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研究目的探索稳定性冠心病痰瘀证（痰湿证、血瘀证、痰瘀互结证）的脂代谢水平差异,寻找冠心病痰瘀证诊断标志物及差异代谢物。研究方法第一部分:稳定性冠心病痰瘀证的脂代谢水平研究。纳入稳定性冠心病患者121例,将患者按照《冠心病痰湿证临床诊断标准》、《冠心病血瘀证诊断标准研究》,根据评分分为痰湿证、血瘀证、痰瘀互结证、非痰非瘀证四组。运用spearman秩相关分析年龄、性别、血脂水平（（总胆固醇（total cholesterol,TC）,甘油三酯（triglyceride,TG）、高密度脂蛋胆固醇（High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、载脂蛋白 A1（apolipoprotein A,ApoA1）、ApoB））、修饰型脂蛋白(（氧化低密度脂蛋白（oxidizedlow density lipoprotein,ox-LDL）、氧化高密度脂蛋白（oxidizedhigh density lipoprotein,ox-HDL）、糖基化低密度脂蛋白（glycosylated low density lipoprotein,GlyLDL））、脂蛋白代谢酶(（卵磷脂胆固醇酰基转移酶（lecithincholesterol acyltransferase,LCAT）、胆固醇酯转运蛋白（cholesteryl ester transfer pro tein,CETP）、对氧磷酶（Paraoxonase,PON））等与冠心病痰瘀证的相关系数;运用单因素方差（或秩和检验）分析血脂水平、修饰型脂蛋白、脂蛋白代谢酶在冠心病痰瘀证中的分布差异;运用频数统计分析冠心病痰瘀证患者的ApoE基因型分布差异;运用单因素、多因素logistic回归分析影响冠心病痰瘀证的危险因素;根据logistic回归结果筛选特异性指标,绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）诊断冠心病痰瘀证;并使用决策树算法（Classification and regression trees,CART）区分诊断冠心病痰瘀证。第二部分:基于代谢组学分析冠心病痰瘀证代谢差异。运用液相色谱-串联质谱（liquid chromatograph-mass spectrometer,LC-MS/MS）非靶向代谢组学技术检测健康人、冠心病痰湿证、冠心病血瘀证、冠心病痰瘀互结证、冠心病非痰非瘀证各8例患者血浆中的代谢物,结合多元分析和单变量分析,根据变量权重值（Variable importance in the projection,VIP）＞1.5 且p＜0.05 筛选各组间的差异代谢物,根据 Human Metabolome Database（HMDB）注释差异代谢物种类,借助Metabo Analyst平台分析差异代谢物富集的信号通路,筛选代谢组学层面的生物标志物。使用韦恩图进一步筛选健康对照组与冠心病组（冠心病痰湿证、血瘀证、痰瘀互结证、非痰非瘀证）的共同差异代谢物、冠心病痰瘀证组（痰湿证、血瘀证、痰瘀互结证）与非痰非瘀证组的共同差异代谢物,以差异倍数（foldchange,FC）＞2再次筛选差异代谢物,绘制ROC曲线,判断差异代谢物对疾病及证型的诊断能力。研究结果第一部分:对纳入的121例稳定性冠心病痰瘀证患者的脂代谢水平进行分析,结果如下:（1）Spearman秩相关分析发现,冠心病痰湿证与年龄、HDL-C、ApoA1水平呈弱负相关,与BMI呈弱正相关（p＜0.05）;冠心病血瘀证与TC、TG、ApoB、ApoA1水平呈弱正相关（p＜0.05）;冠心病痰瘀互结证与年龄呈弱负相关（p＜0.05）。（2）单因素方差分析（或秩和检验）显示冠心病血瘀证、痰瘀互结证患者的TC、LDL-C、ApoB水平明显高于非痰非瘀证患者,痰湿证患者LDL-C水平亦高于非痰非瘀患者（p＜0.05）;血瘀证中的HDL-C、ApoA1水平明显高于痰湿证、痰瘀互结证（p＜0.05）。GlyLDL在痰湿证、痰瘀互结中的表达明显高于非痰非瘀证（p＜0.05）。脂蛋白代谢酶结果显示:LCAT在痰瘀互结中的表达最低,LPL表达最高;CETP在血瘀证中的表达最高;PON在非痰非瘀证中的表达最高,血瘀证中表达最低。但均不具有统计学意义。（3）ApoE基因型检测结果显示:冠心病痰瘀互结证组危险基因型（E3/E4或E4/E4）占比最高（18.75%）,其次为痰湿证组（10.81%）,非痰非瘀证组（10.71%）,血瘀证组（8.33%）。痰瘀互结证组E4等位基因频率最高（10.93%）;血瘀证E2等位基因频率最高（12.5%）,非痰非瘀证次之（7.14%）。（4）单因素logistic回归显示:与非痰非瘀证相比,LDL-C升高（OR=2.06,95%CI:1.35-2.77,p=0.046）为痰湿证的危险因素;ApoB 升高（OR=19.56,95%CI:15.57-23.67,p=0.040）、ox-HDL 升高（OR=3.98,95%CI:2.89-5.06,p=0.013）、TC 升高（OR=2.10,95%CI:1.44-2.75,p=0.027）为血瘀证的危险因素;高龄（OR=0.94,95%CI:0.89-1.00,p=0.028）为痰瘀互结证的保护因素,TC 升高（OR=1.78,95%CI:1.20-2.35,p=0.049）、ApoB升高（OR=12.53,95%CI:9.04-16.02,p=0.016）为痰瘀互结证的危险因素。多因素logistic 回归显示:HDL-C 升高为血瘀证组（OR=0.01,95%CI:0-13.95,p=0.033）的保护因素;ApoB 升高为血瘀证（OR=16.38,95%CI:13.38-19.38,p=0.002）、痰瘀互结证（OR=15.36,95%CI:12.16-18.55,p=0.047）的危险因素。（5）结合单因素、多因素logistic结果筛选影响冠心病痰瘀证的特异性指标为年龄、LDL-C、ox-HDL、GlyLDL,以年龄、LDL-C、ox-HDL、GlyLDL 作为联合指标,绘制 ROC曲线诊断冠心病痰瘀证,结果显示:曲线下面积（Area under the Curve,AUC）为0.772,灵敏度（79.3%）、特异度（70%）,p＜0.001,说明低龄、高 LDL-C、高 ox-HDL、高 GlyLDL联合诊断冠心病痰瘀证效能中等。（6）将ox-HDL、GlyLDL引入CART决策树模型预测冠心病痰瘀证的结果显示:①诊断痰湿证:8 ug/L＜ox-HDL＜14 ug/L 或 ox-HDL＜8 ug/L 且 GlyLDL≥1.7g/mL 或 7 ug/L≤ox-HDL＜8 ug/L 且 GlyLDL≥1.3 g/mL;②诊断血瘀证:8 ug/L ≤ox-HDL≤8.6 ug/L;③诊断痰瘀互结证:ox-HDL＞14ug/L 或 ox-HDL＜8ug/L 且0.93 g/mL≤GlyLDL＜1.3 g/mL;④诊断非痰非瘀证:ox-HDL＜8 ug/L 且 GlyLDL＜0.93 g/mL 或 ox-HDL＜7ug/L 且 0.93 g/mL ≤GlyLDL＜1.3 g/mL。第二部分:LC-MS/MS非靶向代谢组学结果显示:（1）冠心病（痰湿、血瘀、痰瘀互结、非痰非瘀证）组与健康对照组比,剔除重复的差异代谢物后,在正离子模式下共有71个差异代谢物,负离子模式下共有70个。差异代谢物的种类主要为脂类（脂肪酸）、苯环型化合物（苯及取代苯基衍生物、酚类化合物）、有机酸及其衍生物（羧酸及其衍生物）和有机杂环化合物（吲哚及其衍生物）;涉及到的通路主要包括生物素代谢、苯丙烷生物合成、花生四烯酸代谢等。（2）冠心病痰湿证组与非痰非瘀证组差异代谢物共有86个,在正离子模式下共筛选差异代谢物有52个,负离子模式下有34个,FC＞2且能富集到通路的代谢差异物为cis-4-Hydroxy-D-proline,其在痰湿证中表达下调,富集通路为精氨酸和脯氨酸代谢。其它差异代谢物以有机酸及其衍生物（羧酸及其衍生物）、有机杂环化合物（哌嗪类）、脂类（脂肪酸）为主。差异代谢物主要富集通路涉及卟啉与叶绿素代谢、氰基氨基酸代谢等。（3）冠心病血瘀证组与非痰非瘀证组差异代谢物共有69个,在正离子模式下共筛选差异代谢物有41个,负离子模式下有28个,FC＞2且能富集到通路的代谢差异物为Paracetamol,在血瘀证中表达下调,其代谢通路与胆汁分泌有关;其余差异代谢物种类以有机杂环化合物、有机酸及其衍生物（羧酸及其衍生物）、脂类（脂肪酸）、苯环型化合物（苯及其取代苯基衍生物）为主。差异代谢物主要富集通路涉及叶酸合成等。（4）冠心病痰瘀互结证组与非痰非瘀证组差异代谢物共有52个,正、负离子模式下各有26个,FC＞2且能富集到通路的代谢差异物有3-Amino-3-（4-hydroxyphenyl）propanoate、4-（beta-Acetylaminoethyl）imidazole,在痰瘀互结中的表达上调,其代谢通路主要涉及到酪氨酸代谢及组氨酸代谢。其它的差异代谢物种类主要以脂类（脂肪酸）、有机酸及其衍生物（羧酸及其衍生物）为主。差异代谢物主要富集通路涉及到赖氨酸降解、氰基氨基酸代谢、甲苯降解等。（5）冠心病痰瘀互结证与痰湿证组差异代谢物共有120个,正、负离子模式各有60个,FC＞2且能富集到通路的代谢差异物有Daidzein、（S）-1-Pyrroline-5-carboxylate,在痰瘀互结中的表达上调,其富集通路主要为异黄酮生物合成、次级代谢产物的生物合成;其余差异代谢物种类以有机氧化合物（碳水化合物）和有机酸及其衍生物（羧酸及其衍生物）为主,主要富集通路涉及肌动蛋白细胞骨架的调节、胰岛素分泌、胰腺分泌、苯丙烷类化合物的生物合成、倍半萜和三萜生物合成等。（6）冠心病痰瘀互结证与血瘀证组差异代谢物共有76个,正、负离子模式下各有38个,FC＞2 且能富集到通路的代谢差异物有 2-Oxindole、3-Amino-3-（4-hydroxyphenyl）propanoate。2-Oxindole 在痰瘀互结证中表达下调,代谢通路为苯并恶唑嗪酮类化合物的生物合成;3-Amino-3-（4-hydroxyphenyl）propanoate上调,富集通路为酪氨酸代谢;其它差异代谢物种类以有机酸及其衍生物（羧酸及其衍生物）、有机氧化合物为主。差异代谢物主要富集通路涉及ABC转运蛋白、单萜生物合成、氧化磷酸化。（7）冠心病痰湿证组与血瘀证组差异代谢物共有44个,在正离子模式下有23个,负离子模式下有21个,FC＞2且能富集到通路的代谢差异物为（S）-1-Pyrroline-5-carboxylate,在痰湿证中表达下调,其为机酸及其衍生物（羧酸及其衍生物）,代谢通路与碳青霉烯生物合成有关。其余差异代谢物的种类有机杂环化合物（哌嗪类）为主。差异代谢物主要富集通路涉及倍半萜和三萜生物合成等。（8）使用韦恩图进一步筛选冠心病组4个证型与健康对照组的共同差异代谢物发现,在正离子模式下有1 1种共同差异代谢物,负离子模式下有8种。根据共同差异代谢物筛选的结果,选择FC＞2的差异代谢物绘制ROC曲线,以Methyl（2E6E）-（10R11S）-1011-epoxy-3711-trimethyltrideca-26-dienoate 下调作为冠心病诊断指标的 AUC（0.969）,敏感度（100%）,特异度（93.8%）,95%CI（0.919-1.0）,p＜0.001;以D-Iditol 上调作为冠心病诊断指标的 AUC（0.867）,敏感度（78.1%）,特异度（87.5%）,95%CI（0.721-1.0）,p=0.0015;以（2S,4E,6E,8S,9R）-9-Hydroxy-2,8-dimethyl-3-oxo-4,6-undecadienoic acid上调作为冠心病诊断指标的AUC（0.852）,敏感度（71.9%）,特异度（87.5%）,95%CI（0.723-0.980）,p=0.0023。表明以上三个指标对冠心病具有良好的诊断价值。（9）冠心病痰瘀证（痰湿、血瘀、痰瘀互结证）与冠心病非痰非瘀证的共同差异代谢物为（2E）-octenoylcarnitine、N-Nitrosoproline,在痰瘀证组表达均下调;根据差异代谢物筛选的结果,选择FC＞2的差异代谢物绘制ROC曲线,以（2E）-octenoylcarnitine下调作为冠心病诊断指标的 AUC（0.839）,敏感度（100%）,特异度（70.8%）,95%CI（0.701-0.976）,p=0.005。表明（2E）-octenoylcarnitine下调对冠心病痰瘀证具有良好的诊断价值。研究结论（1）冠心病血瘀证、痰瘀互结证的血脂水平明显高于痰湿证及非痰非瘀证,可能与脂蛋白代谢酶及ApoE基因多态性有关;（2）GlyLDL偏高是痰湿证组的独立危险因素;ApoB偏高是血瘀证组、痰瘀互结证组的独立危险因素;利用CART决策树可以更好地区分冠心病痰瘀证。（3）健康组与冠心病组的差异代谢物多为脂类,Methyl（2E6E）-（10R11S）-1011-epoxy-3711-trimethyltrideca-26-dienoate、D-Iditol、（2S,4E,6E,8S,9R）-9-Hydroxy-2,8-dimethyl-3-oxo-4,6-undecadienoic acid可作为冠心病的代谢诊断标志物;冠心病痰瘀证与非痰非瘀证的差异代谢物多为脂类、有机酸及其衍生物,（2E）-octenoylcamitine可作为冠心病痰瘀证的代谢诊断标志物。