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摘要：椎体滑脱是下腰痛的常见病因之一，其在欧洲的发病率为3-7%，椎体滑脱的发生严重影响了人们的生活和工作。L4-5及L5-S这两个节段位于脊柱的底部，承受着一定的轴向、旋转及剪切的应力，因而成了椎体滑脱多发部位。椎体滑脱因为早期症状无特殊，往往被忽视而进行性发展，最终导致神经压迫症状的出现。本文就当前椎体滑脱病人的手术治疗方式进行一些阐述。
关键词：椎体滑脱;手术;进展
自从killian于1854年首次使用脊椎滑脱（spondylohsthesis）[1]一词之后，椎体滑脱便开始进入人们的视线，对于椎体滑脱的研究也不断深入。
1.简介
椎体滑脱是下腰痛的常见病因之一，其在欧洲的发病率为3-7% [2]，椎体滑脱的发生严重影响了人们的生活和工作。目前对于椎体滑脱的定义是指上位椎体相对于下位椎体发生了相对的位移，由于L4-5及L5-S1这两个节段位于脊柱的底部，承受着一定的轴向、旋转及剪切的应力，因此椎体滑脱多发生于这两个节段。椎体滑脱的病人早期无明显症状，一般是在检查时才被发现。本病多见于50岁以上，女性患者多于男性，主要症状为腰痛或者坐骨神经痛，有些可伴有间歇性跛行。青少年椎体滑脱者症状不明显，一般停止运动后症状即得到缓解。椎体滑脱往往早期被忽视而进行性发展，最终导致神经压迫症状的出现。
目前对于椎体滑脱的分型多采用Wiltse建立的分类系统：（1）发育不良型滑椎（先天性滑椎），通常发生在L5-S1水平，主要由于先天性骶骨关节突（骶骨角）或L5脊椎后方结构断裂，造成L5椎体滑向骶骨前方。（2）峡部型滑椎，最常见的滑椎类型，有椎板峡部断裂或骨折造成，最常见于腰骶部。II型滑椎又分为三个亚型，A：应力性滑椎，可能的病因是由过伸运动导致的椎板峡部反复的微骨折。IIB：由于峡部微骨折造成，不同于IIA的是，由于骨折断端充满了新骨，峡部被拉长但保持完整。峽部的不断延伸导致椎体向前半脱位，最终脊椎的前后结构完全分离，此时IIB型滑椎转变为IIA型滑椎。IIC：很少见，一般由急性峡部骨折引起。（3）退变型滑椎，多见于L4-5水平，女性多发，主要由于后方小关节的退行性改变引起，而峡部并无异常，同时L4-L5椎间盘由于该节段的过度活动而产生明显的退变。此型常出现L5神经根受压的临床表现。（4）创伤型滑椎，主要由脊椎除峡部以外部位的骨折引起，骨折可发生在椎弓根、椎板或小关节。（5）病理性滑椎，由肿瘤及代谢性骨病引起。（6）医源性滑椎，通常由于对脊椎后方结构过分减压造成。Marchetti和Bartolozzi近来对滑椎进行了新的分类，他们将滑椎分为发育性和获得性两类，该分类将Wiltse的发育不良性及峡性滑椎划分到发育性一类里，其中又进一步分为高度及低度发育不良两个亚类。低度发育不良滑椎仅由椎体的滑移，高度发育不良滑椎则同时伴有明显的节段性后凸。高度和低度发育不良性滑椎均可伴有峡部断裂或延长。获得性滑椎可用其病因加以分类，病因与Wiltse分类类似。
对于滑椎程度的分级有多种，目前学者多采用Meyerding分级。Meyerding分级是利用侧位X线平片进行划分：I度滑椎小于25%，II度滑椎介于25-49%之间，III度滑椎在50-74%之间，IV度滑椎为75%-99%，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为V度，即滑脱。描述滑椎的程度还包括滑移角度、骶骨倾斜角、矢状面旋转度。一些骨科医师用改良Newman法来测量L5椎体沿骶骨终板滑移的程度。将S1的上终板及其前缘各分为10个相同的等份，滑移的评分则基于滑移的程度及L5椎体倾斜的程度。
2.椎体滑脱的手术适应症。
对于椎体滑脱是否需要手术的问题，目前争论比较多，普遍认为的手术适应症如下：1.持续腰痛或反复腰痛，影响正常活动和生活;2.经系统保守治疗，但症状反复发作，并有加重趋向，椎管造影或CT、MR证实由于滑脱造成明显椎管狭窄压迫神经根和硬膜囊而引起神经体征明显者;3.CT扫描证实合并椎间盘突出严重以及侧隐窝狭窄或小关节增生，黄韧带肥厚等造成椎管狭窄出现严重神经体征者;4.滑移程度大于30-50%;5.滑脱角大于45度，腰骶区有明显后凸畸形或腰骶段脊柱不稳定者。
3.手术方式的选择及应用
在椎体滑脱的手术治疗方面，手术入路方式的选择是临床首先考虑的问题。
3.1经前路减压复位椎体间植骨术
前路手术多用于颈椎脱位和伴有腰椎间盘突出的腰椎滑脱以及腰椎Ⅳ度以上滑脱患者。颈前路治疗颈椎滑脱可获得良好的暴露视野，提高手术的安全性，手术效果满意。靳安民[3]对34例颈椎外伤滑脱病人采用颈前路入路治疗，所有滑脱病人术后随访3月-1年，X片显示复位满意并达到骨性融合。张海波[4]报道24例颈椎滑脱病例予以颈椎牵引复位后颈前路植骨融合治疗后随访10～32个月，24例植骨块与上下椎体融合，无钛板松动移位、断裂。所有患者颈部疼痛和上肢放射痛症状消失或基本缓解。腰椎滑脱病人较少采用前路入路，因前路植骨创伤大，出血量多，且易损伤腹部血管及神经。伴有椎间盘病变的滑脱病人可考虑前路手术，因此种方式易于切除病变椎间盘。重度滑脱患者需要重建脊柱稳定性，防止滑脱进一步加重，因而解剖复位滑脱椎体变得很有必要，前路手术更易达到要求。
3.2经后路减压复位椎体间植骨术
I度及II度滑脱病人多采用此种术式，后路手术可达到良好的减压效果，改善临床症状。吴琼华[5]报道的12例椎体滑脱病人采用后路减压椎体间植骨后完全融合，融合率100%，临床症状明显改善。涂意辉[6]通过TLIF（transforaminal lumbar interbody fusion，经椎间孔腰椎椎体间融合术）手术治疗32例腰椎滑脱病人，术后椎体滑移距离为0-3.5mm，平均1.5±0.8cm，较术前减少76.9%，随访期间腰椎滑移距离无明显变化，JOA评分为26.8±2.8分，术后JOA改善率为74.5%。陈建良[7]对16例腰椎滑脱病人采用经后路椎间植骨术，随访时间9-24个月症状缓解、消失有14例，减轻2例，影像学显示均为融合，有5例提示椎间融合牢固。 3.3经后路减压横突间植骨融合术
较少采用的手术方式，多适用于I度滑脱病人。李青运[8]报道33例腰椎滑脱病人经后路减压横突间植骨融合术后随访0.5-5年，融合率100%、滑脱复位率92%。秦之威[9]的资料显示经减压、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合手术的19例滑脱病人融合率为89%（18例）、滑脱复位率90%（18例）、改善率59.85%（12例）。经横突间植骨融合术对神经牵拉影响小，因此对腰椎滑脱神经根受压症状比较明显者，可考虑采用横突间植骨融合术，术后融合率为46%-100%，但该术式不能完全消除椎体间的活动，术后仍有可能会出现椎间盘源性疼痛。经后路椎管减压、尤其是神经根管区彻底减压，是保证横突间植骨手术疗效的关键。横突间植骨术术后复位率大都在80%一87%左右，临床上难以达到100%，仅做到有限复位。
临床研究发现，滑脱病人术后临床症状消失与否与复位的程度的关联性较小，关键在于神经根管区彻底减压以及滑脱的预防。对于Ⅱ度以上的滑脱，尤其是Ⅳ度，在复位的过程中如减压不彻底可能会造成新的牵拉伤，故解剖复位必须在良好的复位装置以及彻底减压下完成。滑脱病人手术时需严格掌握有效减压、坚强固定、稳定脊柱的原则。在横突间融合和椎体间融合的问题上，多数学者倾向于后者，原因是：①椎体和椎间盘承担腰椎的大部分载荷，椎体间植骨可稳定脊柱的前中柱，显著提高腰椎的稳定性;②椎体间接触面积大，提供了理想的植骨床;③恢复椎间隙的高度、扩大椎间孔更符合生理特点;④横突间植骨不能完全消除椎体间的活动，术后可能仍会有椎间盘源性疼痛。在植骨时需强调足量、紧密、重点、即用[10]四原则，具体操作上也需掌握一定的技巧：①植骨床去除软组织要“彻底”[11];②去皮植骨必须“完全”;③腰椎小关节要“v”形截除软骨面并填塞植骨[12];④横突间植骨推荐火柴棒状。
参考文献：
[1]Bergmark A.Stability of the lumbar spine.A study of mechanical engineering [J].Acta Orthopaedica Scandinavica，1989，60（S230）：1-54.
[2]金大地.现代脊柱外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2002：452-458.
[3]靳安民，姚伟涛，时冠军，等.颈椎外伤性滑脱的诊治研究[J].颈腰痛杂志，2004，25（2）：76-78.
[4] 张海波，张树桧.前路植骨融合带锁钢板内固定治疗颈椎外伤性滑脱[J].中国矫形外科杂志，2005，13（14）：1055-1057.
[5]吴琼华，陈正形，陈其昕，等.伴椎体滑脱的腰椎管狭窄症的手术治疗[J].浙江医学，2005，27（9）：678-679.
[6]涂意辉，杜靖远，蔡珉巍，等.L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症[J].生物骨科材料与研究，2006，3（5）：9-12.
[7]陈建良，张龙君 王水桥，等.后路椎间植骨椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎失穩[J].中医正骨，2003，15（5）：40-41.
[8]李清运，刘敏.腰椎滑脱症手术治疗的临床分析[J].中国医药导报.2008，5（10）：151 -152.
[9]秦之威，孙磊，陈晓亮，等.腰椎滑脱症手术治疗的临床分析[J].中国矫形杂志，2006，14（11）：821-824.
[10]汪大伟，韩士章.腰椎后外侧融合术们.[J] 中国矫形外科杂志，2004，12（5）：374-376.
[11]郑峰，许刚，朱强.RF系统治疗腰椎滑脱症21例.[J] 中国矫形外科杂志，1999，6（8）：605.
[12] Giovanni La Rosa MD，Alfredo Conti MD，Fabio Caeeiola MD. Pedicle scow fixation for isthmic spondylolisthesis：does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion.[J] Neurosurg（Spine 2），2003，99：143-150.
作者简介：共同作者（一）：陈洪雷 男 1981.01- 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，共同作者（二）杨梅 女 1980.10- 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院。
关键词：椎体滑脱;手术;进展
自从killian于1854年首次使用脊椎滑脱（spondylohsthesis）[1]一词之后，椎体滑脱便开始进入人们的视线，对于椎体滑脱的研究也不断深入。
1.简介
椎体滑脱是下腰痛的常见病因之一，其在欧洲的发病率为3-7% [2]，椎体滑脱的发生严重影响了人们的生活和工作。目前对于椎体滑脱的定义是指上位椎体相对于下位椎体发生了相对的位移，由于L4-5及L5-S1这两个节段位于脊柱的底部，承受着一定的轴向、旋转及剪切的应力，因此椎体滑脱多发生于这两个节段。椎体滑脱的病人早期无明显症状，一般是在检查时才被发现。本病多见于50岁以上，女性患者多于男性，主要症状为腰痛或者坐骨神经痛，有些可伴有间歇性跛行。青少年椎体滑脱者症状不明显，一般停止运动后症状即得到缓解。椎体滑脱往往早期被忽视而进行性发展，最终导致神经压迫症状的出现。
目前对于椎体滑脱的分型多采用Wiltse建立的分类系统：（1）发育不良型滑椎（先天性滑椎），通常发生在L5-S1水平，主要由于先天性骶骨关节突（骶骨角）或L5脊椎后方结构断裂，造成L5椎体滑向骶骨前方。（2）峡部型滑椎，最常见的滑椎类型，有椎板峡部断裂或骨折造成，最常见于腰骶部。II型滑椎又分为三个亚型，A：应力性滑椎，可能的病因是由过伸运动导致的椎板峡部反复的微骨折。IIB：由于峡部微骨折造成，不同于IIA的是，由于骨折断端充满了新骨，峡部被拉长但保持完整。峽部的不断延伸导致椎体向前半脱位，最终脊椎的前后结构完全分离，此时IIB型滑椎转变为IIA型滑椎。IIC：很少见，一般由急性峡部骨折引起。（3）退变型滑椎，多见于L4-5水平，女性多发，主要由于后方小关节的退行性改变引起，而峡部并无异常，同时L4-L5椎间盘由于该节段的过度活动而产生明显的退变。此型常出现L5神经根受压的临床表现。（4）创伤型滑椎，主要由脊椎除峡部以外部位的骨折引起，骨折可发生在椎弓根、椎板或小关节。（5）病理性滑椎，由肿瘤及代谢性骨病引起。（6）医源性滑椎，通常由于对脊椎后方结构过分减压造成。Marchetti和Bartolozzi近来对滑椎进行了新的分类，他们将滑椎分为发育性和获得性两类，该分类将Wiltse的发育不良性及峡性滑椎划分到发育性一类里，其中又进一步分为高度及低度发育不良两个亚类。低度发育不良滑椎仅由椎体的滑移，高度发育不良滑椎则同时伴有明显的节段性后凸。高度和低度发育不良性滑椎均可伴有峡部断裂或延长。获得性滑椎可用其病因加以分类，病因与Wiltse分类类似。
对于滑椎程度的分级有多种，目前学者多采用Meyerding分级。Meyerding分级是利用侧位X线平片进行划分：I度滑椎小于25%，II度滑椎介于25-49%之间，III度滑椎在50-74%之间，IV度滑椎为75%-99%，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为V度，即滑脱。描述滑椎的程度还包括滑移角度、骶骨倾斜角、矢状面旋转度。一些骨科医师用改良Newman法来测量L5椎体沿骶骨终板滑移的程度。将S1的上终板及其前缘各分为10个相同的等份，滑移的评分则基于滑移的程度及L5椎体倾斜的程度。
2.椎体滑脱的手术适应症。
对于椎体滑脱是否需要手术的问题，目前争论比较多，普遍认为的手术适应症如下：1.持续腰痛或反复腰痛，影响正常活动和生活;2.经系统保守治疗，但症状反复发作，并有加重趋向，椎管造影或CT、MR证实由于滑脱造成明显椎管狭窄压迫神经根和硬膜囊而引起神经体征明显者;3.CT扫描证实合并椎间盘突出严重以及侧隐窝狭窄或小关节增生，黄韧带肥厚等造成椎管狭窄出现严重神经体征者;4.滑移程度大于30-50%;5.滑脱角大于45度，腰骶区有明显后凸畸形或腰骶段脊柱不稳定者。
3.手术方式的选择及应用
在椎体滑脱的手术治疗方面，手术入路方式的选择是临床首先考虑的问题。
3.1经前路减压复位椎体间植骨术
前路手术多用于颈椎脱位和伴有腰椎间盘突出的腰椎滑脱以及腰椎Ⅳ度以上滑脱患者。颈前路治疗颈椎滑脱可获得良好的暴露视野，提高手术的安全性，手术效果满意。靳安民[3]对34例颈椎外伤滑脱病人采用颈前路入路治疗，所有滑脱病人术后随访3月-1年，X片显示复位满意并达到骨性融合。张海波[4]报道24例颈椎滑脱病例予以颈椎牵引复位后颈前路植骨融合治疗后随访10～32个月，24例植骨块与上下椎体融合，无钛板松动移位、断裂。所有患者颈部疼痛和上肢放射痛症状消失或基本缓解。腰椎滑脱病人较少采用前路入路，因前路植骨创伤大，出血量多，且易损伤腹部血管及神经。伴有椎间盘病变的滑脱病人可考虑前路手术，因此种方式易于切除病变椎间盘。重度滑脱患者需要重建脊柱稳定性，防止滑脱进一步加重，因而解剖复位滑脱椎体变得很有必要，前路手术更易达到要求。
3.2经后路减压复位椎体间植骨术
I度及II度滑脱病人多采用此种术式，后路手术可达到良好的减压效果，改善临床症状。吴琼华[5]报道的12例椎体滑脱病人采用后路减压椎体间植骨后完全融合，融合率100%，临床症状明显改善。涂意辉[6]通过TLIF（transforaminal lumbar interbody fusion，经椎间孔腰椎椎体间融合术）手术治疗32例腰椎滑脱病人，术后椎体滑移距离为0-3.5mm，平均1.5±0.8cm，较术前减少76.9%，随访期间腰椎滑移距离无明显变化，JOA评分为26.8±2.8分，术后JOA改善率为74.5%。陈建良[7]对16例腰椎滑脱病人采用经后路椎间植骨术，随访时间9-24个月症状缓解、消失有14例，减轻2例，影像学显示均为融合，有5例提示椎间融合牢固。 3.3经后路减压横突间植骨融合术
较少采用的手术方式，多适用于I度滑脱病人。李青运[8]报道33例腰椎滑脱病人经后路减压横突间植骨融合术后随访0.5-5年，融合率100%、滑脱复位率92%。秦之威[9]的资料显示经减压、椎弓根钉固定复位横突间植骨融合手术的19例滑脱病人融合率为89%（18例）、滑脱复位率90%（18例）、改善率59.85%（12例）。经横突间植骨融合术对神经牵拉影响小，因此对腰椎滑脱神经根受压症状比较明显者，可考虑采用横突间植骨融合术，术后融合率为46%-100%，但该术式不能完全消除椎体间的活动，术后仍有可能会出现椎间盘源性疼痛。经后路椎管减压、尤其是神经根管区彻底减压，是保证横突间植骨手术疗效的关键。横突间植骨术术后复位率大都在80%一87%左右，临床上难以达到100%，仅做到有限复位。
临床研究发现，滑脱病人术后临床症状消失与否与复位的程度的关联性较小，关键在于神经根管区彻底减压以及滑脱的预防。对于Ⅱ度以上的滑脱，尤其是Ⅳ度，在复位的过程中如减压不彻底可能会造成新的牵拉伤，故解剖复位必须在良好的复位装置以及彻底减压下完成。滑脱病人手术时需严格掌握有效减压、坚强固定、稳定脊柱的原则。在横突间融合和椎体间融合的问题上，多数学者倾向于后者，原因是：①椎体和椎间盘承担腰椎的大部分载荷，椎体间植骨可稳定脊柱的前中柱，显著提高腰椎的稳定性;②椎体间接触面积大，提供了理想的植骨床;③恢复椎间隙的高度、扩大椎间孔更符合生理特点;④横突间植骨不能完全消除椎体间的活动，术后可能仍会有椎间盘源性疼痛。在植骨时需强调足量、紧密、重点、即用[10]四原则，具体操作上也需掌握一定的技巧：①植骨床去除软组织要“彻底”[11];②去皮植骨必须“完全”;③腰椎小关节要“v”形截除软骨面并填塞植骨[12];④横突间植骨推荐火柴棒状。
参考文献：
[1]Bergmark A.Stability of the lumbar spine.A study of mechanical engineering [J].Acta Orthopaedica Scandinavica，1989，60（S230）：1-54.
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[5]吴琼华，陈正形，陈其昕，等.伴椎体滑脱的腰椎管狭窄症的手术治疗[J].浙江医学，2005，27（9）：678-679.
[6]涂意辉，杜靖远，蔡珉巍，等.L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症[J].生物骨科材料与研究，2006，3（5）：9-12.
[7]陈建良，张龙君 王水桥，等.后路椎间植骨椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎失穩[J].中医正骨，2003，15（5）：40-41.
[8]李清运，刘敏.腰椎滑脱症手术治疗的临床分析[J].中国医药导报.2008，5（10）：151 -152.
[9]秦之威，孙磊，陈晓亮，等.腰椎滑脱症手术治疗的临床分析[J].中国矫形杂志，2006，14（11）：821-824.
[10]汪大伟，韩士章.腰椎后外侧融合术们.[J] 中国矫形外科杂志，2004，12（5）：374-376.
[11]郑峰，许刚，朱强.RF系统治疗腰椎滑脱症21例.[J] 中国矫形外科杂志，1999，6（8）：605.
[12] Giovanni La Rosa MD，Alfredo Conti MD，Fabio Caeeiola MD. Pedicle scow fixation for isthmic spondylolisthesis：does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion.[J] Neurosurg（Spine 2），2003，99：143-150.
作者简介：共同作者（一）：陈洪雷 男 1981.01- 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，共同作者（二）杨梅 女 1980.10- 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院。