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糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease,DKD）发病率逐年增高,今年来已成为我国慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）的第二大原因。DKD起病隐匿,异质性大,其诊断和鉴别诊断对DKD进展的风险评估、分层管理和个体化治疗以及改善预后非常重要。目的分析2型糖尿病合并肾损伤患者的临床、病理特征及其对预后的影响。方法从大连医科大学附属第一医院电子病历系统调取2010年1月1日-2021年6月30日在大连医科大学附属第一医院进行肾活检的符合纳排标准的2型糖尿病合并肾损伤患者共290人。DKD病理评估采用2010年国际肾脏病理学会提出的（renal pathology society,RPS）糖尿病肾病分期:肾小球病变依据基底膜增厚、系膜细胞增生程度、K-W结节、全球硬化比例共分为Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳ期;肾小管间质病变根据肾小管萎缩程度,间质炎症细胞浸润和肾间质纤维化范围进行评分,肾内血管根据内膜增生程度、是否发生透明样变进行评分。采用门诊及住院电子病历、电话随访方式获取患者的最后一次血肌酐水平;是否进行肾脏替代治疗及行肾脏替代治疗的时间;是否出现死亡、死亡时间及原因;以及用药情况。随访截止时间为2021年12月31日或出现终点事件。终点事件包括主要终点和次要终点,主要终点定义为死亡或肾脏替代治疗,次要终点定义为血肌酐翻倍、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）下降≥50%。统计方法:应用SPSS26.0统计分析资料,连续变量符合正态分布用（均数±标准差）描述,否则用中位数（P25,P75）描述,组间差异采用符合方差齐性应用方差分析,否则应用非参数检验。分类变量用构成比表示,组间差异采用卡方检验或非参数检验。疾病的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析,生存分析采用COX回归、Kaplan-Meier分析。P＜0.05为差异有统计学意义。结果本研究共纳入290例经肾活检证实的2型糖尿病合并肾损伤患者,其中非糖尿病肾病（non-diabetic kidney disease,NDKD）组186例（64.1%）,DKD组81例（27.9%）,MIX组23例（7.9%）。NDKD组中膜性肾病73例（39.2%）,系膜增生性肾小球肾炎44例（23.7%）、Ig A肾病42例（22.6%）。MIX组中合并膜性肾病14例（60.8%）、合并Ig A肾病6例（26.1%）。与NDKD组相比,DKD组年龄较小（P＜0.05）;血红蛋白、血白蛋白、e GFR水平较低（P＜0.05）;空腹血糖、24h尿蛋白定量、血肌酐水平较高（P＜0.05）、糖尿病病程（≥10年）、合并DR的比例更高（P＜0.001）。在肾脏病理方面,与NDKD组相比,DKD组患者球性硬化和节段硬化程度及间质纤维化和肾小管萎缩（Interstitial fibrosis tubular atrophy,IFTA）均较重（P＜0.001）。多因素Logistic回归显示年龄、男性、糖尿病病程（≥10年）、空腹血糖、血红蛋白、合并DR是发生DKD的危险因素。生存分析显示:中位随访时间32（12,65）月,NDKD组终点事件的有33例（8.7%）,DKD组共出现40例终点事件（44.4%）,MIX组出现2例终点事件（8.7%）。多因素COX回归分析显示:仅IFTA（OR=1.731,95%C1（1.186,2.526）,P=0.004）是2型糖尿病合并肾损伤患者肾脏预后的独立危险因素。在DKD患者中,与e GFR≥60ml/min/1.73m2组相比,e GFR＜60ml/min/1.73m2组空腹血糖水平更低（P＜0.01）;24h尿蛋白定量水平更高（P＜0.001）;IFTA及内膜增生程度更严重（P＜0.05）。以血白蛋白、24h尿蛋白定量、LDL-C、血尿、节段硬化比例、IFTA构建的多因素多元Logistic回归显示:血白蛋白、IFTA是e GFR下降速率的独立危险因素（P＜0.05）。与24h尿蛋白定量＜3500mg组相比,24h尿蛋白定量≥3500mg组合并高血压、血尿的比例及血肌酐水平更高（P＜0.01）;血红蛋白、血白蛋白及e GFR水平更低（P＜0.001）。随着RPS分期进展,血红蛋白、血白蛋白逐渐降低;24h尿蛋白定量、节段硬化比例、IFTA及血管内膜增生程度逐渐加重（P＜0.05）。与IFTA＜25%组相比,≥50%组糖尿病病程（≥10年）占比较小（P＜0.05）,IFTA＜25%,25-50%两组间糖尿病病程无明显差异;随着IFTA比例逐渐增加,血红蛋白、血白蛋白水平逐渐降低（P＜0.001）,24h尿蛋白定量逐渐增高（P＜0.05）。生存分析显示,中位随访时间23（11,48）月,共有34名患者出现终点事件。与未出现终点事件组相比,终点事件组血白蛋白更低（P＜0.05）;24h尿蛋白定量、LDL-C水平及合并血尿比例更高（P＜0.05）;有终点事件组节段硬化及IFTA比例更高（P＜0.05）。以e GFR、24h尿蛋白定量、LDL-C、血尿、IFTA、节段硬化比例构建的多因素COX回归显示,仅血白蛋白、IFTA为2型糖尿病肾脏病的独立危险因素。结论本研究纳入的2型糖尿病合并肾损伤患者中,NDKD发病率高于DKD,预后好于DKD。因此对于怀疑NDKD的糖尿病患者应及时进行肾活检,以期更精准的诊断和治疗肾脏病。在2型糖尿病肾病中,RPS分期中肾小球病变不能提示预后,IFTA是发生终点事件的独立危险因素,且能够预测e GFR下降速率。