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摘 要 目的：研究腰椎退行性病变社区康复模式。方法：对48例确诊为腰椎病的患者，在门诊治疗基础上同时给予3个月的社区规范化康复治疗，采用症状自评和生活质量评估法评估患者腰椎病症状和生活质量状况。结果：康复指导后患者的腰椎病症状和生活质量均有明显改善。症状自评评分在康复治疗前后分别为（23.10±10.27）分和（9.50±6.90）分，差异有统计学意义（P<0.01）；生活质量评分分别为（7.42±3.58）分和（11.50±2.07）分，差异亦有统计学意义（P<0.01）。结论： 腰椎病社区规范化康复模式，能有效提高腰椎病患者的生活质量。
关键词 腰椎病 康复模式 社区
中图分类号：R493.2/R681.531 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）10-0057-03
ABSTRACT Objective： To study the community rehabilitation model of lumbar degenerative disease. Methods： Forty-eight patients diagnosed as lumbar disease were treated with the regular community rehabilitation for 3 months based on the outpatient treatment simultaneously. The symptoms of the patients with lumbar disease and their quality of life were evaluated with the methods of self-assessment of symptoms and the assessment of quality of life. Results： The symptoms of the patients with lumbar disease and their quality of life were significantly improved after rehabilitation guidance. The symptom scores of self-assessment before and after rehabilitation were 23.10±10.27 and 9.50±6.90，respectively， and the difference had statistical significance （P<0.01）. The scores of assessment of quality of life before and after rehabilitation were 7.42±3.58 and 11.50±2.07， respectively， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion： The quality of life for the patients with lumbar disease can be improved by the model of community standardized rehabilitation.
KEY WORDS lumbar disease； rehabilitation mode； community
腰椎退行性病变是社区中、老年人常见病，具有患病率高、患者痛苦大、医疗费用负担重等特点[1]。近年来，我社区卫生服务中心对腰椎病患者，除门诊常规治疗外，还开展家庭技术指导，建立规范的家庭康复技术指导方案和随访制度，形成了患者、患者家庭、全科医师合作互动的新型家庭康复模式，较好地实现持续保健、积极管理、家庭共同参与的社区防治目标，取得良好效果。现报道如下。
资料与方法
纳入与排除标准
纳入标准：①根据症状、体征、影像学检查和实验室检查，符合腰椎退行性变的骨关节炎诊断及治疗指南[2]诊断要求，排除强制性脊柱炎等；②愿意且有条件按照康复技术，行日常的健康防护。
排除标准
①不愿意接受社区腰椎病治疗和管理；②家庭无实施条件，患者或家属不愿意接受家庭康复技术指导，身体状况无法承受相关必要操作；③理解能力与沟通能力存在严重障碍，难以实现互动。
一般资料
2011至2012年上海市徐家汇社区卫生服务中心收治腰椎病患者48例，其中牵引理疗为主治疗者6例，针灸为主者31例，外用药为主者4例，推拿为主者7例。病程<1年5例，1～3年12例，4～6年13例，7～10年10例，>10年8例。年龄<50岁2例，50～59岁9例，60～69岁14例，70～79岁17例，80～85岁6例。
综合管理方法
腰椎病治疗
采用针灸治疗者以夹脊穴，肾俞、气海俞、大肠俞为主，针入0.5～0.8寸，得气为度，行补法。伴腿痛者，随症加环跳、阳陵泉、昆仑、足三里等穴，常规针法，行泻法。推拿患者局部滚法5 min、按揉法3 min，点按肾俞、大肠腧、环跳1.5 min。外用药者以奇正藏药消痛贴膏为主，每日一换。牵引治疗以患者体重1/3到1/2的牵引力牵引，15～20 min，以患者无不适为度。
家庭康复技术指导
患者在门诊治疗基础上，同步实施家庭康复技术指导，时间为3个月。方法为：①发放健康教育指导手册，供患者及其家属选择使用；②建立社区医师随访制度：建立门诊随访现场指导（在门诊治疗期间）、每月定期短信提醒居家采用家庭康复技术或电话方式予以指导（在门诊治疗结束之后），由专人负责患者家庭康复技术指导，实现居家保健；③开展专项社区健康教育讲座，围绕家庭康复技术的自我锻炼和疾病宣教展开，每3个月1次。健康教育指导手册内容包括中药药熨法、经络敲击法、家庭按摩技术、施氏12字练功法等，具体如下。 1）中药药熨法
威灵仙、透骨草、艾叶、红花各15 g，置于容器内浸泡30 min，水面需高于中药1 cm，大火煎煮至沸腾后再煎煮15 min，将药液存放在保温杯中备用；用时将少量药液倒在干净毛巾上，以湿润但不流水为度，外敷腰椎疼痛部位，温度需适宜，热敷10 min，毛巾温度降低后更换药液再敷，每日热敷2～3次。
2）经络敲击法
患者家属采用带柄橡胶球，示、中、无名指3指并拢弯曲，从上到下依次敲击患者督脉、膀胱经第1、2侧线，力量以患者可适应为度（严重骨质疏松禁用）。
3）家庭按摩康复技术
手掌擦热腰部即可。
4）施氏12字练功法
施氏12字练功法为上海中医药大学施杞手法[3]。施氏12字养生功”规范操作步骤为洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调十二大法。具体操作如下：①准备动作：双脚自然分开与肩同宽站立，全身尽量放松，腹式呼吸6次，呼吸时要缓慢、深长。②洗脸：先搓双手至发热，再双手贴于面部，按摩整个脸部6次。③梳头：双手指并拢略弯曲，用指尖由前向后梳头。分别从中线、旁线、边线循经梳理，各3次。④提耳：用双手手指指腹按揉牵拉耳轮的上、中、下部，各3遍。⑤搓颈：双手搓颈部数十次发热为宜。 ⑥按腰：双脚自然分开站立，双手背贴于腰部（裤腰带上方4～6 cm），按摩发热为宜。⑦转腰：双脚自然分开站立，双手托腰，拇指在前，余指在后，转动腰部6次。⑧磨膝：坐位（双腿并拢），略弯曲，双手掌放于双膝部弧形按摩6次，令膝部有轻松微热感，再绕圈转动膝关节6次。⑨蹲髋：两脚自然分开，缓慢蹲下起立共做6次。⑩摩三焦：指胸部、脘腹部和下腹部。双手叠放，左手掌心压于右手背上，顺时针方向按摩上焦（胸部）、中焦（脘腹部）、下焦（下腹部），各6次。
传统功法八段锦[4]。依据老年人特点部分采用如下。第一段：两手托天理三焦。直立，两臂自两侧上举至头顶，两手手指相叉，翻掌掌心托天，自然放下，反复做16次。
第二段：调理脾胃须单举。自然站立，一手上举过头顶，掌心向上，一手向下。上举和下按配合适当用力，自然还原，反复做16次。
第三段：五劳七伤往后瞧。直立，头慢慢左转，眼望后方（吸气），复原（呼气）。再向右作同样的动作。反复做l6次。
第四段：两手攀足固肾腰。直立，两手背抵住后腰（约裤带之上），适当用力摩擦局部复原，自然呼吸。反复做16次。
第五段：背后七颠百病消。两脚自然分开，上身端直，两眼平视，两足足尖站立一起一落，注意安全。
观察指标
腰椎病症状自评共11项。①腰痛；②下肢痛；③下肢麻木；④300 m内行走即感觉影响；⑤影响翻身（平卧位与侧位的转换）；⑥影响洗小件衣物（袜子、内衣等）；⑦影响工作（不能持久工作）；⑧影响起坐（平卧位、坐位的转换）；⑨影响扫地；⑩影响上下楼梯；⑾影响晾晒衣物。
11项指标的评分为：无症状为0分，偶尔为1分，有时为2分，经常为3分，持续为4分。偶尔指1个月出现症状少于2次，且持续时间短不影响情绪和工作；有时指1周，出现症状少于2次，且持续时间短，轻度影响机体，但无需中止工作；经常指1周出现症状2～4次，且每次时间较长，影响工作和机体，常需间断中止工作，但不是每次发作；持续指1 d中，同一动作均有不适感觉，且每次持续时间长，影响工作，需较长时间中止工作。
生活质量评估项目为7项：①平卧位、侧位的互相转换；②平卧位、坐位的转换；③坐位、站立位的转换；④站立洗脸5 min；⑤持续站立15 min；⑥长时间（1 h）坐；⑦步行300 m。
7项指标的评分：①非常困难，离不开别人帮助，计0分。②轻度困难，患者自己可以完成，但感觉身体疼痛等不适感，计1分。③容易，患者自己可较好完成，没有不适感，计2分。
统计学方法
应用SPSS15统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
家庭康复技术指导前，腰椎病患者的症状自评为（23.10±10.27）分，康复指导后的自评为（9.50±6.90）分，差异有统计学意义（P<0.01）。腰椎病患者的生活质量评估为（7.42±3.58）分，（康复指导后的评估上升到（11.50±2.07）分，差异亦有统计学意义（P<0.01）。
讨论
目前，国内外已有很多学者聚焦传统医学和全科医疗，探索建立持久、全面的慢性病康复模式，研究除单纯治疗外的有益于患者的方法[5-9]。我们认为提供持续康复指导，建立家庭成员共同参与、合作互动的康复模式非常必要。在规范医疗技术的基础上，家庭康复技术的指导，即患者和家属可以掌握的医疗康复技术，尤为重要。这些简单有效的传统方法，迫切需要专业人员帮助家庭成员和患者，给以合理指导，从而避免患者盲目的采用。同时，家庭成员对家人的关爱，可以有进一步的主动关怀，有可行的操作方法。我们在整个实际管理中，以家庭康复技术为纽带，以全科医师为核心，把健康教育、门诊管理、家庭治疗结合在一起，探索全科医师-患者-家庭成员的一体化诊疗模式。患者较好实现了咨询、管理、治疗的良性互动，家庭成员通过家庭康复技术的居家操作，在增强亲情方面做了有益的尝试。从实际效果来看，采用家庭式技术方法具有较好的可行性。临床研究的结果和疾病疗效也使病者满意。
目前，上海家庭医生工作的全面开展，一个重要的环节就是必须拥有医、患、家庭成员间的良好关系，需要较高医疗水平、良好的沟通能力、感同身受的同情心、合适的家庭康复技术。研究组的实践显示了在上述方面的积极探索和初步的结果。值得注意的是，从实行的角度看，运行家庭医疗模式存在一些问题，主要是门诊医疗和健康教育以及居家指导的康复技术选择和应用，对医患双方间存在一定的冲突。同时，取得患者和家属的信任，往往需要接诊医师拥有较好的沟通能力和诊疗水平。本研究提出的腰椎病社区规范化康复模式，通过患者和家属的信任，以及互动模式的开展，有效提高了腰椎病患者的生活质量
参考文献
白跃宏， 俞红， 杨新文， 等. 上海市徐汇区骨关节病社区康复调研[J]. 中国康复理论与实践， 2009， 15（9）： 879-881.
中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志2010，14（6）： 416-419.
吴耀持. 中医药适宜技术社区推广与应用[M]. 上海： 上海科学技术出版社， 2010： 158-161.
陈平. 八段锦（一）[J]. 中老年保健， 2007（2）： 26-27.
陆蓉蓉， 吴毅. 慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J]. 中国康复医学杂志， 2009， 24（11）： 1052-1055.
姜明霞， 裴道灵， 赵加奎. 社区慢性病康复服务模式的实践与思考[J]. 中国初级卫生保健， 2007， 21（8）： 14-15.
杨晓宏. 社区健康教育和追踪康复指导对慢性病患者就诊行为及健康状况的影响[J]. 社区医学杂志， 2007， 5（16）： 73-74.
沈勤， 孙秋华， 倪斐琳， 等. 慢性病患者中医养生康复健康教育需求的调查分析[J]. 中国临床保健杂志， 2007， 10（3）： 228-230.
田琴. 慢性病人家庭护理与康复[J]. 时珍国医国药， 2006， 17（1）： 151-152.
（收稿日期：2014-01-09）
关键词 腰椎病 康复模式 社区
中图分类号：R493.2/R681.531 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）10-0057-03
ABSTRACT Objective： To study the community rehabilitation model of lumbar degenerative disease. Methods： Forty-eight patients diagnosed as lumbar disease were treated with the regular community rehabilitation for 3 months based on the outpatient treatment simultaneously. The symptoms of the patients with lumbar disease and their quality of life were evaluated with the methods of self-assessment of symptoms and the assessment of quality of life. Results： The symptoms of the patients with lumbar disease and their quality of life were significantly improved after rehabilitation guidance. The symptom scores of self-assessment before and after rehabilitation were 23.10±10.27 and 9.50±6.90，respectively， and the difference had statistical significance （P<0.01）. The scores of assessment of quality of life before and after rehabilitation were 7.42±3.58 and 11.50±2.07， respectively， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion： The quality of life for the patients with lumbar disease can be improved by the model of community standardized rehabilitation.
KEY WORDS lumbar disease； rehabilitation mode； community
腰椎退行性病变是社区中、老年人常见病，具有患病率高、患者痛苦大、医疗费用负担重等特点[1]。近年来，我社区卫生服务中心对腰椎病患者，除门诊常规治疗外，还开展家庭技术指导，建立规范的家庭康复技术指导方案和随访制度，形成了患者、患者家庭、全科医师合作互动的新型家庭康复模式，较好地实现持续保健、积极管理、家庭共同参与的社区防治目标，取得良好效果。现报道如下。
资料与方法
纳入与排除标准
纳入标准：①根据症状、体征、影像学检查和实验室检查，符合腰椎退行性变的骨关节炎诊断及治疗指南[2]诊断要求，排除强制性脊柱炎等；②愿意且有条件按照康复技术，行日常的健康防护。
排除标准
①不愿意接受社区腰椎病治疗和管理；②家庭无实施条件，患者或家属不愿意接受家庭康复技术指导，身体状况无法承受相关必要操作；③理解能力与沟通能力存在严重障碍，难以实现互动。
一般资料
2011至2012年上海市徐家汇社区卫生服务中心收治腰椎病患者48例，其中牵引理疗为主治疗者6例，针灸为主者31例，外用药为主者4例，推拿为主者7例。病程<1年5例，1～3年12例，4～6年13例，7～10年10例，>10年8例。年龄<50岁2例，50～59岁9例，60～69岁14例，70～79岁17例，80～85岁6例。
综合管理方法
腰椎病治疗
采用针灸治疗者以夹脊穴，肾俞、气海俞、大肠俞为主，针入0.5～0.8寸，得气为度，行补法。伴腿痛者，随症加环跳、阳陵泉、昆仑、足三里等穴，常规针法，行泻法。推拿患者局部滚法5 min、按揉法3 min，点按肾俞、大肠腧、环跳1.5 min。外用药者以奇正藏药消痛贴膏为主，每日一换。牵引治疗以患者体重1/3到1/2的牵引力牵引，15～20 min，以患者无不适为度。
家庭康复技术指导
患者在门诊治疗基础上，同步实施家庭康复技术指导，时间为3个月。方法为：①发放健康教育指导手册，供患者及其家属选择使用；②建立社区医师随访制度：建立门诊随访现场指导（在门诊治疗期间）、每月定期短信提醒居家采用家庭康复技术或电话方式予以指导（在门诊治疗结束之后），由专人负责患者家庭康复技术指导，实现居家保健；③开展专项社区健康教育讲座，围绕家庭康复技术的自我锻炼和疾病宣教展开，每3个月1次。健康教育指导手册内容包括中药药熨法、经络敲击法、家庭按摩技术、施氏12字练功法等，具体如下。 1）中药药熨法
威灵仙、透骨草、艾叶、红花各15 g，置于容器内浸泡30 min，水面需高于中药1 cm，大火煎煮至沸腾后再煎煮15 min，将药液存放在保温杯中备用；用时将少量药液倒在干净毛巾上，以湿润但不流水为度，外敷腰椎疼痛部位，温度需适宜，热敷10 min，毛巾温度降低后更换药液再敷，每日热敷2～3次。
2）经络敲击法
患者家属采用带柄橡胶球，示、中、无名指3指并拢弯曲，从上到下依次敲击患者督脉、膀胱经第1、2侧线，力量以患者可适应为度（严重骨质疏松禁用）。
3）家庭按摩康复技术
手掌擦热腰部即可。
4）施氏12字练功法
施氏12字练功法为上海中医药大学施杞手法[3]。施氏12字养生功”规范操作步骤为洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调十二大法。具体操作如下：①准备动作：双脚自然分开与肩同宽站立，全身尽量放松，腹式呼吸6次，呼吸时要缓慢、深长。②洗脸：先搓双手至发热，再双手贴于面部，按摩整个脸部6次。③梳头：双手指并拢略弯曲，用指尖由前向后梳头。分别从中线、旁线、边线循经梳理，各3次。④提耳：用双手手指指腹按揉牵拉耳轮的上、中、下部，各3遍。⑤搓颈：双手搓颈部数十次发热为宜。 ⑥按腰：双脚自然分开站立，双手背贴于腰部（裤腰带上方4～6 cm），按摩发热为宜。⑦转腰：双脚自然分开站立，双手托腰，拇指在前，余指在后，转动腰部6次。⑧磨膝：坐位（双腿并拢），略弯曲，双手掌放于双膝部弧形按摩6次，令膝部有轻松微热感，再绕圈转动膝关节6次。⑨蹲髋：两脚自然分开，缓慢蹲下起立共做6次。⑩摩三焦：指胸部、脘腹部和下腹部。双手叠放，左手掌心压于右手背上，顺时针方向按摩上焦（胸部）、中焦（脘腹部）、下焦（下腹部），各6次。
传统功法八段锦[4]。依据老年人特点部分采用如下。第一段：两手托天理三焦。直立，两臂自两侧上举至头顶，两手手指相叉，翻掌掌心托天，自然放下，反复做16次。
第二段：调理脾胃须单举。自然站立，一手上举过头顶，掌心向上，一手向下。上举和下按配合适当用力，自然还原，反复做16次。
第三段：五劳七伤往后瞧。直立，头慢慢左转，眼望后方（吸气），复原（呼气）。再向右作同样的动作。反复做l6次。
第四段：两手攀足固肾腰。直立，两手背抵住后腰（约裤带之上），适当用力摩擦局部复原，自然呼吸。反复做16次。
第五段：背后七颠百病消。两脚自然分开，上身端直，两眼平视，两足足尖站立一起一落，注意安全。
观察指标
腰椎病症状自评共11项。①腰痛；②下肢痛；③下肢麻木；④300 m内行走即感觉影响；⑤影响翻身（平卧位与侧位的转换）；⑥影响洗小件衣物（袜子、内衣等）；⑦影响工作（不能持久工作）；⑧影响起坐（平卧位、坐位的转换）；⑨影响扫地；⑩影响上下楼梯；⑾影响晾晒衣物。
11项指标的评分为：无症状为0分，偶尔为1分，有时为2分，经常为3分，持续为4分。偶尔指1个月出现症状少于2次，且持续时间短不影响情绪和工作；有时指1周，出现症状少于2次，且持续时间短，轻度影响机体，但无需中止工作；经常指1周出现症状2～4次，且每次时间较长，影响工作和机体，常需间断中止工作，但不是每次发作；持续指1 d中，同一动作均有不适感觉，且每次持续时间长，影响工作，需较长时间中止工作。
生活质量评估项目为7项：①平卧位、侧位的互相转换；②平卧位、坐位的转换；③坐位、站立位的转换；④站立洗脸5 min；⑤持续站立15 min；⑥长时间（1 h）坐；⑦步行300 m。
7项指标的评分：①非常困难，离不开别人帮助，计0分。②轻度困难，患者自己可以完成，但感觉身体疼痛等不适感，计1分。③容易，患者自己可较好完成，没有不适感，计2分。
统计学方法
应用SPSS15统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
家庭康复技术指导前，腰椎病患者的症状自评为（23.10±10.27）分，康复指导后的自评为（9.50±6.90）分，差异有统计学意义（P<0.01）。腰椎病患者的生活质量评估为（7.42±3.58）分，（康复指导后的评估上升到（11.50±2.07）分，差异亦有统计学意义（P<0.01）。
讨论
目前，国内外已有很多学者聚焦传统医学和全科医疗，探索建立持久、全面的慢性病康复模式，研究除单纯治疗外的有益于患者的方法[5-9]。我们认为提供持续康复指导，建立家庭成员共同参与、合作互动的康复模式非常必要。在规范医疗技术的基础上，家庭康复技术的指导，即患者和家属可以掌握的医疗康复技术，尤为重要。这些简单有效的传统方法，迫切需要专业人员帮助家庭成员和患者，给以合理指导，从而避免患者盲目的采用。同时，家庭成员对家人的关爱，可以有进一步的主动关怀，有可行的操作方法。我们在整个实际管理中，以家庭康复技术为纽带，以全科医师为核心，把健康教育、门诊管理、家庭治疗结合在一起，探索全科医师-患者-家庭成员的一体化诊疗模式。患者较好实现了咨询、管理、治疗的良性互动，家庭成员通过家庭康复技术的居家操作，在增强亲情方面做了有益的尝试。从实际效果来看，采用家庭式技术方法具有较好的可行性。临床研究的结果和疾病疗效也使病者满意。
目前，上海家庭医生工作的全面开展，一个重要的环节就是必须拥有医、患、家庭成员间的良好关系，需要较高医疗水平、良好的沟通能力、感同身受的同情心、合适的家庭康复技术。研究组的实践显示了在上述方面的积极探索和初步的结果。值得注意的是，从实行的角度看，运行家庭医疗模式存在一些问题，主要是门诊医疗和健康教育以及居家指导的康复技术选择和应用，对医患双方间存在一定的冲突。同时，取得患者和家属的信任，往往需要接诊医师拥有较好的沟通能力和诊疗水平。本研究提出的腰椎病社区规范化康复模式，通过患者和家属的信任，以及互动模式的开展，有效提高了腰椎病患者的生活质量
参考文献
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（收稿日期：2014-01-09）