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摘要：目的：探讨脱疽患者的伤口护理。方法：根据患者伤口情况，给予相应的伤口护理及辨证施护。结果：有针对性的护理对于伤口愈合效果显著。结论：个体化辩证施护能够促进脱疽患者伤口愈合。
关键词：脱疽;伤口护理;辨证施护
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-211-01
中医称糖尿病足为脱疽，是因先天不足，正气衰弱，寒湿之邪侵袭所致。以初期肢冷麻木，后期趾节坏死脱落，黑腐溃烂，创口经久不愈为主要临床表现[1]。2016年12月， 我科收治1例脱疽患者， 经过对伤口辨证施护， 取得了较好的疗效。现介绍如下：
1.病例介绍：
患者女性，79岁，1年前无明显诱因出现右足麻木，以足趾为重，受凉时加重，伴右足趾皮色暗，以第5趾为著，无红肿破溃及瘙痒，未予重视，入院前1月活动后右足第5趾出现皮肤破溃，面积“0.5cm×0.5cm×0.5cm ”大小，周围轻度红肿，皮色暗，触碰时疼痛，少量黄色渗出，下肢麻木，以右足为重，无夜间自发痛，无发热寒战，自行在家中局部外用“百多邦”换药处理，未就诊后，局部症状加重，右足第5趾破溃面积增至“2.5cm×1.5cm×0.5cm”大小，活动不能，伴少量黄色渗出，伴臭味，右足第5趾皮色暗，触痛明显，无发热寒战，于2016年12月23日来我院就诊，以“脱疽（糖尿病足）”收入我科。既往史：2型糖尿病史10年，高血压病史10年，冠状动脉硬化性心脏病病史10年，糖尿病肾病2年。2年前左小腿烫伤后感染坏疽，在积水潭医院行左小腿中下1/3截肢术。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：无嗜烟嗜酒，饮食偏厚腻，居住环境良好。患者神清，精神较好，一般状況良好，无发热寒战，饮食欠佳，睡眠可，小便色黄，大便干，2日一行。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。入院诊断：中医诊断：脱疽， 辨证：湿热瘀滞、脉络毒腐证;西医诊断：右足糖尿病足Ⅳ级。基本治疗：给予外科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，银杏达莫20ml静点每日一次，活血化瘀治疗，肌注腺苷钴胺1.0mg每日一次，营养神经治疗，予降压药、降糖药及皮下注射胰岛素降糖治疗;中医化腐清创换药治疗及口服汤药清热利湿，活血通脉，解毒透脓治疗。
2.伤口护理
2.1创面评估：右足第5趾外侧皮肤破溃大小约2.5cm×1.5cm，深达腱膜基底可见黄白色脓苔。右足第5趾外侧、皮肤破溃，深达趾骨，侵犯足趾关节，远节趾骨已脱落经皮下向跖趾关节方向形成窦道，周围皮肤肿胀右足脓腔内可见大量黄色稀薄脓液，约20ml，探查脓腔3cm×2cm×1.5cm，深达腱膜，可见第5趾伸指肌腱，与右足第5趾窦道不相通。
2.2换药护理：
患者入院后，2016年12月23日至2017年2月28日：予外用朱红膏纱条化腐清创换药每日一次以达到化腐生肌的目的。我院常用的中药制剂包括朱红膏纱条和生肌纱条，根据患者疮面的不同情况选择相应的中药制剂。当疮面坏死组织多，脓性分泌物多感染较重时，使用朱红纱条达到去腐的作用。当疮面感染已控制，无新鲜肉芽生长时，则使用生肌纱条;如出现肉芽水肿时，使用高渗盐水。换药的方法采用的是蚕食法[2]，根据溃疡局部坏死组织及分泌物的情况，用 0.9%生理盐水反复冲洗创面，碘伏消毒皮肤，每次擦拭两遍，消毒范围从伤口周围边缘外5cm向内消毒，清除创面分泌物，去除坏死组织，用红纱、生肌纱条或高渗盐水敷于溃疡面，外用无菌纱布包扎，同时局部用红外线灯照射，距离 15—20cm，时间 25分钟，每日两次。根据创面情况，隔日换药 1 次，如渗出较多时随时更换。换药时应严格无菌操作，避免交叉感染。2017年2月28日在局麻下行右足背脓肿切开清创术[3]。2017年3月12日：患者诉右足疼痛及肿胀较前明显减轻，创面新鲜，给予生肌纱条换药，促进伤口愈合。患者于2017年3月14日在手术室局麻下行右足外侧创面清创缝合术。2017年3月30日患者右足创面基本愈合，逐出院门诊随诊。
3.辩证施护
3.1饮食护理：根据患者辨证分型为患者进行健康指导，让他们了解哪些食物是有益于疾病的，学会如何挑选食物，合理的搭配并控制血糖。本病患者为湿热淤滞型应进食清热利湿，活血宜消化的食物，如绿豆粥、赤小豆粥或薏苡仁粥， 莴笋、笋、藕、菠菜、冬瓜、山楂;也可用菊花、金银花、荷花、竹叶、百合、麦冬煎汤或代茶饮;老年人脾胃亏虚，辛辣之品易损伤脾胃， 使之运化失常， 加速病情发展[4]。
3.2肢体护理：对于脉络毒腐型的患者，除做好患肢护养外，尤应注意患肢的体位[5]。患者疼痛加重后，为了减轻疼痛，往往抱膝而坐，捏压患肢，致使血流受阻，症状加重，因此要向患者耐心解释，保持患肢舒展，创面向下，有利于分泌物引流，使血流畅通疼痛减轻，也可用耳针、压丸法止痛， 取神门、交感、心、下肢（单耳）， 1 ～2 日后两耳交换。伤口愈合较好后，可指导患者做下肢功能锻炼，患者仰卧床上， 患肢先从水平位抬高 45°以上，停留 1～2分钟，然后下垂 1～2分钟，再放置水平2分钟，然后做足部的旋内、旋外、屈曲伸直各10圈，如此反复10～20分钟，每天可作3次锻炼[6];睡前进行穴位按摩，足三里、三阴交、阳陵泉等穴，10～15分钟，通过下肢功能锻炼及穴位按摩， 可以活血通络， 改善下肢血液循环起辅助治疗作用。
3.3生活护理：选择合适的鞋袜，防止皮肤受伤，引起足溃疡。正确修剪趾甲，注意要平着剪，不宜剪太短，也不宜剪得有角度，以免损伤甲沟造成继发感染;不要撕掉或剪掉胼胝周围的死皮;不要随意自己处理鸡眼，应到医院请医生治疗。寒冷时注意足部保暖，冬天睡觉时可使用棉织护脚套，忌用热水袋、电热毯、电烫壶保暖以免烫伤[7]。积极配合医生控制血糖，遵循有效、平稳地控制血糖的原则，力争达到空腹血糖 <6.1mmol/L;餐后两小时血糖<9.0mmol/ L，糖化血红蛋白<6.5%，才有利于糖尿病足的控制[8]。有吸烟嗜好者， 应劝其彻底戒除， 烟中尼古丁可使血液黏稠度增加， 肢体血流缓慢， 患肢缺血，疼痛加重。 3.4情志护理：情志失调， 则脏腑气机紊乱， 百病乃变化而生，而七情之中， 对脱疽之发生、发展、复作影响较大的则是郁怒[9]。尤其是对老年脱疽患者住院后，因病程长、痛苦大、恢复慢，更易产生消极情绪，常有被冷落感、孤独感等，对疾病的治疗很不利。针对这种情况，要积极主动多与患者聊天、谈心，了解其思想变化，因人而宜制订出不同的情志护理措施[10]，使患者正确对待自己的病情，消除焦虑、恐惧感，以最佳心理状态配合治疗及护理。
4 小结
高质量的护理在脱疽的治疗中起着重要的作用，只有把伤口护理与辨证施护结合在一起，把饮食、情志、生活護理与患肢护理贯穿于整个治疗过程中，才能发挥护理的真正优势， 使护理工作在治疗过程中起到重要作用。
参考文献：
[1] 周再华.浅议中西医结合治疗脱疽[J].世界最新医学信息文摘2016，16（23）：144+150.
[2] 闫译文.糖尿病足溃疡面采用蚕食换药联合银离子敷料护理效果观察[J].糖尿病新世界2017，20（10）：108-109.
[3] 黄艺敏，郑丽秀，林洁，陈冰坪.糖尿病足创面护理的研究进展[J].当代护士（下旬刊） 2016（08）：5-7.
[4]李菁菁，罗艳.中医诊治糖尿病足进展[J].中国中医药现代远程教育2016，14（05）：148-150.
[5]马红云.糖尿病脱疽的预防及辨证施护[J].内蒙古中医药2016，35（03）：156.
[6]吕梅芬，季美莲.糖尿病足一例康复护理体会[J].糖尿病新世界2017，20（05）：123-124.
[7]陆南山.糖尿病足的中西医结合治疗[J].深圳中西医结合杂志2015，25（24）：194-195.
[8]罗佳薇.延续性护理在糖尿病足护理中的应用效果观察[J].实用临床护理学电子杂志2017，2（32）：23.
[9]张传奇，许斌.脱疽病病因病机理论框架结构研究[J].浙江中医药大学学报2017，41（10）：800-802+805.
[10]李治，于亚娜，郝琳.辨治糖尿病足经验总结[J].光明中医2014，29（11）：2386-2387.
关键词：脱疽;伤口护理;辨证施护
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-211-01
中医称糖尿病足为脱疽，是因先天不足，正气衰弱，寒湿之邪侵袭所致。以初期肢冷麻木，后期趾节坏死脱落，黑腐溃烂，创口经久不愈为主要临床表现[1]。2016年12月， 我科收治1例脱疽患者， 经过对伤口辨证施护， 取得了较好的疗效。现介绍如下：
1.病例介绍：
患者女性，79岁，1年前无明显诱因出现右足麻木，以足趾为重，受凉时加重，伴右足趾皮色暗，以第5趾为著，无红肿破溃及瘙痒，未予重视，入院前1月活动后右足第5趾出现皮肤破溃，面积“0.5cm×0.5cm×0.5cm ”大小，周围轻度红肿，皮色暗，触碰时疼痛，少量黄色渗出，下肢麻木，以右足为重，无夜间自发痛，无发热寒战，自行在家中局部外用“百多邦”换药处理，未就诊后，局部症状加重，右足第5趾破溃面积增至“2.5cm×1.5cm×0.5cm”大小，活动不能，伴少量黄色渗出，伴臭味，右足第5趾皮色暗，触痛明显，无发热寒战，于2016年12月23日来我院就诊，以“脱疽（糖尿病足）”收入我科。既往史：2型糖尿病史10年，高血压病史10年，冠状动脉硬化性心脏病病史10年，糖尿病肾病2年。2年前左小腿烫伤后感染坏疽，在积水潭医院行左小腿中下1/3截肢术。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：无嗜烟嗜酒，饮食偏厚腻，居住环境良好。患者神清，精神较好，一般状況良好，无发热寒战，饮食欠佳，睡眠可，小便色黄，大便干，2日一行。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。入院诊断：中医诊断：脱疽， 辨证：湿热瘀滞、脉络毒腐证;西医诊断：右足糖尿病足Ⅳ级。基本治疗：给予外科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，银杏达莫20ml静点每日一次，活血化瘀治疗，肌注腺苷钴胺1.0mg每日一次，营养神经治疗，予降压药、降糖药及皮下注射胰岛素降糖治疗;中医化腐清创换药治疗及口服汤药清热利湿，活血通脉，解毒透脓治疗。
2.伤口护理
2.1创面评估：右足第5趾外侧皮肤破溃大小约2.5cm×1.5cm，深达腱膜基底可见黄白色脓苔。右足第5趾外侧、皮肤破溃，深达趾骨，侵犯足趾关节，远节趾骨已脱落经皮下向跖趾关节方向形成窦道，周围皮肤肿胀右足脓腔内可见大量黄色稀薄脓液，约20ml，探查脓腔3cm×2cm×1.5cm，深达腱膜，可见第5趾伸指肌腱，与右足第5趾窦道不相通。
2.2换药护理：
患者入院后，2016年12月23日至2017年2月28日：予外用朱红膏纱条化腐清创换药每日一次以达到化腐生肌的目的。我院常用的中药制剂包括朱红膏纱条和生肌纱条，根据患者疮面的不同情况选择相应的中药制剂。当疮面坏死组织多，脓性分泌物多感染较重时，使用朱红纱条达到去腐的作用。当疮面感染已控制，无新鲜肉芽生长时，则使用生肌纱条;如出现肉芽水肿时，使用高渗盐水。换药的方法采用的是蚕食法[2]，根据溃疡局部坏死组织及分泌物的情况，用 0.9%生理盐水反复冲洗创面，碘伏消毒皮肤，每次擦拭两遍，消毒范围从伤口周围边缘外5cm向内消毒，清除创面分泌物，去除坏死组织，用红纱、生肌纱条或高渗盐水敷于溃疡面，外用无菌纱布包扎，同时局部用红外线灯照射，距离 15—20cm，时间 25分钟，每日两次。根据创面情况，隔日换药 1 次，如渗出较多时随时更换。换药时应严格无菌操作，避免交叉感染。2017年2月28日在局麻下行右足背脓肿切开清创术[3]。2017年3月12日：患者诉右足疼痛及肿胀较前明显减轻，创面新鲜，给予生肌纱条换药，促进伤口愈合。患者于2017年3月14日在手术室局麻下行右足外侧创面清创缝合术。2017年3月30日患者右足创面基本愈合，逐出院门诊随诊。
3.辩证施护
3.1饮食护理：根据患者辨证分型为患者进行健康指导，让他们了解哪些食物是有益于疾病的，学会如何挑选食物，合理的搭配并控制血糖。本病患者为湿热淤滞型应进食清热利湿，活血宜消化的食物，如绿豆粥、赤小豆粥或薏苡仁粥， 莴笋、笋、藕、菠菜、冬瓜、山楂;也可用菊花、金银花、荷花、竹叶、百合、麦冬煎汤或代茶饮;老年人脾胃亏虚，辛辣之品易损伤脾胃， 使之运化失常， 加速病情发展[4]。
3.2肢体护理：对于脉络毒腐型的患者，除做好患肢护养外，尤应注意患肢的体位[5]。患者疼痛加重后，为了减轻疼痛，往往抱膝而坐，捏压患肢，致使血流受阻，症状加重，因此要向患者耐心解释，保持患肢舒展，创面向下，有利于分泌物引流，使血流畅通疼痛减轻，也可用耳针、压丸法止痛， 取神门、交感、心、下肢（单耳）， 1 ～2 日后两耳交换。伤口愈合较好后，可指导患者做下肢功能锻炼，患者仰卧床上， 患肢先从水平位抬高 45°以上，停留 1～2分钟，然后下垂 1～2分钟，再放置水平2分钟，然后做足部的旋内、旋外、屈曲伸直各10圈，如此反复10～20分钟，每天可作3次锻炼[6];睡前进行穴位按摩，足三里、三阴交、阳陵泉等穴，10～15分钟，通过下肢功能锻炼及穴位按摩， 可以活血通络， 改善下肢血液循环起辅助治疗作用。
3.3生活护理：选择合适的鞋袜，防止皮肤受伤，引起足溃疡。正确修剪趾甲，注意要平着剪，不宜剪太短，也不宜剪得有角度，以免损伤甲沟造成继发感染;不要撕掉或剪掉胼胝周围的死皮;不要随意自己处理鸡眼，应到医院请医生治疗。寒冷时注意足部保暖，冬天睡觉时可使用棉织护脚套，忌用热水袋、电热毯、电烫壶保暖以免烫伤[7]。积极配合医生控制血糖，遵循有效、平稳地控制血糖的原则，力争达到空腹血糖 <6.1mmol/L;餐后两小时血糖<9.0mmol/ L，糖化血红蛋白<6.5%，才有利于糖尿病足的控制[8]。有吸烟嗜好者， 应劝其彻底戒除， 烟中尼古丁可使血液黏稠度增加， 肢体血流缓慢， 患肢缺血，疼痛加重。 3.4情志护理：情志失调， 则脏腑气机紊乱， 百病乃变化而生，而七情之中， 对脱疽之发生、发展、复作影响较大的则是郁怒[9]。尤其是对老年脱疽患者住院后，因病程长、痛苦大、恢复慢，更易产生消极情绪，常有被冷落感、孤独感等，对疾病的治疗很不利。针对这种情况，要积极主动多与患者聊天、谈心，了解其思想变化，因人而宜制订出不同的情志护理措施[10]，使患者正确对待自己的病情，消除焦虑、恐惧感，以最佳心理状态配合治疗及护理。
4 小结
高质量的护理在脱疽的治疗中起着重要的作用，只有把伤口护理与辨证施护结合在一起，把饮食、情志、生活護理与患肢护理贯穿于整个治疗过程中，才能发挥护理的真正优势， 使护理工作在治疗过程中起到重要作用。
参考文献：
[1] 周再华.浅议中西医结合治疗脱疽[J].世界最新医学信息文摘2016，16（23）：144+150.
[2] 闫译文.糖尿病足溃疡面采用蚕食换药联合银离子敷料护理效果观察[J].糖尿病新世界2017，20（10）：108-109.
[3] 黄艺敏，郑丽秀，林洁，陈冰坪.糖尿病足创面护理的研究进展[J].当代护士（下旬刊） 2016（08）：5-7.
[4]李菁菁，罗艳.中医诊治糖尿病足进展[J].中国中医药现代远程教育2016，14（05）：148-150.
[5]马红云.糖尿病脱疽的预防及辨证施护[J].内蒙古中医药2016，35（03）：156.
[6]吕梅芬，季美莲.糖尿病足一例康复护理体会[J].糖尿病新世界2017，20（05）：123-124.
[7]陆南山.糖尿病足的中西医结合治疗[J].深圳中西医结合杂志2015，25（24）：194-195.
[8]罗佳薇.延续性护理在糖尿病足护理中的应用效果观察[J].实用临床护理学电子杂志2017，2（32）：23.
[9]张传奇，许斌.脱疽病病因病机理论框架结构研究[J].浙江中医药大学学报2017，41（10）：800-802+805.
[10]李治，于亚娜，郝琳.辨治糖尿病足经验总结[J].光明中医2014，29（11）：2386-2387.