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摘要：目的：分析结核性脑膜炎脑脊液（CSF）实验室检查结果， 为诊断和治疗提供参考。方法：回顾性分析83例结核性脑膜炎的临床资料和CSF结核菌培养、抗酸染色、常规及生化检查结果。结果：83例患者中54 例CSF结核杆菌培养阳性，占65%；无色或微黄毛玻璃样混浊CSF的结核菌培养阳性率大于清澈透明的CSF（P<0.05）CSF涂片抗酸染色均未找到结核杆菌；74例（89.2%）有颅内压力升高，79例（95.2%）在生化或常规检查结果异常，CSF墨汁染色均为阴性。结论：脑脊液结核菌培养对结核性脑膜炎的诊断提供主要依据，对治疗和判断预后有重要的参考价值。
关键词：脑膜炎；结核；脑脊液；结核菌培养
一、对象与方法
1、一般资料：83例结核性脑膜炎患者均符合诊断标准，男性46例，女性37例，年龄5个月～67岁，平均25.3岁。0～14岁15例（18.1%），15～30岁51例（61.4%），31～50岁14例（16.9%），>50岁3例（3.6%）。职业分布：幼儿5例，学生13例，农民22例，进城农民工24例，城市无业者15例，工人4例。发病到就诊时间2d～1年。
2、临床症状与体征：发热62例（74.7%），头痛50例（60.2%），恶心31例（37.3%），呕吐34例（40.9%），咳嗽咳痰30例（36.1%），意识障碍24例（28.9%），脑膜刺激征阳性35例（42.2%），乏力25例（30.1%），纳差28例（33.7%），盗汗19例（22.9%）。
3、胸部X线：胸部X线检查，83例中有80例合并有肺结核，其中合并Ⅱ型肺结核47例（56.6%），Ⅲ型肺结核28例（33.7%），Ⅳ肺结核5例（6.0%）。
4、结核菌检查：患者均在入院后48h内测脑压并做脑脊液（CSF）检查。具体方法：患者侧卧，腰3～4椎间隙取CSF8ml立即送检做培养、常规及生化检查及墨汁染色。结核菌涂片、培养及结核菌抗酸染色；应用BACTEC960系统、改良罗氏培养法，CSF2ml，置冰箱24h，弃去上清液，取沉淀直接接种到培养基。接种后3d、7d分别观察结果一次，以后每周观察结果一次，发现菌落生长者，经抗酸染色证实为抗酸杆菌，即报告分枝杆菌培养阳性，若满8周仍无菌生长方可报告培养阴性。结核菌抗酸染色取CSF1.5～2ml離心3000g，20～30min后取沉渣涂片，自然干燥，火焰固定后染色镜检。
5、治疗方法：所有患者均采用标准治疗方案，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联抗结核治疗，并酌情用皮质激素、配合脱水疗法及对症、支持治疗。对脑脊液中蛋白含量较高且普通治疗疗效欠佳者，行脑脊液置换术并鞘内给药（异烟肼50mg+地塞米松1mg鞘内注射，每周2次）治疗过程中，肺部病灶吸收好转，颅压正常，脑脊液指标改善，视为病情好转。
二、结果
1、病例构成：本组青少年居多，15～30岁51例，占60.7%；其中城市居民19例（22.9%），农村患者64例（77.1%）；以低收入人群为主，占95.2%。
2、CSF结核菌检查：83例CSF结核杆菌培养阳性54例（65%），细菌的初生长时间为15～57d，平均28.5d，细菌的初生长时间在35d内的占90.7%（49/54）。脑脊液的性状与CSF结培养阳性结果比较见表1，无色或微黄色毛玻璃样混浊的CSF结核菌培养阳性率大于清澈透明的CSF（P<0.05）。大多在3～6周出现菌落；83例CSF涂片抗酸染色均未找到结核杆菌。
3、CSF其它检查：74例患者（89.2%）颅内压力升高，颅内压200～380mmH2O。83例脑脊液中，有79例生化或常规检查结果异常，占95.2%。脑脊液细胞数增高46例（55.4%），为（50～480）×106/L，淋巴细胞增加为主者有44例（95.7%）。蛋白含量升高66例（79.5%），<1g/L者41例（62.1%），1～3g/L者22例（33.3%）。糖降低72例（86.7%），<1.5mmol/L为49例（6801%），1.5～2.4mmol/L为23例（31.9%）。氯化物降低64例（77.1%）：110～119mmol/L为30例（46.9%），100～109mmol/L为28例（43.8%），<100mmol/L为6例（9.4%）CSF墨汁染色均为阴性。结核性脑膜炎患者与CSF结核菌培养阳性患者的实验室常规、生化检查异常结果比较见表2，CSF常规、生化检查异常结果在结核性脑膜炎患者与CSF结核菌培养阳性患者之间的分布差异均无统计学意义（p<0.05）.
4、预后：经诊断性抗痨治疗，83例患者中有73例好转，好转率为87.9%。3例因病情危重等原因放弃治疗，3例治疗无效死亡。出院1年后随访，有4例死亡。总死亡率为8.3%，7例死亡病人的CSF结核菌培养结果均为阳性，结核菌培养阳性的患者死亡率为13.0%。
三、讨论
结核性脑膜炎发病率高低和结核病的总发病率成正比，这取决于社会的经济卫生状况。本组83例结核性脑膜炎患者中大部分病例均有肺结核存在，发病以低收入人群及青少年为主，尤其是农村青少年。及时发现青少年肺结核病，给予规范的治疗，可大大降低结核性脑膜炎的发生率。结核性脑膜炎的临床表现没有特异性，与其它脑膜炎相似。对患者进行全面体检，胸部X线检查可发现肺结核，特别是痰片阳性结果，都有明显提示作用。CSF的实验室检测虽然特异性不高，但对结核性脑膜炎的早期诊治有重要参考价值。本组结果显示，结核性脑膜炎的CSF常规、生化检查结果异常率高，有其自身特点，是重要的实验室检查方法，CSF涂片发现或培养出结核杆菌是结核性脑膜炎诊断的金标准。83例CSF涂片结核菌抗酸染色均为阴性，这可能是因为CSF送检的量少（多数为1.5ml左右），而结核杆菌的相对密度为1.014，结核性脑膜炎的CSF为渗出液，其相对密度高，所以在离心沉渣中难以找到结核杆菌。国外CSF培养结核杆菌阳性率在39%～80.9%，国内CSF培养结核杆菌阳性率在3.7%～17.2%[6，7]，本组83例CSF结核杆菌培养阳性54例（65%），和前者大致相符，可能有以下原因。（1）本组资料来源于结核病的专科医院，就诊的大多是结核病人，而且CSF标本量远远大于综合医院，因此阳性率比一般医院要高；（2）对疑似结核性脑膜炎的患者，CSF结核菌培养是作为常规项目送检，本组资料显示，无色或微黄毛玻璃样混浊的CSF结核菌培养阳性率大于清澈透明的CSF（P<0.05因此在作脑脊液穿刺时，对这类脑脊液一定要作结核菌培养检查，以免延误病人的诊断和治疗。
结核菌培养阳性不仅可做为鉴别诊断的依据之一，还可对治疗和判断预后提供重要的参考价值。有报道认为，治疗1个月时，临床分期仍高和结核菌培养阳性的患者预后不良。本组资料亦显示，结核菌培养阳性的患者预后要比结核菌培养阴性的患者预后要差，本组7例死亡病例全部是CSF结核菌培养阳性。结核性脑膜炎的预后与病情严重程度、治疗及时性直接有关，早期、联合、规律、适当全程的督导化疗方案的推行，能确保疗效，缩短病程，减少耐药性的发生，早期应用皮质激素，对减轻症状，改善预后有良好的效果。
参考文献：
[1]韩庆，谈芙蓉，端术和运，等.结核性脑膜炎37例临床本会[J].2009（21）：41-42.
[2]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：338-340.
关键词：脑膜炎；结核；脑脊液；结核菌培养
一、对象与方法
1、一般资料：83例结核性脑膜炎患者均符合诊断标准，男性46例，女性37例，年龄5个月～67岁，平均25.3岁。0～14岁15例（18.1%），15～30岁51例（61.4%），31～50岁14例（16.9%），>50岁3例（3.6%）。职业分布：幼儿5例，学生13例，农民22例，进城农民工24例，城市无业者15例，工人4例。发病到就诊时间2d～1年。
2、临床症状与体征：发热62例（74.7%），头痛50例（60.2%），恶心31例（37.3%），呕吐34例（40.9%），咳嗽咳痰30例（36.1%），意识障碍24例（28.9%），脑膜刺激征阳性35例（42.2%），乏力25例（30.1%），纳差28例（33.7%），盗汗19例（22.9%）。
3、胸部X线：胸部X线检查，83例中有80例合并有肺结核，其中合并Ⅱ型肺结核47例（56.6%），Ⅲ型肺结核28例（33.7%），Ⅳ肺结核5例（6.0%）。
4、结核菌检查：患者均在入院后48h内测脑压并做脑脊液（CSF）检查。具体方法：患者侧卧，腰3～4椎间隙取CSF8ml立即送检做培养、常规及生化检查及墨汁染色。结核菌涂片、培养及结核菌抗酸染色；应用BACTEC960系统、改良罗氏培养法，CSF2ml，置冰箱24h，弃去上清液，取沉淀直接接种到培养基。接种后3d、7d分别观察结果一次，以后每周观察结果一次，发现菌落生长者，经抗酸染色证实为抗酸杆菌，即报告分枝杆菌培养阳性，若满8周仍无菌生长方可报告培养阴性。结核菌抗酸染色取CSF1.5～2ml離心3000g，20～30min后取沉渣涂片，自然干燥，火焰固定后染色镜检。
5、治疗方法：所有患者均采用标准治疗方案，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联抗结核治疗，并酌情用皮质激素、配合脱水疗法及对症、支持治疗。对脑脊液中蛋白含量较高且普通治疗疗效欠佳者，行脑脊液置换术并鞘内给药（异烟肼50mg+地塞米松1mg鞘内注射，每周2次）治疗过程中，肺部病灶吸收好转，颅压正常，脑脊液指标改善，视为病情好转。
二、结果
1、病例构成：本组青少年居多，15～30岁51例，占60.7%；其中城市居民19例（22.9%），农村患者64例（77.1%）；以低收入人群为主，占95.2%。
2、CSF结核菌检查：83例CSF结核杆菌培养阳性54例（65%），细菌的初生长时间为15～57d，平均28.5d，细菌的初生长时间在35d内的占90.7%（49/54）。脑脊液的性状与CSF结培养阳性结果比较见表1，无色或微黄色毛玻璃样混浊的CSF结核菌培养阳性率大于清澈透明的CSF（P<0.05）。大多在3～6周出现菌落；83例CSF涂片抗酸染色均未找到结核杆菌。
3、CSF其它检查：74例患者（89.2%）颅内压力升高，颅内压200～380mmH2O。83例脑脊液中，有79例生化或常规检查结果异常，占95.2%。脑脊液细胞数增高46例（55.4%），为（50～480）×106/L，淋巴细胞增加为主者有44例（95.7%）。蛋白含量升高66例（79.5%），<1g/L者41例（62.1%），1～3g/L者22例（33.3%）。糖降低72例（86.7%），<1.5mmol/L为49例（6801%），1.5～2.4mmol/L为23例（31.9%）。氯化物降低64例（77.1%）：110～119mmol/L为30例（46.9%），100～109mmol/L为28例（43.8%），<100mmol/L为6例（9.4%）CSF墨汁染色均为阴性。结核性脑膜炎患者与CSF结核菌培养阳性患者的实验室常规、生化检查异常结果比较见表2，CSF常规、生化检查异常结果在结核性脑膜炎患者与CSF结核菌培养阳性患者之间的分布差异均无统计学意义（p<0.05）.
4、预后：经诊断性抗痨治疗，83例患者中有73例好转，好转率为87.9%。3例因病情危重等原因放弃治疗，3例治疗无效死亡。出院1年后随访，有4例死亡。总死亡率为8.3%，7例死亡病人的CSF结核菌培养结果均为阳性，结核菌培养阳性的患者死亡率为13.0%。
三、讨论
结核性脑膜炎发病率高低和结核病的总发病率成正比，这取决于社会的经济卫生状况。本组83例结核性脑膜炎患者中大部分病例均有肺结核存在，发病以低收入人群及青少年为主，尤其是农村青少年。及时发现青少年肺结核病，给予规范的治疗，可大大降低结核性脑膜炎的发生率。结核性脑膜炎的临床表现没有特异性，与其它脑膜炎相似。对患者进行全面体检，胸部X线检查可发现肺结核，特别是痰片阳性结果，都有明显提示作用。CSF的实验室检测虽然特异性不高，但对结核性脑膜炎的早期诊治有重要参考价值。本组结果显示，结核性脑膜炎的CSF常规、生化检查结果异常率高，有其自身特点，是重要的实验室检查方法，CSF涂片发现或培养出结核杆菌是结核性脑膜炎诊断的金标准。83例CSF涂片结核菌抗酸染色均为阴性，这可能是因为CSF送检的量少（多数为1.5ml左右），而结核杆菌的相对密度为1.014，结核性脑膜炎的CSF为渗出液，其相对密度高，所以在离心沉渣中难以找到结核杆菌。国外CSF培养结核杆菌阳性率在39%～80.9%，国内CSF培养结核杆菌阳性率在3.7%～17.2%[6，7]，本组83例CSF结核杆菌培养阳性54例（65%），和前者大致相符，可能有以下原因。（1）本组资料来源于结核病的专科医院，就诊的大多是结核病人，而且CSF标本量远远大于综合医院，因此阳性率比一般医院要高；（2）对疑似结核性脑膜炎的患者，CSF结核菌培养是作为常规项目送检，本组资料显示，无色或微黄毛玻璃样混浊的CSF结核菌培养阳性率大于清澈透明的CSF（P<0.05因此在作脑脊液穿刺时，对这类脑脊液一定要作结核菌培养检查，以免延误病人的诊断和治疗。
结核菌培养阳性不仅可做为鉴别诊断的依据之一，还可对治疗和判断预后提供重要的参考价值。有报道认为，治疗1个月时，临床分期仍高和结核菌培养阳性的患者预后不良。本组资料亦显示，结核菌培养阳性的患者预后要比结核菌培养阴性的患者预后要差，本组7例死亡病例全部是CSF结核菌培养阳性。结核性脑膜炎的预后与病情严重程度、治疗及时性直接有关，早期、联合、规律、适当全程的督导化疗方案的推行，能确保疗效，缩短病程，减少耐药性的发生，早期应用皮质激素，对减轻症状，改善预后有良好的效果。
参考文献：
[1]韩庆，谈芙蓉，端术和运，等.结核性脑膜炎37例临床本会[J].2009（21）：41-42.
[2]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：338-340.