目的:新医改推进以来,县域外住院率未见明显下降,给城乡居民医保基金可持续发展带来挑战,本研究旨在了解2016—2019年安徽省城乡居民医保县域外住院现状,同时探索县域外高住院率现象发生的关键因素和路径,为降低县域外住院率,推进分级诊疗提供依据。方法:基于安徽省级医保信息平台获取50个县域城乡居民医保住院患者基础信息,统计描述住院患者的住院流向、住院费用及医保补偿基金分布等。同时基于史密斯政策执行理论,利用县域统计年鉴及县域统计公报收集相关影响因素数据,通过定性比较分析方法,分析高县域外住院率的关键因素和路径。结果:（1）2016—2019年,安徽省城乡居民医保县域外住院人次占比为28.38%～30.79%;住院总费用、医保补偿基金和住院次均费用的年均增速分别为6.76%、11.34%和4.79%;县域外住院总费用、医保补偿基金占比最大且逐年增加;住院补偿比为53.78%～61.42%,县域外住院补偿比逐年增加。（2）2016—2019年,安徽省城乡居民医保样本县县域外住院率变化幅度不大,从2016年的28.38%增加到2019年的30.24%,但县域外住院费用占比、县域外补偿基金占比、县域外补偿比均逐年提高。（3）史密斯政策模型提示理想化政策、目标群体、执行机构和环境因素四个维度,包括住院补偿比、住院次均费用、千人口床位数、人均GDP、县域人口净流出率、有无高铁在内的7个因素是影响县域外高住院率发生的前因条件。（4）定性比较分析方法组态结果揭示,以县域外住院率高为案例结果形成了“目标群体妨碍+执行机构失守”、“政策表面执行”和“环境影响”三种类型的县域外高住院率的发生路径。结论:（1）从城乡居民医保住院患者就诊流向来看,分级诊疗效果尚未显现,医保补偿基金流向县域外的趋势未得到有效控制。（2）“执行机构失守+目标群体妨碍”是县域外高住院率重要路径。（3）应通过加强紧密型医共体建设,提高基层服务能力等方面采取措施,扩大县域内、外医疗机构补偿比例差距方面降低县域外住院率,支撑分级诊疗制度的落地,确保医保基金可持续发展。