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【摘要】目的 探讨老年人急性非结石性胆囊炎的临床特点、诊断及治疗。方法 回顾分析21例老年急性非结石性胆囊炎患者临床资料。结果 20例手术治疗，其中胆囊切除18例，胆囊部分切除1例，胆囊造漏1列，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术1例;保守治疗1例。结论 老年人急性非结石性胆囊炎发病率有明显上升，胆囊易坏疽穿孔，病情凶险。早期（病程48h内）手术可降低并发症和病死率。
【关键词】老年;非结石性胆囊炎;诊断;治疗
[Abstract] Objective： To study the clinical features， diagnosis and cure measures of acute acalculous cholecystitis of elderly patients. Methods： A retrospective analysis of the clinical date of 21 cases of senile acute acalculous cholecystitis patients. Results： In 20 cases treated with operation， including 18 cases of cholecystectomy， 1 case of partial cholecystectomy， 1 case of gallbladdercholecystectomy plus common bile duct exploration and T tube drainage， 1 cases of conservative treatment. Conclusions： Theincidence rate of acute acalculous cholecystitis in elderly people is increased significantly， and the gallbladder to gangrene perforation， which is a dangerous disease. Early （within 48h ofcourse） operation can reduce the complications and mortality rate.
[keywords] elderly patients; acalculous cholecystitis; diagnosis; treatment
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0038-02
急性非结石性胆囊炎（AAC）是指有明显的炎性反应的胆囊疾病而胆囊内无结石存在。AAC的发病率国内报道占急性胆囊炎的5%～20%[1]，国外报道占4%～8%[2]，近年来发病率有增高趋势。随着我国老年人口的比例不断增加，老年人胆囊炎的发病率也明显上升。老年人对疼痛敏感性差，早期不容易诊断且病情凶险，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔。本院2001年7月-2010年5月共收治21例老年AAC患者，现就其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例老年急性非结石性胆囊炎患者，男16例，女5例;男女比约为3.6：1，年龄60～83岁，平均年龄74岁。合并有慢性病者19例，其中合并高血压17例，冠心病13例，糖尿病12例，脑血管病4例。
1.2 临床表现 本组患者入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、寒战、发热及腹膜炎表现，并有恶心呕吐等消化道症状。查体有右上腹压痛、反跳痛者20例，Murphy征阳性，可触及肿大胆囊者17例，皮肤巩膜黄染者2例，弥漫性腹膜炎体征者2例。
1.3 辅助检查 本组患者均行B超检查，诊断为急性胆囊炎而未见结石，其中8例行腹部CT检查确诊。B超检查：21例胆囊体积增大，19例胆囊壁增厚，15例胆囊内胆汁淤积，6例胆囊周围积液，均未发现胆囊结石。行CT检查者均提示胆囊壁增厚，呈急性炎症改变。实验室检查：3例WBC不高，其余都升高，其中20.0x10以上4例。
1.4 治疗方法 本组20例行手术治疗，胆囊切除18例，胆囊部分切除1例，胆囊造漏1列，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术1例。保守治疗1例，与支持，对症治疗，死亡。手术患者均放置腹腔引流管，术后2—6天拔除。
2 结果
本组20例手术患者，术中均见胆囊肿大，胆囊壁充血、水肿，胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的坏死。术中发现18例胆囊管内胆汁浓度增加，似胆泥。术后切除胆囊病理显示：化脓性胆囊炎10例，坏疽性胆囊炎5例，合并胆囊穿孔3例，急性单纯性胆囊炎2例。1例保守治疗效果差，死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 临床特点 急性非结石性胆囊炎（AAC）占急性胆囊炎病例的5%～10% ，目前AAC在临床上被认为是一种独立的疾病，且发病率逐渐升高，需要重视[3]。AAC多见于男性、高龄患者，平均年龄在60岁以上，多起病急骤，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔，AAC穿孔发生率为10%～20%[4]。AAC发病的确切机理尚不清楚，发病的主要影响因素有胆囊缺血、胆囊排空障碍、胆汁淤积、发育异常及其他因素致胆囊管的功能性梗阻，胆汁淤积，胆囊肿大，影响胆囊黏膜血运，造成黏膜水肿、坏死。老年人的生理功能减退，疼痛感觉迟钝，反应能力较差，腹痛等临床症状及体征往往比实际病理改变轻，造成临床表现不典型，使诊断困难，易发生误诊，延误诊断和治疗。老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，动脉粥样硬化时胆囊壁小动脉硬化致胆囊供血不良，使胆囊壁由于缺血坏疽、穿孔。
3.2 诊断及治疗 AAC患者有右上腹疼痛、发热、白细胞增多，部分患者黄疸，早期腹部体征不明显，需用B超或CT证实。影像学检查对于确诊AAC极为重要，B超为首选检查。B超特点为：胆囊内无结石，胆囊膨大，胆囊壁增厚≥4mm，浆膜下水肿可引起双边征和胆囊周围积液等。有以下情况可诊断或高度怀疑坏疽性胆囊炎或已穿孔：（1） 右上腹持续性疼痛6h以上不能缓解或疼痛突然减轻，但很快出现全腹疼痛者;（2）右上腹可扪及肿大胆囊或包块，压痛、反跳痛、肌紧张明显者;（3）WBC>20×109/L，T>39℃，较早出现弥漫性腹膜炎或感染性休克者;（4）既往无胆结石病史，在严重创伤、大手术、长期禁食使用TPN后出现的急性非结石性胆囊炎者。（5）自觉症状、体征均不重，但全身中毒症状严重者;（6）B超检查提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者[5]。B超检查无法确诊时，多数因为肠道积气，可应用CT进行诊断。 AAC诊断明确，应尽早手术治疗。。手术时机的选择需根据患者的病情，病情轻者可先行保守治疗，症状控制后可行择期手术;病情重者如急性胆囊炎伴有穿孔、胆道梗阻、胆汁性腹膜炎患者需行急诊手术。老年人急性非结石性胆囊炎根据其特点，需尽早手术治疗，避免保守治疗后出现胆囊坏疽穿孔继发全腹膜炎等危及生命保守治疗很难改变病程发展，本组保守治疗1例，死亡。急诊手术，应以简单、迅速、安全为原则。合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者，术前检查心肺及肝肾功能代偿尚好即可急诊手术。杨文奇等报导[6]，病程超过48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。汪皓等[7]证实，病程在48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率为85%。与48h内手术21.42%的坏疽与穿孔率相比显著增高。本组资料亦显示，对诊断明确的病例，应争取病程在48h内手术，可以有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率。胆囊切除术是主要手术治疗方法，亦可以根据患者病情选择胆囊部分切除术，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术，胆囊造瘘术，对患者进行救治。若患者年龄较大且有严重的基础疾病，不能耐受全身麻醉或手术，可以在腹部B超引导下行经肝脏穿刺胆汁引流术[7]术后应合理给予有效的抗生素，予以营养支持，预防水、电解质紊乱和酸碱失衡并监护治疗慢性病。
4 小结
老年ACC属临床上并非罕见疾病，充分了解掌握其病因、诊断和治疗的特殊性是降低病死率、提高治愈率的关键。B超、CT等影像学检查有助于疾病诊断。对于已经确诊老年AAC患者，需尽早选择患者可以承受的手术方法治疗AAC，以降低死亡率，改善患者的预后，提高患者的生活质量。总之，早诊断、早手术是提高AAC治愈率和降低病死率的关键。
参考文献：
[1] 黄志强.急性胆囊炎. 黄家驷外科学. 第7版[M].北京：人民卫生出版社， 2004：274-1277
[2] Davik L. Acute cholecystitis. In： Sabiston DC， Text of surgery.15th edi. 第1版[M]. 北京：科学出版社， 1999：1126-1132
[3] 吴孟超.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992：427-428.
[4] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学，第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：1802-1805.
[5] 王力，王云.老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗.中国普通外科杂志，2005，14（8）：585-587.
[6] 杨文奇，彭程，徐阿曼，等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择.中华普通外科杂志，1998，13（3）：155-157.
[7] 汪皓，陈佩.老年急性非结石性胆囊炎临床特点与手术治疗.河北北方学院学报（医学版），2005，22（1）：16-18.
[8] Vauthey JN， Lerut J， Martini R， et al. Indications and limitions of percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis[J]. Surg Gynecol Obstet， 1999， 176 （1）：49-51.
【关键词】老年;非结石性胆囊炎;诊断;治疗
[Abstract] Objective： To study the clinical features， diagnosis and cure measures of acute acalculous cholecystitis of elderly patients. Methods： A retrospective analysis of the clinical date of 21 cases of senile acute acalculous cholecystitis patients. Results： In 20 cases treated with operation， including 18 cases of cholecystectomy， 1 case of partial cholecystectomy， 1 case of gallbladdercholecystectomy plus common bile duct exploration and T tube drainage， 1 cases of conservative treatment. Conclusions： Theincidence rate of acute acalculous cholecystitis in elderly people is increased significantly， and the gallbladder to gangrene perforation， which is a dangerous disease. Early （within 48h ofcourse） operation can reduce the complications and mortality rate.
[keywords] elderly patients; acalculous cholecystitis; diagnosis; treatment
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0038-02
急性非结石性胆囊炎（AAC）是指有明显的炎性反应的胆囊疾病而胆囊内无结石存在。AAC的发病率国内报道占急性胆囊炎的5%～20%[1]，国外报道占4%～8%[2]，近年来发病率有增高趋势。随着我国老年人口的比例不断增加，老年人胆囊炎的发病率也明显上升。老年人对疼痛敏感性差，早期不容易诊断且病情凶险，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔。本院2001年7月-2010年5月共收治21例老年AAC患者，现就其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例老年急性非结石性胆囊炎患者，男16例，女5例;男女比约为3.6：1，年龄60～83岁，平均年龄74岁。合并有慢性病者19例，其中合并高血压17例，冠心病13例，糖尿病12例，脑血管病4例。
1.2 临床表现 本组患者入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、寒战、发热及腹膜炎表现，并有恶心呕吐等消化道症状。查体有右上腹压痛、反跳痛者20例，Murphy征阳性，可触及肿大胆囊者17例，皮肤巩膜黄染者2例，弥漫性腹膜炎体征者2例。
1.3 辅助检查 本组患者均行B超检查，诊断为急性胆囊炎而未见结石，其中8例行腹部CT检查确诊。B超检查：21例胆囊体积增大，19例胆囊壁增厚，15例胆囊内胆汁淤积，6例胆囊周围积液，均未发现胆囊结石。行CT检查者均提示胆囊壁增厚，呈急性炎症改变。实验室检查：3例WBC不高，其余都升高，其中20.0x10以上4例。
1.4 治疗方法 本组20例行手术治疗，胆囊切除18例，胆囊部分切除1例，胆囊造漏1列，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术1例。保守治疗1例，与支持，对症治疗，死亡。手术患者均放置腹腔引流管，术后2—6天拔除。
2 结果
本组20例手术患者，术中均见胆囊肿大，胆囊壁充血、水肿，胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的坏死。术中发现18例胆囊管内胆汁浓度增加，似胆泥。术后切除胆囊病理显示：化脓性胆囊炎10例，坏疽性胆囊炎5例，合并胆囊穿孔3例，急性单纯性胆囊炎2例。1例保守治疗效果差，死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 临床特点 急性非结石性胆囊炎（AAC）占急性胆囊炎病例的5%～10% ，目前AAC在临床上被认为是一种独立的疾病，且发病率逐渐升高，需要重视[3]。AAC多见于男性、高龄患者，平均年龄在60岁以上，多起病急骤，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔，AAC穿孔发生率为10%～20%[4]。AAC发病的确切机理尚不清楚，发病的主要影响因素有胆囊缺血、胆囊排空障碍、胆汁淤积、发育异常及其他因素致胆囊管的功能性梗阻，胆汁淤积，胆囊肿大，影响胆囊黏膜血运，造成黏膜水肿、坏死。老年人的生理功能减退，疼痛感觉迟钝，反应能力较差，腹痛等临床症状及体征往往比实际病理改变轻，造成临床表现不典型，使诊断困难，易发生误诊，延误诊断和治疗。老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，动脉粥样硬化时胆囊壁小动脉硬化致胆囊供血不良，使胆囊壁由于缺血坏疽、穿孔。
3.2 诊断及治疗 AAC患者有右上腹疼痛、发热、白细胞增多，部分患者黄疸，早期腹部体征不明显，需用B超或CT证实。影像学检查对于确诊AAC极为重要，B超为首选检查。B超特点为：胆囊内无结石，胆囊膨大，胆囊壁增厚≥4mm，浆膜下水肿可引起双边征和胆囊周围积液等。有以下情况可诊断或高度怀疑坏疽性胆囊炎或已穿孔：（1） 右上腹持续性疼痛6h以上不能缓解或疼痛突然减轻，但很快出现全腹疼痛者;（2）右上腹可扪及肿大胆囊或包块，压痛、反跳痛、肌紧张明显者;（3）WBC>20×109/L，T>39℃，较早出现弥漫性腹膜炎或感染性休克者;（4）既往无胆结石病史，在严重创伤、大手术、长期禁食使用TPN后出现的急性非结石性胆囊炎者。（5）自觉症状、体征均不重，但全身中毒症状严重者;（6）B超检查提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者[5]。B超检查无法确诊时，多数因为肠道积气，可应用CT进行诊断。 AAC诊断明确，应尽早手术治疗。。手术时机的选择需根据患者的病情，病情轻者可先行保守治疗，症状控制后可行择期手术;病情重者如急性胆囊炎伴有穿孔、胆道梗阻、胆汁性腹膜炎患者需行急诊手术。老年人急性非结石性胆囊炎根据其特点，需尽早手术治疗，避免保守治疗后出现胆囊坏疽穿孔继发全腹膜炎等危及生命保守治疗很难改变病程发展，本组保守治疗1例，死亡。急诊手术，应以简单、迅速、安全为原则。合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者，术前检查心肺及肝肾功能代偿尚好即可急诊手术。杨文奇等报导[6]，病程超过48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。汪皓等[7]证实，病程在48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率为85%。与48h内手术21.42%的坏疽与穿孔率相比显著增高。本组资料亦显示，对诊断明确的病例，应争取病程在48h内手术，可以有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率。胆囊切除术是主要手术治疗方法，亦可以根据患者病情选择胆囊部分切除术，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术，胆囊造瘘术，对患者进行救治。若患者年龄较大且有严重的基础疾病，不能耐受全身麻醉或手术，可以在腹部B超引导下行经肝脏穿刺胆汁引流术[7]术后应合理给予有效的抗生素，予以营养支持，预防水、电解质紊乱和酸碱失衡并监护治疗慢性病。
4 小结
老年ACC属临床上并非罕见疾病，充分了解掌握其病因、诊断和治疗的特殊性是降低病死率、提高治愈率的关键。B超、CT等影像学检查有助于疾病诊断。对于已经确诊老年AAC患者，需尽早选择患者可以承受的手术方法治疗AAC，以降低死亡率，改善患者的预后，提高患者的生活质量。总之，早诊断、早手术是提高AAC治愈率和降低病死率的关键。
参考文献：
[1] 黄志强.急性胆囊炎. 黄家驷外科学. 第7版[M].北京：人民卫生出版社， 2004：274-1277
[2] Davik L. Acute cholecystitis. In： Sabiston DC， Text of surgery.15th edi. 第1版[M]. 北京：科学出版社， 1999：1126-1132
[3] 吴孟超.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992：427-428.
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[6] 杨文奇，彭程，徐阿曼，等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择.中华普通外科杂志，1998，13（3）：155-157.
[7] 汪皓，陈佩.老年急性非结石性胆囊炎临床特点与手术治疗.河北北方学院学报（医学版），2005，22（1）：16-18.
[8] Vauthey JN， Lerut J， Martini R， et al. Indications and limitions of percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis[J]. Surg Gynecol Obstet， 1999， 176 （1）：49-51.