学杂志,2007,34(12):908.
[5] Ting AC,Cheng SW,Wu LL,et al.Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency.World J Surg,2001,25(2):122.
【关键词】
静脉曲张;剥脱术;深静脉瓣膜功能
Effect of deep venous valve function after the stripping of saphenous vein
【Abstract】 Objective To evaluate the effect on deep venous valve function after proximal saphenous vein ligation and ablation of varicose veins in treatment of chronic venous insufficiency(CVI)of lower limbs.Methods Forty five(50 limbs)cases with CVI were enrolled to accept surgical management of vein systems.Each patient was detected with Color Doppler Ultra sonography,whose deep venous hemodynamics index was measured and recorded preoperation and three month after operation.Results Except 6(7 limbs)cases without degradation of deep venous valve function class post operation,the others cases are all decrease one or more.The scoring of deep venous valve function post operation are significantly decrease from 139(preoperation)to 93(P<0.01).The index of deep venous hemodynamics(back flow time and peak flow rate of back flow)has prominent improvement after operation(P<0 05).Conclusion It is effective way of proximal saphenous vein ligation and ablation of varicose veins in treatment of CVI and it is confirmed that it can improve deep vein valve function in some extent.
【Key words】
Varicose veins; Stripping;deep venous valve function
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.52
作者單位:523018东莞市人民医院手外科
下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是国人常见的血管外科疾病。人们最早认识的是以大隐静脉曲张为代表的浅静脉功能不全。20世纪初Homans就提出治疗大隐静脉曲张的手术方式“大隐静脉高位结扎、抽剥术”,至今仍为治疗该病的经典手术方式。
浅静脉曲张发生后,沿着大隐静脉的血液返流又可通过交通静脉重新进入深静脉系统而增加深静脉的负荷,最终引起深静脉扩张和延长,瓣膜功能损害。有人提出浅静脉手术不仅可以有效治疗浅静脉功能不全所致的CVI,而且可以减少或消除浅静脉系统向深静脉的回流量,从而降低深静脉的容量和压力,改善深静脉功能[1]。因此,为了验证大隐静脉抽剥是否可改善深静脉瓣膜功能,本科2005年1月以来通过彩色多普勒超声检查,研究大隐静脉抽剥手术前后的深静脉功能变化,发现大隐静脉抽剥能明显降低深静脉瓣膜功能分级。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2006年7月至2007年12月本院收治下肢慢性静脉功能不全的患者45例,共50条患肢,所有均表现为小腿不同程度的酸胀沉重感;其中男25例,女20例;年龄24~80岁;病史2~45年;左下肢27例,右下肢13例,双下肢5例;合并溃疡5例,6条肢体;按照返流平面分级,2级9条,3级31条,4级10条;有交通静脉功能不全16条。所有患肢给予大隐静脉高位结扎剥脱+曲张浅静脉分段剥脱术,溃疡采用溃疡边缘局部缝扎。
1.2 血流动力学的检测 所有患肢术前以及术后3个月采用ATL HD I 3500 及Simens Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪检测,探头频率10~14 MHz,患者取仰卧位、俯卧位及站立位,从股总静脉开始,从上而下依次检查大隐静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、小隐静脉等,分别观察静息状态下及Vasava 试验时下肢股浅静脉第一对瓣膜返流情况,并记录返流时间、返流最大流速及返流平面。如反向的静脉血流频谱持续时间大于0.5 s,则判断为受检静脉有倒流。交通支静脉采用横向或斜向扫查,辅助以加压释放试验,观察是否有双向彩色血流或双向血流频谱,有双向血流信号或双向血流频谱的,则认为交通支静脉瓣膜功能不全。
深静脉瓣膜功能分级:股浅静脉第一对瓣膜返流到大腿上1/3为1级,记分为1,返流到大腿上中1/3为2级,记分2,返流到膝上3级,记分3,返流到膝以下为4级,记分。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件分析,计量资料用(x±s)表示,术前术后的比较采用配对t检验,P<0 05差异有统计学意义。
2 结果
溃疡的6条肢体在术后12~48 d内愈合,平均愈合时间为21 d;16条交通静脉功能不全的患肢术后有10例未见双向血流。所有患者所有患肢均感觉下肢坠涨感消失。除深静脉功能级别为2级的4例以及3级2例共7条患肢术后3个月未见明显降低级别外,其余患肢所有患肢术后均出现深静脉功能级别下降1级或1级以上,术前深静脉功能记分为139,术后3个月降到93,差异有显著性(P<0.01)。股浅静脉第一对瓣膜返流时间由术前(2.3 ±0.4)s显著下降到术后的(1.9 ±0.2)s(P<0.05);术后返流最大流速亦由术前的(30.4±3.6)cm/s显著降到(22.8±2.5)cm/s(P<0.05),见表1。
表1
深静脉瓣膜功能术前、后血流动力学比较
术前术后3个月P值
返流时间(s)2.3 ±0.41.9 ±0.2P<0.05
返流最大流速(cm/s)30.4±3.622.8±2.5P<0.05
深静脉瓣膜记分13993P<0.01
3 讨论
自1980年Kistner首次提出“原发性下肢深静脉瓣膜功能不全”的概念以来,非血栓性深静脉瓣膜功能不全越来越引起血管外科临床的重视,针对恢复深静脉瓣膜功能的手术方法也相继问世。这些手术方法经临床证实是有效的,但同时损伤了深静脉,会造成一些并发症,而且创伤较大。因此对于CVI 是否必须行深静脉瓣膜重建手术一直存在不同意见。由于深、浅静脉功能不全的病理变化常互为因果,因此对两者间的因果关系有不同的看法。从血流动力学分析,深静脉瓣膜功能不全导致深静脉压升高,静脉管腔增大,可致返流入浅静脉的血容量增大,浅静脉压增高,浅静脉瓣膜功能不全,导致浅静脉曲张。浅静脉曲张发生后,沿着大隐静脉的血液返流又可通过交通静脉重新进入深静脉系统而增加深静脉的负荷,最终引起深静脉扩张和延长,瓣膜功能损害。是浅静脉病变引起深静脉瓣膜功能不全,还是深静脉瓣膜功能不全导致浅静脉曲张,确实尚無定论。
尽管Raju提出100%原发性CVI 病例均有深静脉瓣膜功能不全,但国内外大多数文献报道为60%~70%的病例有深静脉瓣膜功能不全,即仍有30%~40%的病例为单纯浅静脉功能不全。Shami 等[2]的临床研究发现,超过50%患静脉性溃疡的病例仅有浅静脉瓣膜功能不全。且许多深静脉瓣膜功能不全的病例都合并存在浅静脉功能不全,因此,有人提出浅静脉手术不仅可以有效治疗浅静脉功能不全所致的CVI,而且可以减少或消除浅静脉系统向深静脉的回流量,从而降低深静脉的容量和压力,改善深静脉功能,建议对于那些合并浅、深静脉功能不全的病例仅施以浅静脉手术就可达到改善临床症状和促进溃疡愈合的疗效[1]。一些临床报道也证实了对合并股浅静脉返流的大隐静脉返流病例仅施以大隐静脉抽剥术,就可以使得大多数患肢深静脉返流消失[3,4]。Ting 等[5]对78 例102 条合并深静脉功能不全的患肢仅行大隐静脉高位结扎(不作大隐静脉抽剥)和小腿多切口曲张静脉切除术,术后1个月与深静脉功能关系密切的APG(空气体积描记仪)指标、VFI(静脉灌注指数)和RVF(剩余容积分数)均值已达到正常值;彩超显示深静脉功能不全肢体所占的比例由术前的70%降至术后的44%。作者资料证实大隐静脉抽剥明显降低深静脉瓣膜功能分级以及其他血流动力学指标,进一步说明浅静脉手术可改善深静脉功能。
大隐静脉抽剥术是治疗CVI有效的手段,其在手术创伤校、操作简单的状况下可改善深静脉功能。因此,作者建议下肢静脉曲张的患者应该早治疗,阻断深静脉扩张的病理因素,在深静脉瓣膜出现相对关闭不全时及时纠正,可能延缓深静脉瓣膜出现真性关闭不全的进程。
参考文献
[1] Padberg FT Jr,Pappas PJ,Araki CT,et al.Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency wit h ulceration.J Vasc Surg,1996,24(5):711.
[2] Shami SK,Sarin S,Cheatle TR,et al.Venous ulcers and t he superficial venous system.J Vasc Surg,1993,17(3):487.
[3] Walsh JC,Bergan JJ,Beeman S,et al.Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein st ripping.Ann VascSurg,1994,8(6):566.
[4] 任昊,戈小虎,刘杰,等.下肢浅静脉手术后深静脉瓣膜功能的变化.国际外科学杂志,2007,34(12):908.
[5] Ting AC,Cheng SW,Wu LL,et al.Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency.World J Surg,2001,25(2):122.