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移位的关节内跟骨骨折（DIACF）的最佳治疗仍然是骨科医生面临的最大挑战之一,这些骨折占所有跟骨骨折的75%,占全身骨折的4%,并且与不可预测的、相对较差的临床结果有关。170多年来,关节内跟骨骨折经历了保守-手术-再保守-再手术的治疗争论当中,最佳治疗方案一直是争议性讨论的主题,除了不规则形状和关节面的复杂解剖结构之外,独特且脆弱的跟外侧软组织覆盖使得跟骨骨折的手术治疗成为外科医生的真正挑战。最近20年来,大量的临床研究倾向于手术干预,并证明跟骨解剖结构的恢复可带来临床满意的远期效果。20世纪90年代以来,扩大外侧切口（ELA）被认为是治疗DIACF的金标准,但ELA治疗有高达20%37%的切口并发症,很多作者认为通过手术带来的益处不能抵消并发症带来的伤害而选择保守治疗。近几年来,越来越多的研究人员通过尸体标本解剖和血管检查发现ELA垂直臂的显露和切口缝合容易损伤支配皮瓣血运的跟外侧动脉（LCA）,LCA医源性损伤后发生缺血性并发症,引起切口延迟愈合、切口裂开、皮瓣坏死、切口感染等。DIACF治疗的另一个难题是难以获得稳定的固定,Essex-Lopresti认为跟骨骨折机制是垂直暴力使距骨外侧撞击跟骨,产生起于外侧,之后向前内侧延伸的原始骨折线,把跟骨分成后外侧骨块和载距突骨块两大部分,载距突骨块又被称作“恒定骨块”,其周围有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）、跟距骨间韧带等附着,位置相对恒定,从而起到复位模板的作用,所以载距突骨块的精确固定对于恢复跟骨的解剖结构和生物力学稳定性至关重要,然而,仅依靠外科医生的解剖学经验,精确打入载距突螺钉的成功率不够高,错误的置入会伤及载距突周围的神经血管束和肌腱,突入关节的载距突螺钉将导致严重的距下关节炎甚至无法行走。因此如何降低切口并发症和提高载距突螺钉的置入率具有重要意义。在本研究中,我们提出不损伤LCA的改良外侧弧形切口（起于外踝尖水平线与跟腱外侧缘交点,成约150°弧向赤白线,沿赤白线到达第五跖骨基底部近端2cm再弧向前）,并通过尸体标本解剖、双向多普勒血流探测仪、彩色多普勒超声来验证该切口的安全性,并通过个性化定制的3D打印导板辅助载距突定位,为提高DIACF治疗效果提供了新的思路。研究目的:通过尸体解剖、双向多普勒血流探测仪及彩色多普勒超声定位LCA走形,验证我们设计的改良外侧弧形切口的安全性;利用3D打印导板定位载距突螺钉并确定钢板最佳位置和骨折复位后的高度、跟骨交叉角,以期达到降低切口并发症和跟骨稳定固定的目的。研究方法:1)将6例小腿-足的新鲜冰冻尸体解冻后灌注红色乳胶,标记出改良外侧弧形切口位置和外踝尖（LMT）,分别测量距离1（LMT在水平线上与LCA的距离）、距离2（45°线上与LCA的距离）、距离3（垂直线上与LCA的距离）,观察该切口是否穿过LCA主干。2)应用双向多普勒血流探测仪测量12例跟骨骨折患者术前、拆线后两个时间点的LCA位置,测量前先标记改良外侧弧形切口位置,并自LMT向下划出水平线、45°线、垂直线,沿三条线寻找血管搏动,确定搏动点与切口的位置关系。3)彩色多普勒超声测量10名健康志愿者的LCA的血管直径、与改良切口的位置关系,测量前先标记改良外侧弧形切口,并自LMT向下划出水平线、45°线、垂直线。分别测量距离1（LMT在水平线上与LCA的距离）、距离2（45°线上与LCA的距离）、距离3（垂直线上与LCA的距离）,并测量LMT水平线上LCA直径。4)回顾性分析38例单侧跟骨骨折患者,依据是否采用3D打印分成常规手术组和3D打印组,比较两组在切口并发症、腓肠神经损伤、手术时间、术后AOFAS评分方面的差异。5)3D打印组通过Mimics软件导入双侧跟骨CT扫描的Dicom数据,由健侧跟骨图像镜像出患侧跟骨骨折前的原像,通过膨胀、切割、分析、Boolean运算等命令设计跟骨导板,应用3D打印机打印出1:1导板实物,辅助导向载距突螺钉。研究结果:1)LCA主干均位于改良弧形切口背侧,4例标本的LCA主干未穿过改良外侧弧形切口,2例标本的LCA主干穿过改良外侧弧形切口的第2部分。距离1:30.715±3.418mm;距离2:31.032±1.898mm;距离3:28.897±1.833mm。2)双向多普勒血流探测仪检查12名跟骨骨折患者72个点的总体检出率为86.1%,所有检测出的搏动点均位于改良外侧弧形切口背侧。3)彩色多普勒超声在外踝尖水平线、45°线、垂直线均能被探测出LCA,左侧和右侧的LCA在LMT水平血管直径分别为1.450±0.280mm、1.470±0.250mm,左侧和右侧的距离1分别为31.567±2.567mm、31.453±2.161mm;左侧和右侧的距离2分别为30.257±1.758mm、30.364±2.010mm;左侧和右侧的距离3分别为30.228±1.179mm、30.370±1.060mm。LCA呈现出从起点至第5跖骨基底部振幅逐渐减弱的高度一致性,外踝尖水平有6名志愿者双侧可见三相波,而45°线和垂直线上以双相波和单相波为主。4)仅常规手术组1例发生切口延迟愈合,无皮瓣坏死、浅表感染、深部感染患者。4例（10.5%）发生腓肠神经损伤,常规手术组1例,3D打印组3例,两组比较无统计学意义（p<0.05）。5)两组在手术时间、AOFAS评分方面比较有统计学意义（p<0.05）,常规手术组手术时间为109.524±25.734min,3D打印组手术时间93.824±15.962min;常规手术组AOFAS评分81.191±12.456分,3D打印组AOFAS评分87.824±5.114分。6)诉讼赔偿组AOFAS得分88.533±5.249分,非诉讼赔偿组81.304±11.822分,两组对比差异有统计学意义（p<0.05）,但诉讼赔偿组有更长的住院时间,其住院时间20.800±4.195天,非诉讼赔偿组住院时间16.913±4.430天,两组对比差异有统计学意义（p<0.05）。7)SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的AOFAS评分分别为88.600±3.043分、86.000±3.850分、64.200±17.355分,SandersⅡ型和SandersⅢ型两组对比,差异有统计学意义（p<0.05）,SandersⅣ型和SandersⅡ型两组对比,差异有高度统计学意义（p<0.01）。结论:1)我们设计的改良外侧弧形切口可避免LCA损伤,且去除拐角的弧形设计有相对更宽的蒂部,为皮瓣保留更多的血运,具有更低的切口并发症。2)我们自主设计的3D打印导板可一次性定位并置入载距突螺钉,比常规手术有更高的AOFAS评分,而且导板可省去钢板型号选择和位置调整所需C臂透视的时间,进而节省手术时间。