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摘要：目的：观察甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗初诊断老年2型糖尿病的疗效。方法：将64例初诊断的老年2型糖尿病患者随机分为治疗组和对照组。两组患者均给予糖尿病教育、控制饮食、运动疗法等基础治疗上，治疗组给予注射甘精胰岛素和口服瑞格列奈，对照组给予预混胰岛素诺和灵30R。观察两组治疗前后的空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hFBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）及低血糖发生情况。结果：两组在治疗后FBG、2hFBG、HbA1C均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（p<0.05），两组间治疗后FBG、2hFBG、HbA1C无明显差异（p>0.05），但治疗组低血糖发生率明显低于对照组。结论：甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗初诊断2型糖尿病可改善血糖控制水平、提高治疗达标率，同时低血糖风险低，依从性好，值得临床推广使用。
关键词：甘精胰岛素;瑞格列奈;初诊断;老年2型糖尿病
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，初诊2型糖尿病（T2DM）患者胰岛β细胞功能已下降50%，且随病程进展而逐年下降[1]。因此应在较短时间内使患者血糖等代谢指标达标，尽快消除糖毒性对靶细胞和胰岛β细胞的损害，避免和延缓糖尿病并发症的发生，保护和恢复胰岛素分泌功能[2]。但临床中理想血糖的控制往往是以低血糖为代价的，尤其低血糖对老人的伤害可能远远超过高血糖的影响[3]。因此，对老年糖尿病患者治疗方案的选择要求更高，更应遵循个体化原则。为寻找疗效确切且易于患者接受的方法，我科使用甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗初诊断老年2型糖尿病患者64例，取得了很好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2011.1-2013.1在我科住院的老年初診断T2DM患者64例，T2DM诊断均符合1999年WHO的诊断标准。其中，男42例，女22例，年龄60～69岁，平均年龄（65.2±3.8）岁，病程（0.5±0.2）年，所有患者在治疗前未接受任何抗糖尿病治疗，均无严重心、肝、肾功能不全，感染及应用拮抗胰岛素作用的药物等。FBG>11.1mmol/L，2hFBG> 15.6mmol/L，HbA1C≥8.0%。随机分为治疗组和对照组。两组患者年龄、性别、体重指数、空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hFBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法 两组患者均进行糖尿病教育，并给予控制饮食、运动治疗等基础治疗，在此基础上，治疗组使用甘精胰岛素（商品名：来得时）睡前皮下注射，起始剂量0.2u/kg.d，根据空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hFBG）水平及低血糖反应，每3天调整胰岛素用量，以FBG<7.0 mmol/L，2hFBG<10.0 mmol/L为血糖控制达标，联合瑞格列奈片（商品名：诺和龙）3-6mg/d，分3次于三餐前5-10min口服，直至血糖达标。对照组于每日早餐前及晚餐前30min皮下注射诺和灵30R（丹麦诺和诺德制药公司产），起始剂量为0.4 u/kg.d，根据患者血糖监测结果调整剂量，直至血糖控制达标。疗程均为16周。低血糖判断标准：（1）低血糖发作;（2）发作时血糖低于3.0mmol/L;（3）供糖后低血糖症状迅速缓解。
1.3统计学方法 所有数据用均数±标准差（x±s）表示，实验前后及组间比较采用t检验，使用SPSS13.0软件包进行统计学分析。
2结果
治疗16周后，两组病人于用药前后FBG及2hFBG和HbA1C均较基线水平明显下降，差异有统计学意义（p<0.05），两组间FBG及2hFBG和HbA1C下降幅度比较差异无显著性（p>0.05），低血糖事件：治疗组未发生低血糖，对照组发生低血糖7例，两组间差异有统计学意义（p<0.05）。两组用药前后FBG及2hFBG和HbA1C水平见表1。
表1 治疗前后两组间血糖等指标变化（x±s）
治疗前后两组血糖等指标变化（X±S）
注： ※p<0.5
4讨论
2型糖尿病已成为现代老龄化社会日益突出的健康问题，发病率逐年升高，其严重并发症（中风、心肌梗死等）不但影响老年患者生活质量，而且也大大增加了医疗费用。传统的2型糖尿病的治疗方法为饮食控制、运动疗法和口服降糖药物，血糖控制不佳时选2～3种药物联合治疗，经过相当长时间，血糖控制仍不理想或患者出现严重感染、并发症时，选用胰岛素治疗。此时，患者由于长期处于一种高血糖状态，而糖毒性正是加速β细胞衰竭的主要因素。研究发现，在糖尿病早期β细胞功能损害是可逆的。目前，关于2型糖尿病胰岛素治疗理念发生很大变化，尤其对于初诊2型糖尿病患者，尽早使用胰岛素可消除高血糖毒性，保护胰岛β细胞功能，提高机体自身胰岛素敏感性，挽救残存胰岛功能。抑制β细胞分泌，使β细胞休息，从而促使β细胞功能恢复，以达到延缓糖尿病进展和稳定糖尿病病程的作用。但大量胰岛素应用可引起患者体重增加及低血糖症。近年来，研究发现胰岛素联合口服降糖药既可以通过不同的机制有效地控制血糖，又可以减少胰岛素的用量，减少因大量使用胰岛素带来的副作用[4，5]。理想的基础胰岛素需尽可能地模拟人体基础状态下的胰岛素分泌模式，对代谢的作用时间长，能够维持24h吸收后无峰值，减少低血糖发生率，生物利用度好，有利于血糖的平稳控制[6]。甘精胰岛素是一种新的长效人胰岛素类似物制剂，其作用时间可达24 h，没有明显的峰值，皮下注射后形成细小的微沉淀，这些微沉淀在较长的时间里持续、稳定地释放胰岛素，因此，作用维持24 h，可以提供类似胰岛素泵的基础胰岛素作用[7]，且 1次/d给药临床应用方便。非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈，具有恢复早时相胰岛素分泌，起效迅速（10 min）、达峰快（30 min）、作用时间短（2～4 h）等特点，既不抑制β细胞内胰岛素的生物合成，也不直接刺激β细胞胰岛素分泌，所以不会加速β细胞的耗竭。瑞格列奈还可以模拟生理的胰岛素分泌模式，药效高峰与餐后血糖高峰同步性好，能有效降低餐后高血糖而不容易发生低血糖，全天24 h血糖波动性相对较小[8]。
本研究结果显示，初诊断的老年2型糖尿病患者每天睡前皮下注射甘精胰岛素1次，餐时口服瑞格列奈，能有效、平稳降低FBG及2hFBG和HbA1C，在有效控制血糖的同时，低血糖的发生率亦较低。临床应用方便，顺应性好。
参考文献：
[1]单 洁，栾向萍，丁秀芳，等.甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗2型糖尿病的疗效观察[J].中国医师进修杂志，2007;30（6）：55-56.
[2]李光伟，宁 光，周智广.2型糖尿病早期胰岛素强化治疗改善胰岛β细胞功能——是现实还是梦想[J].中华内分泌代谢杂志，2006;22（4）：309.
[3]李乃适，李文慧，李玉秀，等.甘精胰岛素与阿卡波糖联合治疗高龄2型糖尿病[J].中国医刊，2008;43（1）：55-56.
[4]Riddle MC.Timely addition of insulin to oral therapy fortype 2 diabetes[J].Diabetes Care，2002;25（2）：395-396.
[5]吴晨光.诺和灵N治疗2型糖尿病磺脲类药物继发性失效临床观察[J].江苏大学学报.医学版，2004;14（3）：216-217.
[6]王冰洁.甘精胰岛素治疗初发的2型糖尿病的疗效及对胰岛β细胞功能的影响[J].中国药物与临床，2009，9（2）：139-140.
[7]Davies M，Comis R，Sharplin PTreatment satisfaction in subjects with type 2 diabetes receiving insulin glargine[J].Value Health，2005;8（1）：A174.
[8]王甫能，廖志红，胡国亮，等.控制血糖对2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的改善作用—那格 列奈和瑞格列奈的双盲随机对照研究[J].中华内分泌代谢杂志，2005;21（5）：428.
关键词：甘精胰岛素;瑞格列奈;初诊断;老年2型糖尿病
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，初诊2型糖尿病（T2DM）患者胰岛β细胞功能已下降50%，且随病程进展而逐年下降[1]。因此应在较短时间内使患者血糖等代谢指标达标，尽快消除糖毒性对靶细胞和胰岛β细胞的损害，避免和延缓糖尿病并发症的发生，保护和恢复胰岛素分泌功能[2]。但临床中理想血糖的控制往往是以低血糖为代价的，尤其低血糖对老人的伤害可能远远超过高血糖的影响[3]。因此，对老年糖尿病患者治疗方案的选择要求更高，更应遵循个体化原则。为寻找疗效确切且易于患者接受的方法，我科使用甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗初诊断老年2型糖尿病患者64例，取得了很好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2011.1-2013.1在我科住院的老年初診断T2DM患者64例，T2DM诊断均符合1999年WHO的诊断标准。其中，男42例，女22例，年龄60～69岁，平均年龄（65.2±3.8）岁，病程（0.5±0.2）年，所有患者在治疗前未接受任何抗糖尿病治疗，均无严重心、肝、肾功能不全，感染及应用拮抗胰岛素作用的药物等。FBG>11.1mmol/L，2hFBG> 15.6mmol/L，HbA1C≥8.0%。随机分为治疗组和对照组。两组患者年龄、性别、体重指数、空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hFBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法 两组患者均进行糖尿病教育，并给予控制饮食、运动治疗等基础治疗，在此基础上，治疗组使用甘精胰岛素（商品名：来得时）睡前皮下注射，起始剂量0.2u/kg.d，根据空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hFBG）水平及低血糖反应，每3天调整胰岛素用量，以FBG<7.0 mmol/L，2hFBG<10.0 mmol/L为血糖控制达标，联合瑞格列奈片（商品名：诺和龙）3-6mg/d，分3次于三餐前5-10min口服，直至血糖达标。对照组于每日早餐前及晚餐前30min皮下注射诺和灵30R（丹麦诺和诺德制药公司产），起始剂量为0.4 u/kg.d，根据患者血糖监测结果调整剂量，直至血糖控制达标。疗程均为16周。低血糖判断标准：（1）低血糖发作;（2）发作时血糖低于3.0mmol/L;（3）供糖后低血糖症状迅速缓解。
1.3统计学方法 所有数据用均数±标准差（x±s）表示，实验前后及组间比较采用t检验，使用SPSS13.0软件包进行统计学分析。
2结果
治疗16周后，两组病人于用药前后FBG及2hFBG和HbA1C均较基线水平明显下降，差异有统计学意义（p<0.05），两组间FBG及2hFBG和HbA1C下降幅度比较差异无显著性（p>0.05），低血糖事件：治疗组未发生低血糖，对照组发生低血糖7例，两组间差异有统计学意义（p<0.05）。两组用药前后FBG及2hFBG和HbA1C水平见表1。
表1 治疗前后两组间血糖等指标变化（x±s）
治疗前后两组血糖等指标变化（X±S）
注： ※p<0.5
4讨论
2型糖尿病已成为现代老龄化社会日益突出的健康问题，发病率逐年升高，其严重并发症（中风、心肌梗死等）不但影响老年患者生活质量，而且也大大增加了医疗费用。传统的2型糖尿病的治疗方法为饮食控制、运动疗法和口服降糖药物，血糖控制不佳时选2～3种药物联合治疗，经过相当长时间，血糖控制仍不理想或患者出现严重感染、并发症时，选用胰岛素治疗。此时，患者由于长期处于一种高血糖状态，而糖毒性正是加速β细胞衰竭的主要因素。研究发现，在糖尿病早期β细胞功能损害是可逆的。目前，关于2型糖尿病胰岛素治疗理念发生很大变化，尤其对于初诊2型糖尿病患者，尽早使用胰岛素可消除高血糖毒性，保护胰岛β细胞功能，提高机体自身胰岛素敏感性，挽救残存胰岛功能。抑制β细胞分泌，使β细胞休息，从而促使β细胞功能恢复，以达到延缓糖尿病进展和稳定糖尿病病程的作用。但大量胰岛素应用可引起患者体重增加及低血糖症。近年来，研究发现胰岛素联合口服降糖药既可以通过不同的机制有效地控制血糖，又可以减少胰岛素的用量，减少因大量使用胰岛素带来的副作用[4，5]。理想的基础胰岛素需尽可能地模拟人体基础状态下的胰岛素分泌模式，对代谢的作用时间长，能够维持24h吸收后无峰值，减少低血糖发生率，生物利用度好，有利于血糖的平稳控制[6]。甘精胰岛素是一种新的长效人胰岛素类似物制剂，其作用时间可达24 h，没有明显的峰值，皮下注射后形成细小的微沉淀，这些微沉淀在较长的时间里持续、稳定地释放胰岛素，因此，作用维持24 h，可以提供类似胰岛素泵的基础胰岛素作用[7]，且 1次/d给药临床应用方便。非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈，具有恢复早时相胰岛素分泌，起效迅速（10 min）、达峰快（30 min）、作用时间短（2～4 h）等特点，既不抑制β细胞内胰岛素的生物合成，也不直接刺激β细胞胰岛素分泌，所以不会加速β细胞的耗竭。瑞格列奈还可以模拟生理的胰岛素分泌模式，药效高峰与餐后血糖高峰同步性好，能有效降低餐后高血糖而不容易发生低血糖，全天24 h血糖波动性相对较小[8]。
本研究结果显示，初诊断的老年2型糖尿病患者每天睡前皮下注射甘精胰岛素1次，餐时口服瑞格列奈，能有效、平稳降低FBG及2hFBG和HbA1C，在有效控制血糖的同时，低血糖的发生率亦较低。临床应用方便，顺应性好。
参考文献：
[1]单 洁，栾向萍，丁秀芳，等.甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗2型糖尿病的疗效观察[J].中国医师进修杂志，2007;30（6）：55-56.
[2]李光伟，宁 光，周智广.2型糖尿病早期胰岛素强化治疗改善胰岛β细胞功能——是现实还是梦想[J].中华内分泌代谢杂志，2006;22（4）：309.
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[4]Riddle MC.Timely addition of insulin to oral therapy fortype 2 diabetes[J].Diabetes Care，2002;25（2）：395-396.
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[6]王冰洁.甘精胰岛素治疗初发的2型糖尿病的疗效及对胰岛β细胞功能的影响[J].中国药物与临床，2009，9（2）：139-140.
[7]Davies M，Comis R，Sharplin PTreatment satisfaction in subjects with type 2 diabetes receiving insulin glargine[J].Value Health，2005;8（1）：A174.
[8]王甫能，廖志红，胡国亮，等.控制血糖对2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的改善作用—那格 列奈和瑞格列奈的双盲随机对照研究[J].中华内分泌代谢杂志，2005;21（5）：428.