论文部分内容阅读
【摘要】：鼻饲饮食是脑卒中伴有吞咽障碍重症患者维持营养需求和电解质平衡的有效手段，卒中相关性肺炎（SAP）是肠内营养的常见并发症及致死原因，其发生与患者机体的吞咽功能障碍、误吸等密切相关。经查阅文献，在护理过程中，根据实际情况选择合适的留置管长度及鼻饲时间，控制鼻饲饮食的配置浓度、温度及输入速度，优化肠内营养制剂配方，并在鼻饲前确定胃内残留量，鼻饲时固定体位，鼻饲后维持患者口腔卫生，均可有效减少鼻饲患者发生SAP的风险。
【关键词】卒中相关性肺炎（SAP）;鼻饲饮食;吞咽障碍;护理
1留置管长度
脑卒中患者因偏瘫而长期卧床，主动活动能力弱，致使胃肠蠕动下降，消化能力减弱，致使营养成分在胃中长时间潴留，且营养液均为液态，当使用肠内营养支持时极易导致返流和误吸以及高胃残留量，进而导致SAP。【1】肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管，鼻肠管和胃空肠造瘘管。
总体上看，在引发SAP的风险上，鼻肠管明显低于传统长度鼻胃管，不同长度鼻胃管相较，改良鼻胃管（55cm-65cm）占优，而鼻肠管是否优于改良鼻胃管尚无文献考证。陈晓红观察到鼻肠管患者的SAP发生率低于鼻胃管患者，且给予发生肺炎患者呼吸道相关护理和临床治疗同时给以抗生素治疗，结果示鼻肠管组抗生素使用时间明显低于鼻胃管组。【2】危慧敏提出，对比鼻胃管（45cm-55cm）与鼻肠管患者，经鼻肠管肠内营养组呕吐、返流误吸发生率为0，吸入性肺炎发生率为0，而经鼻胃管肠内营养组呕吐、返流误吸发生率为30%，吸入性肺炎发生率为10%，差异明显。左金梅仅对比了三种长度鼻胃管发现，呕吐、返流误吸发生率60cm-70cm组为11.7%，55cm-65cm组为15.6%，45cm-55cm组为58.6%。
2其他护理因素
2.1营养液温度
输注营养液的温度过低可导致胃痉挛或胃内容物潴留引起呕吐，恒温的喂养可以减少胃肠刺激，减少呕吐的发生，进而降低SAP发生风险。一般而言，鼻饲法要求的食物温度在40度左右为宜，傳统的鼻饲法将食物加热至所需温度再缓慢注入患者胃内时，温度往往控制不够理想;若将食物的温度加热至高于所需温度，又会导致食物的营养成分遭到破坏，还可能会对患者造成一定程度的食道烫伤，故而临床研究推荐有条件时应选用恒温水箱加热。
2.2营养液浓度
吞咽障碍患者应先清除口咽分泌物，防止吸入性肺炎应选择合适的食物粘稠度，鼻饲时浓度由低到高。营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻，宜从低浓度开始，一般由12%开始，逐渐增至25%，能量从2.09 kJ/ml起，递增至4.18 kJ/ml。
2.3营养液输入速度
当营养灌注量递增过快，超出患者胃肠道耐受限度，可引起胃潴留。传统上我们规定鼻饲时要遵守先慢后快的原则，但近来有研究显示，在患者病情危重，经济条件允许的情况下，采用输液泵控制滴速持续喂养，能明显降低呕吐发生率。匀速喂养和先慢后快的原则在预防胃潴留方面的优劣性仍待考证。
2.4胃内残留物
胃内容物过多是引发SAP的直接因素，临床上我们实验得出每次鼻饲前应先将胃内容物抽出，残留量应少于100ml，若胃内残留量>100ml，则减少100ml匀浆膳，若残留量大于150ml，可能存在胃潴留，则暂停6h后再予以注射。中等水平的证据表明，除了饮食疗法，在权衡了效益和风险后，可以考虑促胃动力治疗来改善胃排空和胃轻瘫的症状，且相关研究证明，胃复安是促胃动力治疗的一线药物，能有效改善胃排空延迟的症状。故实践中，若连续2次残余量大于200ml，则予以甲氧氯普胺肌内注射，每次10mg，每天3次。
2.5体位
容易发生误吸者将床头抬高30-45°是减少返流的最佳体位，并可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高 30～60 min，这样腹腔内脏器可以下移，不会对胃造成过分挤压 ;同时尽量右侧卧位，使胃贲门位于体位的高处，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流继而引发误吸。
2.6鼻饲时间
持续喂养法适合早期鼻饲患者，采用逐渐加速加量的方式，助于患者胃部耐受且防止胃过度扩张。患者胃肠道条件允许时，应尽量安排鼻饲时间应与生理进食时间一致，即7：00 12：00 17：00 22：00，每次鼻饲匀浆膳300ml，鼻饲前后20ml温开水冲管，9：00 14：00 19：00鼻饲水300ml，每次鼻饲时间为20-30min。相较于持续喂养法，这种间断喂养的方式更符合生理情况，并可以刺激胃肠道激素周期性释放，但进食时间是否会影响患者胃肠道功能恢复还待实验论证。
2.7口腔护理
常见误入气道的物质有3种，口咽细菌、微粒物质和酸性胃内物质。而这些物质误入气道是吸入性肺炎的重要因素，因而口腔护理也应作为鼻饲患者护理流程中重要的一步。护理人员应及时清除口腔内的分泌物，并做好口腔护理，每天3～4次，可防止细菌向下移行。所用溶液应选择口腔内pH值采用相应的漱口溶液。
2.8肠内营养制剂配方设计
舒美春提出序贯肠内营养，鼻饲前3d给予短肽型易消化的肠内营养制剂，Garcia-Talavera Espin等的研究结果显示，与以酪蛋白为基础蛋白的肠内营养配方相比，以大豆蛋白为基础蛋白的肠内营养配方能有效减少老年患者包括腹泻和呕吐等胃肠道并发症的发生率，说明呕吐的发生与肠内营养配方相关。此外膳食纤维的添加也可以减少腹胀、胃潴留等发生，患者耐受性好，且肠道副作用少，可以降低返流引起误吸的发生率。
脑卒中患者常伴有吞咽障碍，无法自行进食，需要通过鼻饲管给予肠内营养治疗，从而保证患者的营养需求，维持水电解质平衡，但鼻饲管的不当使用可能会造成吸入性肺炎和窒息等严重并发症的发生，因此，加强鼻饲管使用患者的喂食护理是非常重要的。本文列举了以上几种可能引发SAP的高风险护理因素，在临床护理工作中我们需要多加留意及谨慎操作。
参考文献
[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.
[2]陈晓红，彭根英.不同胃肠营养支持方式对脑卒中后相关性肺炎的影响 [J].《医学理论与实践》，2016，29（9）：1155-1157.
【关键词】卒中相关性肺炎（SAP）;鼻饲饮食;吞咽障碍;护理
1留置管长度
脑卒中患者因偏瘫而长期卧床，主动活动能力弱，致使胃肠蠕动下降，消化能力减弱，致使营养成分在胃中长时间潴留，且营养液均为液态，当使用肠内营养支持时极易导致返流和误吸以及高胃残留量，进而导致SAP。【1】肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管，鼻肠管和胃空肠造瘘管。
总体上看，在引发SAP的风险上，鼻肠管明显低于传统长度鼻胃管，不同长度鼻胃管相较，改良鼻胃管（55cm-65cm）占优，而鼻肠管是否优于改良鼻胃管尚无文献考证。陈晓红观察到鼻肠管患者的SAP发生率低于鼻胃管患者，且给予发生肺炎患者呼吸道相关护理和临床治疗同时给以抗生素治疗，结果示鼻肠管组抗生素使用时间明显低于鼻胃管组。【2】危慧敏提出，对比鼻胃管（45cm-55cm）与鼻肠管患者，经鼻肠管肠内营养组呕吐、返流误吸发生率为0，吸入性肺炎发生率为0，而经鼻胃管肠内营养组呕吐、返流误吸发生率为30%，吸入性肺炎发生率为10%，差异明显。左金梅仅对比了三种长度鼻胃管发现，呕吐、返流误吸发生率60cm-70cm组为11.7%，55cm-65cm组为15.6%，45cm-55cm组为58.6%。
2其他护理因素
2.1营养液温度
输注营养液的温度过低可导致胃痉挛或胃内容物潴留引起呕吐，恒温的喂养可以减少胃肠刺激，减少呕吐的发生，进而降低SAP发生风险。一般而言，鼻饲法要求的食物温度在40度左右为宜，傳统的鼻饲法将食物加热至所需温度再缓慢注入患者胃内时，温度往往控制不够理想;若将食物的温度加热至高于所需温度，又会导致食物的营养成分遭到破坏，还可能会对患者造成一定程度的食道烫伤，故而临床研究推荐有条件时应选用恒温水箱加热。
2.2营养液浓度
吞咽障碍患者应先清除口咽分泌物，防止吸入性肺炎应选择合适的食物粘稠度，鼻饲时浓度由低到高。营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻，宜从低浓度开始，一般由12%开始，逐渐增至25%，能量从2.09 kJ/ml起，递增至4.18 kJ/ml。
2.3营养液输入速度
当营养灌注量递增过快，超出患者胃肠道耐受限度，可引起胃潴留。传统上我们规定鼻饲时要遵守先慢后快的原则，但近来有研究显示，在患者病情危重，经济条件允许的情况下，采用输液泵控制滴速持续喂养，能明显降低呕吐发生率。匀速喂养和先慢后快的原则在预防胃潴留方面的优劣性仍待考证。
2.4胃内残留物
胃内容物过多是引发SAP的直接因素，临床上我们实验得出每次鼻饲前应先将胃内容物抽出，残留量应少于100ml，若胃内残留量>100ml，则减少100ml匀浆膳，若残留量大于150ml，可能存在胃潴留，则暂停6h后再予以注射。中等水平的证据表明，除了饮食疗法，在权衡了效益和风险后，可以考虑促胃动力治疗来改善胃排空和胃轻瘫的症状，且相关研究证明，胃复安是促胃动力治疗的一线药物，能有效改善胃排空延迟的症状。故实践中，若连续2次残余量大于200ml，则予以甲氧氯普胺肌内注射，每次10mg，每天3次。
2.5体位
容易发生误吸者将床头抬高30-45°是减少返流的最佳体位，并可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高 30～60 min，这样腹腔内脏器可以下移，不会对胃造成过分挤压 ;同时尽量右侧卧位，使胃贲门位于体位的高处，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流继而引发误吸。
2.6鼻饲时间
持续喂养法适合早期鼻饲患者，采用逐渐加速加量的方式，助于患者胃部耐受且防止胃过度扩张。患者胃肠道条件允许时，应尽量安排鼻饲时间应与生理进食时间一致，即7：00 12：00 17：00 22：00，每次鼻饲匀浆膳300ml，鼻饲前后20ml温开水冲管，9：00 14：00 19：00鼻饲水300ml，每次鼻饲时间为20-30min。相较于持续喂养法，这种间断喂养的方式更符合生理情况，并可以刺激胃肠道激素周期性释放，但进食时间是否会影响患者胃肠道功能恢复还待实验论证。
2.7口腔护理
常见误入气道的物质有3种，口咽细菌、微粒物质和酸性胃内物质。而这些物质误入气道是吸入性肺炎的重要因素，因而口腔护理也应作为鼻饲患者护理流程中重要的一步。护理人员应及时清除口腔内的分泌物，并做好口腔护理，每天3～4次，可防止细菌向下移行。所用溶液应选择口腔内pH值采用相应的漱口溶液。
2.8肠内营养制剂配方设计
舒美春提出序贯肠内营养，鼻饲前3d给予短肽型易消化的肠内营养制剂，Garcia-Talavera Espin等的研究结果显示，与以酪蛋白为基础蛋白的肠内营养配方相比，以大豆蛋白为基础蛋白的肠内营养配方能有效减少老年患者包括腹泻和呕吐等胃肠道并发症的发生率，说明呕吐的发生与肠内营养配方相关。此外膳食纤维的添加也可以减少腹胀、胃潴留等发生，患者耐受性好，且肠道副作用少，可以降低返流引起误吸的发生率。
脑卒中患者常伴有吞咽障碍，无法自行进食，需要通过鼻饲管给予肠内营养治疗，从而保证患者的营养需求，维持水电解质平衡，但鼻饲管的不当使用可能会造成吸入性肺炎和窒息等严重并发症的发生，因此，加强鼻饲管使用患者的喂食护理是非常重要的。本文列举了以上几种可能引发SAP的高风险护理因素，在临床护理工作中我们需要多加留意及谨慎操作。
参考文献
[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078.
[2]陈晓红，彭根英.不同胃肠营养支持方式对脑卒中后相关性肺炎的影响 [J].《医学理论与实践》，2016，29（9）：1155-1157.