第一部分“双低”冠状动脉CTA图像质量分析摘要研究目的冠状动脉CTA已经成为最敏感的无创检出冠心病的手段,但其高的辐射剂量和对比剂用量潜在危害着患者的健康。如何在保证图像质量能够满足临床诊断要求的前提下,尽可能地降低辐射剂量和对比剂用量,更好的保护受检者,是冠状动脉CTA亟待解决的问题。降低管电压和应用前瞻性心电门控是最主要的降低冠状动脉CTA辐射剂量的手段,而降低管电压可以明显提高靶血管强化后的CT值,可以降低对比剂的用量,从而使“双低”(低辐射剂量和低对比剂用量)冠状动脉CTA检查成为可能。本研究通过对比分析低剂量对比剂结合低管电压CT前瞻性心电门控冠状动脉成像质量,探讨其临床应用的可行性。研究方法选取2014年3月至2015年1月于本院接受Philips Brilliance 256 iCT前瞻性冠状动脉CTA检查的患者200例,随机分为常规剂量组(n=100)和“双低”剂量组(n=100)。两组患者的年龄、心率、体质量和体重指数(BMI)无明显差异。所有患者体重指数均≤30kg/m2,无严重的碘对比剂过敏史、无严重的心肾功能不全和心律不齐、未行支架置入和心脏搭桥手术,各支血管无闭塞,扫描时心率≤70次/分。常规剂量组扫描参数：管电压：120KVp、管电流：150mAs,70ml对比剂(350mgI/ml),注射速率5.0ml/s,继而以相同速率注射生理盐水30ml,触发阈值120HU；“双低”剂量组扫描参数：管电压：100KVp、管电流：150mAs,0.6-0.7ml/kg对比剂(约40-50ml,350mgI/ml),注射速率0.1×对比剂剂量ml/s,继而以相同速率追加生理盐水30ml,触发阈值90HU。测量升主动脉及各支冠状动脉起始部、远端管腔内的CT值,并计算升主动脉的噪声、信噪比(SNR)和对比噪声比(CNR),同时计算所有患者左前降支、左回旋支、右冠状动脉远端较起始部衰减的CT值。两名放射诊断医生分别对冠状动脉各段的图像质量进行评分。图像评分采用4分法,分别为：1分,冠状动脉管壁显示不清,血管欠连续,运动伪影大,噪声大,无法用于诊断；2分,有中度运动伪影、噪声,无明显错层,血管对比一般,可以用于诊断；3分,有轻度的噪声和运动伪影,血管边缘清晰；4分,无运动伪影,很小的噪声,血管边缘非常清晰。结果“双低”剂量组主动脉的平均CT值明显高于常规剂量组(p<0.0001),图像的噪声(SD)明显高于常规剂量组(p<0.0001),但两组间的SNR.CNR无明显差异(p=0.3512,p=0.1855)。左右冠状动脉起始部及右冠状动脉远端的平均CT值均明显高于常规剂量组(p<0.001)；左前降支及左回旋支远端的平均CT值两组间无明显差异(p=0.1024,p=0.3596)；各段平均CT值的95%可信区间的最低值均大于300HU；两组左前降支和左回旋支远端衰减的CT值均明显高于右冠状动脉(p<0.0001),“双低”剂量组左前降支和左回旋支远端衰减的CT值明显高于标准剂量组(p<0.0001),两组间右冠状动脉远端衰减的CT值的差异虽然也有统计学意义,但差别不明显(p=0.0192)。两名评价者评分的一致性较好(Kappa=0.82),两组的图像主观质量评分无明显差异(χ2=0.3821,p=0.9439)。“双低”剂量组的辐射剂量和对比剂用量明显低于常规剂量组(p<0.001),辐射剂量约降低40.9%,对比剂用量约降低37.1%。结论应用100KVp的管电压,0.6-0.7ml/kg的对比剂剂量(约40-50m1),大多数受检者可以获得良好的满足诊断要求的冠状动脉CTA图像,与常规剂量组相比,第二部分“双低”冠状动脉CTA诊断冠心病的准确性摘要研究目的冠状动脉CTA (CCTA)作为一种无创的有效检出冠心病的手段,由于其高的诊断准确性,已经在临床得到了广泛应用。但是其高的射线剂量和对比剂用量一直是临床关心的热点,为了减少电离辐射损伤和对比剂肾病(CIN)的发生,应该尽量减少射线剂量和对比剂的用量。因此,很多学者开始了对“双低”(低对比剂剂量结合低辐射剂量)冠状动脉CTA技术的研究。其中,大多数的研究是针对“双低”冠状动脉CTA成像质量的研究,而对其诊断冠心病的准确性罕见报道。但是,“双低”冠状动脉CTA能否作为一种常规检查手段在临床推广应用,关键在于其对冠心病诊断的准确性,因此,探讨“双低”冠状动脉CTA诊断冠心病的价值非常重要。本研究通过对比分析“双低”冠状动脉CTA诊断冠心病的价值,探讨其临床应用的可行性。研究方法200例行冠状动脉CTA检查的患者中,88例行冠状动脉DSA检查,其中包括常规剂量组46例(C组),“双低”剂量组42例(D组)。所有患者DSA检查的时间均在CTA检查后的2周之内进行。冠状动脉CTA血管狭窄程度的判定：由一名具有5年以上冠状动脉CTA工作经验的主治医生以上的诊断医生,选取显示狭窄最严重的冠状动脉CPR图像,并结合轴位图像,使用Philips EBW (Extended Brilliance Work-space)工作站对每段狭窄的血管进行测量。冠状动脉DSA血管狭窄程度的判定：由一名具有5年以上DSA临床经验的主治医生以上的医生,在了解患者的临床病史但不知道冠状动脉CTA检查结果的情况下,对每段血管的狭窄程度做出判定。以冠状动脉DSA诊断结果为金标准,冠状动脉狭窄程度≥50%诊断为冠心病,分别统计计算所有患者、所有冠状动脉分支及所有冠状动脉节段CTA诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性,分析比较两组冠状动脉CTA的诊断价值。不能被评价和<1.5mm的的冠状动脉节段没有被纳入分析。如果有一段冠状动脉狭窄程度≥50%,就视为这一支冠状动脉和这一患者为阳性。结果常规剂量组诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性分别为：93.2%、96%、84.6%、98.4%、95.5%(节段水平),92.8%、88.7%、83.1%、95.3%、90.2%(血管水平),97.3%、77.8%、94.7%、87.5%、93.5%(患者水平)。“双低”剂量组诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性分别为：93.3%、95.5%、83.1%、98.4%、95.1%(节段水平),91.2%、90.1%、82.5%、95.2%、90.5%(血管水平),97%、70%、91.4%、87.5%、90.5%(患者水平)。两组诊断冠心病的价值无明显差异(节段水平：χ2=0.1201,p=0.7289；血管水平：χ2=0.0067,p=0.9346；患者水平：χ2=0.2702,p=0.6032)。常规剂量组,可以评价的冠状动脉节段626段,误诊28段(假阳性20段,假阴性8段)。其中由钙化伪影误诊18段；运动伪影误诊6段；由血管充盈欠佳所致假阳性2段；右冠状动脉的一过性痉挛误诊为狭窄1例；另1段是后降支起始部局限性重度狭窄漏诊。“双低”剂量组,可以评价的血管551段,误诊27段(假阳性20段,假阴性7段)。其中由钙化伪影误诊17段；运动伪影误诊5段；由血管充盈欠佳所致4段。另外1段为第1对角支受静脉压迫误诊为狭窄。结论“双低”冠状动脉CTA对冠心病的诊断具有很高的敏感性、特异性和准确性,与常规剂量冠状动脉CTA无明显差异,可以在临床广泛推广应用。