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摘要：腹膜外剖宫产术因其操作不进入腹腔而具有不干扰腹腔器官功能，术后反应轻，恢复快，并发症少的优点。但因其复杂的术式，而难以推广。本文实施425例改良式腹膜外剖宫产术。取得了良好的临床效果。现分析报道如下。
关键词：腹膜外剖宫产术 临床分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.120
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0113-02
腹膜外剖宫产术因其操作不进入腹腔而具有不干扰腹腔器官功能，术后反应轻，恢复快，并发症少的优点。但因其复杂的术式，而难以推广。本文实施425例改良式腹膜外剖宫产术。取得了良好的临床效果。现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。回顾2000年5月至2010年5月我院应用改良式腹膜外剖宫产术式的临床资料。425例作为腹膜外组，选择同期的开腹子宫下段剖宫产460例作为对照组。两组均年龄21—39岁，孕周38—41周，新生儿体重（3000—4100克）。手术指征依序排列，包括：社会因素、胎儿窘迫、巨大儿、臀位、瘢痕子宫、子痫前期、骨盆狭窄、胎膜早破等。
1.2 方法。
（1）麻醉方法：采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
（2）手术方法：初次剖宫产者取腹部横切口，瘢痕子宫者取原手术瘢痕切口。对照组采用开腹子宫下段剖宫产术。
（3）腹膜外剖宫产：膀胱顶水平打开腹横筋膜，膀胱前筋膜，向远心端推开位于膀胱左侧缘的腹膜外脂肪，即可显露膀胱三角，食中指缠绕盐水纱布沿膀胱侧缘向下轻推膀胱，分离子宫膀胱返折腹膜与膀胱，沿膀胱子宫颈间隙下推膀胱约2cm，充分暴露子宫下段，切开子宫，娩出胎儿与胎盘的方式同子宫下段剖宫产术。术后保留导尿管24h。
（4）观察指标：比较两组术中出血量、手术开始自胎儿娩出时间、手术时间、新生儿窒息率、肛门排气时间、住院时间、术后病率、术后镇痛药物使用及C反应蛋白（CRP）、白细胞计数。
2 结果
2.1 两组术中情况比较：腹膜外组手术时间（35.40±2.28）min，手术开始至胎儿娩出时间（5.86±1.63）min，与对照组下段组（34.58±3.23）min、（5.9±1.47）min时间几乎相等。腹膜外组术中出血量（320±120）ml与对照组（340±130）ml相比差异无意义。腹膜外组新生儿窒息率3.29%（14/425）与对照组3.26%（15/460）比较差异无意义。见表1。
表1 两组围手术期情况
2.2 两组术后情况比较。腹膜外组与对照组相比，术后体温恢复时间、肛门排气时间明显缩短（P<0.05）；住院时间术后镇痛使用率均明显降低（P<0.01）见表2。腹膜外外周血CRP和白细胞计数均低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表3。
表2 两组术后情况
3 讨论
腹膜外组手术优越性：
3.1 手术操作简单，快捷，具有独创性，腹膜外剖宫产的手术方法很多，归纳起来，有三大类：洛尔或拉兹科侧入式，沃特斯顶入式及在上两式基础上，创新而衍生出的改良剖宫产的术式20余种。本组改良式腹膜外剖宫产是在腹膜外剖宫产术式基础上，改善了传统术式的技术难度，优化了手术操作技巧，术中不充盈膀胱，简化了手术步骤。其创新之处在于，于膀胱顶水平打开腹横筋膜，打开部分膀胱前筋膜之膀胱两侧，步骤简单化，一旦暴露膀胱筋膜则有豁然开朗之感，很容易在膀胱侧方找到小三角，路径清楚，分离部分膀胱前筋膜后打开覆盖于小三角区域上方的筋膜，由此进入膀胱子宫颈间隙，于此间隙指法分离子宫膀胱返折腹膜与膀胱，解剖层次清晰。便于操作。
3.2 术后恢复快，炎性反应轻，CRP及白细胞计数是传统的感染监测指标。术后腹膜外组血CRP、白细胞计数显著地与对照组，改良术式秉承了腹膜外剖宫产的优点，不需开腹，对腹腔无干扰，创伤小，无腹膜牵拉引起的痛感，术后镇痛药物使用率低。术后患者炎性反应轻，腹痛轻，排气早，无尿路刺激症状，机体恢复快，住院时间短，减少了患者的支出，提高了床位周转率。
3.3 手术适应症扩大，两组手术指征比较差异无统计学意义，手术时间、胎儿娩出时间、术中出血及新生儿窒息发生率，两组比较差异无统计学意义（P<0.05）。说明随着术式的改良，手术指征不再局限于有感染可能者。凡有腹膜内剖宫产指征者皆为其适应症，只要熟练掌握该术式。
3.4 提倡腹膜外剖宫产术的必要性，对于腹膜外剖宫产术式的研究曾于20世纪90年代风靡国内，由于其术式复杂仍不能普及。在手术日益提倡规范化、人性化、个性化、微创化的今天，在合理控制剖宫产率的同时，掌握一种创伤小，安全性高，恢复快的腹膜外剖宫产术式是非常必要的，此方法容易学习，只要熟练掌握、术前充分评估就可以作为剖宫产常用甚至首选术式。
关键词：腹膜外剖宫产术 临床分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.120
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0113-02
腹膜外剖宫产术因其操作不进入腹腔而具有不干扰腹腔器官功能，术后反应轻，恢复快，并发症少的优点。但因其复杂的术式，而难以推广。本文实施425例改良式腹膜外剖宫产术。取得了良好的临床效果。现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。回顾2000年5月至2010年5月我院应用改良式腹膜外剖宫产术式的临床资料。425例作为腹膜外组，选择同期的开腹子宫下段剖宫产460例作为对照组。两组均年龄21—39岁，孕周38—41周，新生儿体重（3000—4100克）。手术指征依序排列，包括：社会因素、胎儿窘迫、巨大儿、臀位、瘢痕子宫、子痫前期、骨盆狭窄、胎膜早破等。
1.2 方法。
（1）麻醉方法：采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
（2）手术方法：初次剖宫产者取腹部横切口，瘢痕子宫者取原手术瘢痕切口。对照组采用开腹子宫下段剖宫产术。
（3）腹膜外剖宫产：膀胱顶水平打开腹横筋膜，膀胱前筋膜，向远心端推开位于膀胱左侧缘的腹膜外脂肪，即可显露膀胱三角，食中指缠绕盐水纱布沿膀胱侧缘向下轻推膀胱，分离子宫膀胱返折腹膜与膀胱，沿膀胱子宫颈间隙下推膀胱约2cm，充分暴露子宫下段，切开子宫，娩出胎儿与胎盘的方式同子宫下段剖宫产术。术后保留导尿管24h。
（4）观察指标：比较两组术中出血量、手术开始自胎儿娩出时间、手术时间、新生儿窒息率、肛门排气时间、住院时间、术后病率、术后镇痛药物使用及C反应蛋白（CRP）、白细胞计数。
2 结果
2.1 两组术中情况比较：腹膜外组手术时间（35.40±2.28）min，手术开始至胎儿娩出时间（5.86±1.63）min，与对照组下段组（34.58±3.23）min、（5.9±1.47）min时间几乎相等。腹膜外组术中出血量（320±120）ml与对照组（340±130）ml相比差异无意义。腹膜外组新生儿窒息率3.29%（14/425）与对照组3.26%（15/460）比较差异无意义。见表1。
表1 两组围手术期情况
2.2 两组术后情况比较。腹膜外组与对照组相比，术后体温恢复时间、肛门排气时间明显缩短（P<0.05）；住院时间术后镇痛使用率均明显降低（P<0.01）见表2。腹膜外外周血CRP和白细胞计数均低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表3。
表2 两组术后情况
3 讨论
腹膜外组手术优越性：
3.1 手术操作简单，快捷，具有独创性，腹膜外剖宫产的手术方法很多，归纳起来，有三大类：洛尔或拉兹科侧入式，沃特斯顶入式及在上两式基础上，创新而衍生出的改良剖宫产的术式20余种。本组改良式腹膜外剖宫产是在腹膜外剖宫产术式基础上，改善了传统术式的技术难度，优化了手术操作技巧，术中不充盈膀胱，简化了手术步骤。其创新之处在于，于膀胱顶水平打开腹横筋膜，打开部分膀胱前筋膜之膀胱两侧，步骤简单化，一旦暴露膀胱筋膜则有豁然开朗之感，很容易在膀胱侧方找到小三角，路径清楚，分离部分膀胱前筋膜后打开覆盖于小三角区域上方的筋膜，由此进入膀胱子宫颈间隙，于此间隙指法分离子宫膀胱返折腹膜与膀胱，解剖层次清晰。便于操作。
3.2 术后恢复快，炎性反应轻，CRP及白细胞计数是传统的感染监测指标。术后腹膜外组血CRP、白细胞计数显著地与对照组，改良术式秉承了腹膜外剖宫产的优点，不需开腹，对腹腔无干扰，创伤小，无腹膜牵拉引起的痛感，术后镇痛药物使用率低。术后患者炎性反应轻，腹痛轻，排气早，无尿路刺激症状，机体恢复快，住院时间短，减少了患者的支出，提高了床位周转率。
3.3 手术适应症扩大，两组手术指征比较差异无统计学意义，手术时间、胎儿娩出时间、术中出血及新生儿窒息发生率，两组比较差异无统计学意义（P<0.05）。说明随着术式的改良，手术指征不再局限于有感染可能者。凡有腹膜内剖宫产指征者皆为其适应症，只要熟练掌握该术式。
3.4 提倡腹膜外剖宫产术的必要性，对于腹膜外剖宫产术式的研究曾于20世纪90年代风靡国内，由于其术式复杂仍不能普及。在手术日益提倡规范化、人性化、个性化、微创化的今天，在合理控制剖宫产率的同时，掌握一种创伤小，安全性高，恢复快的腹膜外剖宫产术式是非常必要的，此方法容易学习，只要熟练掌握、术前充分评估就可以作为剖宫产常用甚至首选术式。