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摘 要 目的：探讨合并椎间盘损伤的Hangman骨折的外科治疗方法及机理。方法：38例Hangman骨折伴C2、3椎间盘损伤，行颈椎前路C2、3椎间隙植骨融合， Zephir颈前路钛板固定术，8例植入Syn Cage。结果：35例颈痛症状消失， 3例残留轻度颈痛症状，未出现神经症状加重、植骨块移位、吸收和切口感染等并发症，术后3～6个月C2、3获得骨性融合。随访2～6年，平均3年7个月，均不影响工作。结论：合并椎间盘损伤的Hangman骨折是一种特殊的骨折类型， C2、3前路植骨融合内固定术符合其病理生理特点。
关键词 颈椎 脊柱骨折 枢椎 椎间盘 手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.057
1913年由Wood Jones首次描述了Hangman骨折的病理改变，其后由Schneider 于1965年命名并定义为C2椎体至椎板之间的区域，以横突孔后结节为界分为前方的椎弓根和后方的峡部两部分区域的骨折［1，2］，常导致周围韧带及相邻椎间盘损伤，甚至滑脱［1］。临床上C2、3椎间盘损伤在Hangman骨折中发生率较高，该部结构稳定性、治疗方法的选择对预后有很大影响。我们于2002年1～2007年1月应用C2、3前路带锁钢板植骨内固定治疗不稳定性Hangman骨折的38例，效果满意。
资料与方法
一般资料：本组38例，男28例，女10例；年龄27～64岁，平均36.5岁;交通事故伤18例，高处坠落伤14例，体育运动伤6例;合并伤:颅脑伤4例，上肢骨折4例，肋骨骨折6例，头面部软组织伤11例。新鲜损伤28例，陈旧性骨折10例。主要症状:本组患者均存在颈痛伴颈部活动受限，有脊髓神经根受损症状者7例，其中四肢无力、麻木3例，双上肢麻木、轻度无力3例，单侧上肢麻木无力1例。4例出现四肢肌张力增高，腱反射亢进及双侧霍夫曼征阳性、双侧巴宾斯基征阳性。
影像学：所有患者均行X线片、CT扫描及MRI检查，按Levine-Edwards分型标准［3］，Ⅱ型17例，ⅡA型15例，Ⅲ型6例。CT显示均存在椎弓根、椎板骨折，20例出现不同程度脱位。MRI显示均存在C2、3椎间盘不同程度损伤，6例出现C2、3椎间盘向后突出压迫颈髓前方，伴有脊髓信号改变，伴有前纵韧带或后纵韧带损伤7例。
术前牵引：所有病人均根据损伤移位、成角情况选择了颅骨牵引，起始重量为2kg，逐渐增加到4kg，并依据X线片复查情况调整牵引，复位后改用中立位牵引。牵引过程中密切观察患者神经功能和呼吸变化。其中1例伴有椎体后下部骨折的患者在4kg牵引下出现双上肢麻木无力加重，重量减轻至2kg时症状缓解。除1例陈旧性骨折未能完全复位，其余16例基本复位。
手术方法：所有患者行前路C2、3椎间盘切除、植骨融合或者融合器植入，带锁钢板内固定术。患者仰卧位，头向左旋转，颈部稍过伸位，取胸锁乳头肌至颈4上段内侧缘斜形切口，显露C2、3间隙前部，见前纵韧带断裂并纤维环破裂21例，前纵韧带下不同程度撕裂瘀血和水肿9例。切除纤维环前部，发现髓核不同程度变性、碎裂，摘除髓核，刮除后方纤维环，10例后纵韧带完整性破坏，切除其游离残端，C2软骨终板破裂16例，刮除部分软骨终板，伴有椎体后下部骨折者，可采用冲击式咬骨钳切除部分游离骨块，椎体前下部骨折者行复位术，应用Caspar撑开器并可达到良好复位，颈椎牵引状态下行椎间植骨。其中自体髂骨块植骨30例；采用局部切除的枢椎前下部椎体骨与人工骨混合作为填充材料的SynCage植入8例。椎间融合后采用枢法模公司提供的Zephir颈前路钛板固定C2、3間隙。
术后处理：术后颈围固定，24小时后拔除引流管。对有神经症状者静脉滴注地塞米松10mg，1次/日；甘露醇125ml，2次/日，连续应用3天，同时静脉滴注抗生素7天。术后2～3天起床活动，颈部围领固定，出院后颈托固定3个月。术后1年内每3个月来院复查，1年后每6个月来院复查。
结 果
本组均获随访，随访时间2～6年，平均3年7个月。3例四肢无力、麻木，3例双上肢麻木、轻度无力。5例恢复正常，1例症状减轻，3例出现四肢肌张力增高，腱反射亢进及双侧霍夫曼征阳性、双侧巴宾斯基征阳性者，均有不同程度的改善。所有新鲜骨折的枢椎脱位和C2、3成角术后复位良好，术后3～6个月随访X线片显示C2、3植骨愈合，枢椎椎弓骨折愈合，35例颈痛症状消失，颈椎活动无明显受限，3例残留轻度颈痛症状，但不影响日常工作和生活。未出现神经症状加重、植骨块移位、吸收和切口感染等并发症。
讨 论
合并椎间盘损伤的Hangman骨折的病理机制：过伸和轴向压缩是造成Hangman骨折的主要暴力，同时可伴有屈曲暴力，导致枢椎前脱位，并因屈曲时的剪切作用导致C2、3椎间盘损伤。因车祸或跳水颈椎过伸和轴向压缩暴力可导致枢椎椎弓断裂，这类损伤通常也称为Hangman骨折。由于前后结构分离，即使枢椎椎体向前脱位，后结构并无前移，因此脊髓神经损伤发生率相对较低，Muller等［1］报道为10.3%，其中颈脊髓瞬间严重损伤者可当即死亡，极少有能到达医院者；即使有脊髓神经根受损现象，症状表现也较轻，恢复效果较好，本组6例神经损伤患者治疗后5例完全恢复，1例部分恢复。
Hangman骨折在X线片上可显示枢椎椎体后方，相当于关节突间、峡部骨折并可发生椎体移位、C2、3椎间成角畸形以及关节突关节脱位，反映了骨结构损伤的严重程度和类型。骨折后椎体的稳定性往往与C2、3椎间盘、前纵韧带、后纵韧带的完整性关系密切，尤其是椎间盘因素更为重要。严重的椎间盘损伤表现为纤维环破裂，甚至软骨终板碎裂；而轻度的椎间盘损伤则仅表现为纤维环纤维的断裂，髓核变形， MRI可判断椎间盘损伤的存在［4，5］。术中可见椎间隙内髓核破裂。由于椎间盘组织无自我修复能力或者能力很差，在Hangman骨折时合并的椎间盘损伤将成为C2、3椎间不稳定的根源。本组MRI显示均存在C2、3椎间盘不同程度损伤，6例出现C2、3椎间盘向后突出压迫颈髓前方，伴有脊髓信号改变，伴有前纵韧带或后纵韧带损伤7例。
C2、3前路植骨融合内固定术治疗伴有椎间盘损伤Hangman骨折的理论依据： Hangman骨折稳定性对内固定的选择具有指导意义，各型Hangman骨折稳定性生物力学测试显示［1］：Ⅱ型骨折稳定性较差，ⅡA型骨折稳定性略好于Ⅱ型，抗移位稳定但抗成角不稳定，Ⅲ型骨折极其不稳定。随着基础医学与临床医学的深入进展，很多生物力学研究表明［6］：脊柱轴向载荷的80%～85%是经前柱传导的，即前柱承担着脊柱稳定的大部分功能，特别在上颈椎，保证前柱的稳定并最终达到融合应为治疗的关键。合并椎间盘的损伤后压迫，伴有明显脊髓神经损伤的症状、体征，因而从直接减压角度来看，前路手术为其惟一选择。颈前路采用带锁钢板重建前路即刻的稳定性，可以有效防止植骨块脱出和椎体塌陷，保持了复位后的正常颈椎弧度，有利于植骨块融合，且术后椎体高度无明显丢失［7］。从手术后颈椎功能恢复的情况来看，颈前路短钢板技术对于颈椎生理活动度影响甚小，特别是旋转功能方面。鉴于以上所述，本病手术入路原则应采用前路为主。
Hangman骨折的治疗方法：Hangman骨折的治疗包括牵引、外固定、后路内固定和前路内固定等多种方法，应根据骨折的不同类型选择不同的治疗方法。牵引主要起制动作用，其次是在不加重脊髓损伤的前提下尝试复位。对于移位和成角程度较轻的稳定性骨折，经过1～3周的牵引制动后采用Halo支架固定是一种较有效的治疗方法。对于损伤程度较重，移位或成角明显的患者，由于其不稳定程度高，无论牵引是否可以获得复位，多主张手术治疗［8］。Verheggen等［2］报道采用Judet后路螺釘固定技术治疗Levine-EdwardsⅡ型和Ⅲ型骨折，有效保留寰枢椎间的旋转功能。Wilson等［9］报道经口腔途径C2、3内固定治疗移位的Hangman骨折，获得良好疗效，并认为无移位的骨折也不全是稳定型的损伤。
Hangman骨折合并枢椎椎体破坏，如果无明确合并椎间盘损伤依据，后路经椎弓根螺钉固定可以复位，固定骨折端，最大限度地保留颈椎的活动度。合并椎间盘损伤的Hangman骨折，只要枢椎椎体无严重破坏，前路手术切除损伤的椎间盘即可获得良好复位，彻底去除可能存在的压迫与刺激物、融合损伤的椎间隙而达到长期稳定，同时复位后由于骨折端存在足量的松质骨，因而能自行融合。对于同时存在椎间盘损伤、严重枢椎椎体破坏、枢椎椎体脱位的Hangman骨折，则需要前后路联合手术［4］。
参考文献
1 L Muller EJ,Wick M,Muhr G.Traumatic spondylolisthesis of the axis:treatment rational based on the stability of the different fracture types.Eur Spine J,2000,9:123-128.
2 Verheggen R,Jassen J.Hangmans fracture:argument sinfavor of urgical therapy for type II an dIII accor ding to Edward sand Levine.Surg Neurol,1998,49:253-261.
3 Levine AM,Edwards CC.The management of trauma ticspondylolisthesis of theaxis.J Bone Joint Surg,1985,67:217-226.
4 陈雄生,贾连顺,曹师锋,等.Hangman骨折伴椎间盘损伤的诊断与外科治疗.中华外科杂志,2004.42:712-715.
5 李红宇,才志勇,徐盛明,等.C2,3前路植骨融合内固定术治疗不稳定性Hangman骨折.脊柱外科杂志,2005,3:151-153.
6 Goel VK,Clausen JD.Prediction of load sharing among spinal components of a C5-C6 motion segmentusing the finite element approach.Spine,1998,23:684-691.
7 袁文,贾连顺,陈德玉,等.无脊髓损伤颈椎骨折脱位的外治疗.第二军医大学学报,2000,21:645-647.
8 Guiot B,Fessler RG.Complex atlantoaxial fractures.J Neurosurg,1999,21:139-143.
9 Wilson AJ,Marshall RW,Ewart M.Transoral fusion with in ternal fixation in adisplaced hangman fracture.Spine,1999,24:295-298.
关键词 颈椎 脊柱骨折 枢椎 椎间盘 手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.057
1913年由Wood Jones首次描述了Hangman骨折的病理改变，其后由Schneider 于1965年命名并定义为C2椎体至椎板之间的区域，以横突孔后结节为界分为前方的椎弓根和后方的峡部两部分区域的骨折［1，2］，常导致周围韧带及相邻椎间盘损伤，甚至滑脱［1］。临床上C2、3椎间盘损伤在Hangman骨折中发生率较高，该部结构稳定性、治疗方法的选择对预后有很大影响。我们于2002年1～2007年1月应用C2、3前路带锁钢板植骨内固定治疗不稳定性Hangman骨折的38例，效果满意。
资料与方法
一般资料：本组38例，男28例，女10例；年龄27～64岁，平均36.5岁;交通事故伤18例，高处坠落伤14例，体育运动伤6例;合并伤:颅脑伤4例，上肢骨折4例，肋骨骨折6例，头面部软组织伤11例。新鲜损伤28例，陈旧性骨折10例。主要症状:本组患者均存在颈痛伴颈部活动受限，有脊髓神经根受损症状者7例，其中四肢无力、麻木3例，双上肢麻木、轻度无力3例，单侧上肢麻木无力1例。4例出现四肢肌张力增高，腱反射亢进及双侧霍夫曼征阳性、双侧巴宾斯基征阳性。
影像学：所有患者均行X线片、CT扫描及MRI检查，按Levine-Edwards分型标准［3］，Ⅱ型17例，ⅡA型15例，Ⅲ型6例。CT显示均存在椎弓根、椎板骨折，20例出现不同程度脱位。MRI显示均存在C2、3椎间盘不同程度损伤，6例出现C2、3椎间盘向后突出压迫颈髓前方，伴有脊髓信号改变，伴有前纵韧带或后纵韧带损伤7例。
术前牵引：所有病人均根据损伤移位、成角情况选择了颅骨牵引，起始重量为2kg，逐渐增加到4kg，并依据X线片复查情况调整牵引，复位后改用中立位牵引。牵引过程中密切观察患者神经功能和呼吸变化。其中1例伴有椎体后下部骨折的患者在4kg牵引下出现双上肢麻木无力加重，重量减轻至2kg时症状缓解。除1例陈旧性骨折未能完全复位，其余16例基本复位。
手术方法：所有患者行前路C2、3椎间盘切除、植骨融合或者融合器植入，带锁钢板内固定术。患者仰卧位，头向左旋转，颈部稍过伸位，取胸锁乳头肌至颈4上段内侧缘斜形切口，显露C2、3间隙前部，见前纵韧带断裂并纤维环破裂21例，前纵韧带下不同程度撕裂瘀血和水肿9例。切除纤维环前部，发现髓核不同程度变性、碎裂，摘除髓核，刮除后方纤维环，10例后纵韧带完整性破坏，切除其游离残端，C2软骨终板破裂16例，刮除部分软骨终板，伴有椎体后下部骨折者，可采用冲击式咬骨钳切除部分游离骨块，椎体前下部骨折者行复位术，应用Caspar撑开器并可达到良好复位，颈椎牵引状态下行椎间植骨。其中自体髂骨块植骨30例；采用局部切除的枢椎前下部椎体骨与人工骨混合作为填充材料的SynCage植入8例。椎间融合后采用枢法模公司提供的Zephir颈前路钛板固定C2、3間隙。
术后处理：术后颈围固定，24小时后拔除引流管。对有神经症状者静脉滴注地塞米松10mg，1次/日；甘露醇125ml，2次/日，连续应用3天，同时静脉滴注抗生素7天。术后2～3天起床活动，颈部围领固定，出院后颈托固定3个月。术后1年内每3个月来院复查，1年后每6个月来院复查。
结 果
本组均获随访，随访时间2～6年，平均3年7个月。3例四肢无力、麻木，3例双上肢麻木、轻度无力。5例恢复正常，1例症状减轻，3例出现四肢肌张力增高，腱反射亢进及双侧霍夫曼征阳性、双侧巴宾斯基征阳性者，均有不同程度的改善。所有新鲜骨折的枢椎脱位和C2、3成角术后复位良好，术后3～6个月随访X线片显示C2、3植骨愈合，枢椎椎弓骨折愈合，35例颈痛症状消失，颈椎活动无明显受限，3例残留轻度颈痛症状，但不影响日常工作和生活。未出现神经症状加重、植骨块移位、吸收和切口感染等并发症。
讨 论
合并椎间盘损伤的Hangman骨折的病理机制：过伸和轴向压缩是造成Hangman骨折的主要暴力，同时可伴有屈曲暴力，导致枢椎前脱位，并因屈曲时的剪切作用导致C2、3椎间盘损伤。因车祸或跳水颈椎过伸和轴向压缩暴力可导致枢椎椎弓断裂，这类损伤通常也称为Hangman骨折。由于前后结构分离，即使枢椎椎体向前脱位，后结构并无前移，因此脊髓神经损伤发生率相对较低，Muller等［1］报道为10.3%，其中颈脊髓瞬间严重损伤者可当即死亡，极少有能到达医院者；即使有脊髓神经根受损现象，症状表现也较轻，恢复效果较好，本组6例神经损伤患者治疗后5例完全恢复，1例部分恢复。
Hangman骨折在X线片上可显示枢椎椎体后方，相当于关节突间、峡部骨折并可发生椎体移位、C2、3椎间成角畸形以及关节突关节脱位，反映了骨结构损伤的严重程度和类型。骨折后椎体的稳定性往往与C2、3椎间盘、前纵韧带、后纵韧带的完整性关系密切，尤其是椎间盘因素更为重要。严重的椎间盘损伤表现为纤维环破裂，甚至软骨终板碎裂；而轻度的椎间盘损伤则仅表现为纤维环纤维的断裂，髓核变形， MRI可判断椎间盘损伤的存在［4，5］。术中可见椎间隙内髓核破裂。由于椎间盘组织无自我修复能力或者能力很差，在Hangman骨折时合并的椎间盘损伤将成为C2、3椎间不稳定的根源。本组MRI显示均存在C2、3椎间盘不同程度损伤，6例出现C2、3椎间盘向后突出压迫颈髓前方，伴有脊髓信号改变，伴有前纵韧带或后纵韧带损伤7例。
C2、3前路植骨融合内固定术治疗伴有椎间盘损伤Hangman骨折的理论依据： Hangman骨折稳定性对内固定的选择具有指导意义，各型Hangman骨折稳定性生物力学测试显示［1］：Ⅱ型骨折稳定性较差，ⅡA型骨折稳定性略好于Ⅱ型，抗移位稳定但抗成角不稳定，Ⅲ型骨折极其不稳定。随着基础医学与临床医学的深入进展，很多生物力学研究表明［6］：脊柱轴向载荷的80%～85%是经前柱传导的，即前柱承担着脊柱稳定的大部分功能，特别在上颈椎，保证前柱的稳定并最终达到融合应为治疗的关键。合并椎间盘的损伤后压迫，伴有明显脊髓神经损伤的症状、体征，因而从直接减压角度来看，前路手术为其惟一选择。颈前路采用带锁钢板重建前路即刻的稳定性，可以有效防止植骨块脱出和椎体塌陷，保持了复位后的正常颈椎弧度，有利于植骨块融合，且术后椎体高度无明显丢失［7］。从手术后颈椎功能恢复的情况来看，颈前路短钢板技术对于颈椎生理活动度影响甚小，特别是旋转功能方面。鉴于以上所述，本病手术入路原则应采用前路为主。
Hangman骨折的治疗方法：Hangman骨折的治疗包括牵引、外固定、后路内固定和前路内固定等多种方法，应根据骨折的不同类型选择不同的治疗方法。牵引主要起制动作用，其次是在不加重脊髓损伤的前提下尝试复位。对于移位和成角程度较轻的稳定性骨折，经过1～3周的牵引制动后采用Halo支架固定是一种较有效的治疗方法。对于损伤程度较重，移位或成角明显的患者，由于其不稳定程度高，无论牵引是否可以获得复位，多主张手术治疗［8］。Verheggen等［2］报道采用Judet后路螺釘固定技术治疗Levine-EdwardsⅡ型和Ⅲ型骨折，有效保留寰枢椎间的旋转功能。Wilson等［9］报道经口腔途径C2、3内固定治疗移位的Hangman骨折，获得良好疗效，并认为无移位的骨折也不全是稳定型的损伤。
Hangman骨折合并枢椎椎体破坏，如果无明确合并椎间盘损伤依据，后路经椎弓根螺钉固定可以复位，固定骨折端，最大限度地保留颈椎的活动度。合并椎间盘损伤的Hangman骨折，只要枢椎椎体无严重破坏，前路手术切除损伤的椎间盘即可获得良好复位，彻底去除可能存在的压迫与刺激物、融合损伤的椎间隙而达到长期稳定，同时复位后由于骨折端存在足量的松质骨，因而能自行融合。对于同时存在椎间盘损伤、严重枢椎椎体破坏、枢椎椎体脱位的Hangman骨折，则需要前后路联合手术［4］。
参考文献
1 L Muller EJ,Wick M,Muhr G.Traumatic spondylolisthesis of the axis:treatment rational based on the stability of the different fracture types.Eur Spine J,2000,9:123-128.
2 Verheggen R,Jassen J.Hangmans fracture:argument sinfavor of urgical therapy for type II an dIII accor ding to Edward sand Levine.Surg Neurol,1998,49:253-261.
3 Levine AM,Edwards CC.The management of trauma ticspondylolisthesis of theaxis.J Bone Joint Surg,1985,67:217-226.
4 陈雄生,贾连顺,曹师锋,等.Hangman骨折伴椎间盘损伤的诊断与外科治疗.中华外科杂志,2004.42:712-715.
5 李红宇,才志勇,徐盛明,等.C2,3前路植骨融合内固定术治疗不稳定性Hangman骨折.脊柱外科杂志,2005,3:151-153.
6 Goel VK,Clausen JD.Prediction of load sharing among spinal components of a C5-C6 motion segmentusing the finite element approach.Spine,1998,23:684-691.
7 袁文,贾连顺,陈德玉,等.无脊髓损伤颈椎骨折脱位的外治疗.第二军医大学学报,2000,21:645-647.
8 Guiot B,Fessler RG.Complex atlantoaxial fractures.J Neurosurg,1999,21:139-143.
9 Wilson AJ,Marshall RW,Ewart M.Transoral fusion with in ternal fixation in adisplaced hangman fracture.Spine,1999,24:295-298.