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研究背景食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率约占全球的一半且95%以上为鳞状细胞癌。手术是局部晚期可切除食管癌的重要治疗手段,然而单纯手术的疗效不佳,5年总生存（overall survival,OS）率多在40%以下。新辅助放化疗联合手术的综合治疗模式给局部晚期食管癌带来了更好的生存,但基于多种原因临床实际中很多患者仍然首先选择了手术,且临床早期患者术后病理分期可能出现升级。对于这些未接受术前治疗且具有不良预后因素的患者,临床医生基本认同单纯手术很难达到根治的目的,采用辅助放疗或放化疗可能进一步提高疗效。目前食管癌术后辅助放疗的适应症、靶区勾画、剂量及其与其它治疗方案如何更好的结合等问题仍存在较大争议,因此迫切需要筛选合适的人群并设计更合理的辅助放疗或放化疗方案。越来越多的研究表明食管癌术后放疗需要照射下颈及上纵隔区,对于部分患者（如胸下段）尚需照射上腹部区,但在如何勾画这些高危复发区域的临床靶区及何时照射腹腔区域缺乏统一的标准。基于以上原因,该研究将构建胸段食管鳞癌患者接受单纯根治性手术的OS预测模型以筛选高危人群,并通过分析术后复发规律探索最佳的术后放疗靶区勾画方案。第一部分胸段食管鳞癌单纯根治术后总生存预测模型构建及复发规律分析目的构建并验证胸段食管鳞癌单纯根治术后OS的预测模型并分析术后复发特征以筛选高危人群,指导合理的辅助治疗。方法收集我院2010年1月至2017年6月行单纯根治性手术的pT1-4aN0-3M0胸段食管鳞癌患者数据（训练组）及 SEER（Surveillance,Epidemiology,and End Results）数据库中2004-2015年的数据（验证组）。采用Cox回归分析筛选训练组中影响OS的独立因素构建列线图预测模型,并在验证组中进行验证。利用受试者工作特征曲线下面积（area under the curve,AUC）、校正曲线及决策曲线分析评估列线图预测模型的准确性及应用价值。另外,统计随访过程中所有患者的复发分布情况。结果最终纳入706例（训练组420例,验证组286例）患者进行分析。Cox回归分析显示训练组中病理T分期、N分期、性别及病变长度是影响OS的独立预后因素。利用上述因素构建的列线图预测训练组及验证组5年OS率的AUC值分别为0.711及0.740,好于AJCC TNM分期系统且具有更好的危险分层;校正曲线显示两组数据中列线图模型预测OS的结果与实际十分吻合;决策曲线分析表明该列线图模型可获得令人满意的正净效益。截至末次随访时间,共计294例（70.0%）患者出现了复发,其中109例（25.5%）患者出现了血液转移,37例（8.8%）患者出现了吻合口复发,而252例（60.0%）患者出现了区域淋巴结复发。淋巴结复发中,最高的复发区域在纵隔177例（42.1%）,其次为颈部89例（21.2%）,然后为腹腔69例（16.4%）;而在纵隔,复发主要分布在上纵隔,共147例（35.0%）。结论该研究构建并验证了胸段食管鳞癌单纯根治术后预测OS的列线图模型,具有非常好的危险分层及预测价值。食管鳞癌单纯根治术后远处转移及区域淋巴结复发很常见,提示高危患者可能需要进行积极的辅助治疗;淋巴结复发以颈部、上纵隔及腹腔复发最为常见,这些淋巴结区域是术后放疗的重点。第二部分局部晚期胸段食管鳞癌根治术后腹腔淋巴结复发规律及危险因素分析目的探索胸段食管鳞癌根治术后腹腔淋巴结复发的高危因素,从而筛选预防性照射腹腔区域的合适人群;分析术后腹腔淋巴结复发分布,以确定术后放疗中最佳的临床靶区勾画方案。方法我们回顾性分析了从2010年6月至2016年6月在我院行根治性手术且术后复发前未行其它抗肿瘤治疗的局部晚期食管鳞癌患者资料,采用Cox回归分析影响术后无腹腔淋巴结复发时间间隔的独立因素,构建列线图预测模型,并以受试者工作特征的AUC值评估其预测能力。获取腹腔淋巴结复发患者的详细影像学资料,按日本胃癌淋巴结分区标准统计腹腔不同区域淋巴结复发比例,并利用放疗计划系统对所有腹腔复发的淋巴结在模板计算机断层图像（computed tomography,CT）上进行重建构图,了解其解剖学位置分布情况。结果纳入分析的322例患者中,有63例患者发现了共计276个腹腔淋巴结复发,且59例（93.7%）发生于术后2年内。Cox因素分析显示病变部位（p=0.016）、病理N分期（p=0.002）、病理腹腔淋巴结阳性状态（p＜0.001）及脉管癌栓状态（p=0.007）是无腹腔淋巴结复发时间间隔独立的影响因素。基于上述四个因素我们构建的列线图预测2年无腹腔淋巴结复发的AUC值为0.846,好于采用病变部位（AUC=0.646）、病理N分期（AUC=0.807）、病理腹腔淋巴结阳性状态（AUC=0.752）及脉管癌栓状态（AUC=0.563）的单独预测能力。16a2区、9区、16b1区及8区是术后主要的复发区域,其复发率分别为10.56%、9.63%、7.14%及5.28%。基于模板CT上复发淋巴结的重建图像,我们推荐了术后放疗过程中这些区域的临床靶区勾画图集。结论病变部位、病理N分期、病理腹腔淋巴结状态及脉管癌栓状态是局部晚期胸段食管鳞癌术后腹腔淋巴结复发的独立影响因素,基于这些因素我们构建了预测腹腔淋巴结复发的列线图模型。术后腹腔照射的淋巴结引流区主要应包括16a2区、9区、16b1区和8区,该研究推荐的临床靶区勾画图集可为临床提供重要的参考。第三部分胸段食管鳞癌根治术后颈部及上纵隔复发淋巴结构图以指导术后放疗靶区勾画目的本研究拟对所有胸段食管鳞癌根治术后颈部及上纵隔区复发的淋巴结进行影像学构图,从而探索术后放疗该区域更加合理的临床靶区勾画方案。方法我们回顾性分析了 2012年6月至2020年6月在我院行根治性手术且首次以颈部或/和上纵隔淋巴结为复发的胸段食管鳞癌患者资料,采用日本食管疾病协会的淋巴结分区标准,统计不同区域淋巴结复发的频率;利用放疗计划系统中的模板CT图像,参照一些重要的解剖学结构位置关系,对所有复发的淋巴结进行重建构图,分析这些复发的淋巴结在CT图上的解剖学位置分布情况。结果最终119例患者入该研究,术后共有215个复发的淋巴结。47（39.5%）例患者出现了颈部淋巴结复发,102（85.7%）例患者出现了上纵隔淋巴结复发。对于胸上段食管鳞癌,主要的复发部位为101L/R 区、104L/R区、106recL/R区、105区以及106pre区;而胸中及胸下段食管鳞癌的主要复发部位为104L/R区、106recL/R区、105区、106pre区及106tbL区。104L/R区外侧组淋巴结复发不常见,且在气管与无名动脉、主动脉弓及右侧纵隔胸膜紧密相邻的间隙里基本没有发现有淋巴结复发。另外,胸上段食管鳞癌术后患者在上纵隔的下部分（上腔静脉上缘以下）亦未发现有淋巴结复发。结论胸段食管鳞癌术后淋巴结引流区的勾画为胸上段包括101L/R区、104L/R区、106recL/R区、105区和106pre区;胸中及胸下段包括104L/R 区、106recL/R区、105区以、106pre区和106tbL区。基于该研究的结果,我们推荐了胸段食管鳞癌术后放疗中勾画淋巴结引流区详细的靶区图集,以供临床参考。研究意义基于常见的临床病理因素,我们成功构建了预测胸段食管鳞癌根治术后总生存及无腹腔淋巴结复发时间间隔的列线图模型,可以筛选合适的人群接受术后放疗。另外,通过分析临床患者复发淋巴结的解剖学分布特征,该研究推荐了颈部、上纵隔及腹腔淋巴结引流区靶区勾画的详细图集,可为临床提供重要参考。我们希望后续开展临床研究进一步验证我们的结果,让首选根治性手术的局部晚期食管鳞癌患者接受更加有效的辅助治疗。