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【摘 要】 目的：通过用静脉套管吻合和胰液膀胱内引流来改进并建立兔胰、肾联合移植（SPKT）小动物模型，探索手术难点的解决方法，掌握联合移植技术及该术式对受体生理机能的影响，探讨其临床应用价值。方法：选用日本大耳兔作SPKT的供、受体，切除受体双侧肾脏，供体肾脏原位吻合，供体胰腺吻合于另一侧。实验组用袖套法完成供体门静脉、肾静脉与受体肾静脉断端的吻合；对照组用缝合法完成静脉吻合。两组用缝合法完成动脉吻合，输尿管和胰管置管行膀胱内引流。结果：12只供体顺利完成胰腺和肾脏切取术；12只受体顺利完成胰肾联合移植术；供体肾脏、胰腺移植后迅速恢复血液循环，无出血及漏血，术后3只死于持续性低血压。实验组5只受体术后平均生存期（4.0±0.7）d，对照组4只受体术后平均生存期（3.0±0.4）d，存活期胰、肾功能基本正常。结论：良好的外科技术是SPKT成功的基础，改进的SPKT术式手术时间短、受体创伤小，极大地减少术后早期并发症和提高移植物存活率，对是否应用于临床有一定的参考价值。
【关键词】 胰腺；肾；联合移植
【中图分类号】R-332 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0105-03
Abstract：Objective Through the casing with vein anastomosis and pancreatic juice inside bladder drainage to improv and establish the model of simultaneous pancreas and kidney transplantation in small animals such as rabbit，in order to explore the solutions of difficulties in surgery ，to master combined transplantation techniques and To observe the influence of the operation of receptor physiology and explore its clinical application value. Methods Choose the Japanese big ear rabbits as receptors and donors of SPKT，receptors are under bilateral renal resection，Donors’kidney is in situation，donor pancreas anastomosis on the other side. The experimental group With cuff method to anastomosis the donor portal vein and renal vein with renal vein of receptor and the control group are complete the venous anastomosis with stitching；the two groups are complete arterial anastomosis with stitching；the Ureters and pancreatic duct are catheter with bladder drainage. Results The pancreas and kidney of 12 donors were cut out successfully；12 acceptors were successfully completed by the combined kidney and pancreas transplantation，the kidney and pancreas of Donor are rapidly restore blood circulation after transplantation，no bleeding and blood leakage，three acceptor is dead after operation in persistent low blood pressure，The experimental group of 5 acceptors’average survival time is （4.0±0.7）d After operation；The control group of 4 acceptors’average survival time is （3.0±0.4）d After operation .Conclusion A good surgical technique is the foundation of SPKT，The time of SPKT’s surgery is short and the wound is small，to reduce early post-operational complications greatly and to improve the Graft survival rate ，whether applied to clinical to have certain reference value.
Keywords：Pancreas；kidney；combined transplantation
糖尿病患者通過注射外源性胰岛素控制血糖是不完整的，可导致多个长期并发症，如视网膜病变、神经病变、血管病变和肾病[1]。肾功能衰竭是中晚期糖尿病最常见的死亡原因，而胰、肾联合移植是目前公认的治疗1型糖尿病和部分2型糖尿病合并尿毒症患者的最有效方法。胰、肾联合移植后易并发血栓形成、消化道出血、排斥反应及移植器官无功能等[2]。通过用改进的静脉套管吻合和胰液膀胱内引流来建立兔胰、肾联合移植（SPKT）小动物模型，探索手术难点的解决方法、掌握联合移植技术及该术式对受体生理机能的影响，探讨其临床应用价值。 1 材料与方法
1.1 实验动物 普通级成年雄性日本大耳兔，供、受体各6只，体重 2.0～2.5kg，术前禁食8h，禁水4h。由昆明医科大学实验动物中心提供，实验动物合格证号：SCXK（滇）2005-0008。
1.2 方法
1.2.1 供体手术 经耳缘静脉缓慢静推戊巴比妥钠0.8～1.0mg/kg，麻醉成功后静脉推注肝素500U进行全身肝素化[3]，取腹正中“十”字切口，依次进入腹腔。
1.2.1.1 胰腺分离 切开覆盖脾胃的腹膜，离断、结扎胃网膜血管的各个分支，切断脾胃韧带，牵拉脾脏翻向中线右侧，钝性分离胰腺与腹主动脉、下腔静脉间的间隙，至整个胰腺左叶游离。分离、结扎胰腺与横结肠间的系膜并向右侧游离[4]。以幽门静脉为标志，辨认胃十二指肠静脉及胃网膜右静脉，观察其引流的胰腺组织范围，结扎、切断幽门静脉远端，保留其汇入门静脉的近段。结扎、切断胃网膜右静脉，保留胃十二指肠静脉，分离胰腺与十二指肠壁间系膜，结扎、切断胰腺与十二指肠壁间血管，沿十二指肠走行向下，近十二指肠2、3段延续附近辨认主胰管，完整切取乳头及周围约0.5mm的肠壁。继续游离胰腺与肠壁间系膜。胰腺左、右叶基本游离，将右叶向中线翻起，辨认胰腺与肠系膜总静脉的关系，钝性游离其右侧与腹主动脉、下腔静脉间的间隙。解剖肠系膜根部，保留肠系膜上动脉和其分支-胰十二指肠下动脉，继续分离肠系膜内其余结构，游离肠系膜下动、静脉，直至完整游离肠系膜根部，并备4#线分束结扎。结扎5～6条进出脾门的血管，切除脾脏。切开胃小网膜囊，辨认胃十二指肠动脉，结扎、切断胃左动脉，贴近门静脉结扎、切断肝固有动脉，游离门静脉周围结缔组织至门静脉近肝门处，用棉签将胃小弯侧胰腺与胃壁分离，胰腺分离完成。
1.2.1.2 肾脏分离 游离左侧肾脏周围的被膜，分离肾动、静脉，然后结扎肾静脉的分支，游离输尿管，肾脏分离完成。
1.2.2 肾脏和胰腺联合灌注及取材 距腹腔干近心端2.0cm以上结扎阻断腹主动脉，结扎肠系膜上静脉及系膜内结構，剪开门静脉和下腔静脉，迅速向肾脏动脉远端3cm的腹主动脉剪口并插入灌注管[5]，结扎固定。缓慢灌注4℃肝素化林格氏液（灌注压力80～100cm H2O）。胰腺和肾脏周围放置冰削，待胰腺和肾脏灌注变为苍白色，门静脉和下腔静脉流出清亮液体时，表明胰腺和肾脏已无血液，灌注完成（如图1所示）。切取胰腹腔干动脉、肠系膜上静脉和门静脉取起胰腺；剪断肾动、静脉取起肾脏。
1.2.3 器官修剪及静脉套管 取出的供体胰腺和肾脏放置于0～4℃的乳酸钠林格液中[6]，修剪步骤如下：①修剪门静脉主干约2cm，修剪腹腔干动脉约2cm，胰管置管。②修剪肾脏动脉主干约2cm。修剪肾脏静脉主干约2cm，修剪输尿管断端并置管。③静脉内膜外翻套扎固定在套管周（如图2所示）。
1.2.4 受体手术 麻醉取腹正中长8cm切口，分离双侧肾脏动静脉，血管夹分别阻断受体肾脏静脉和动脉，切去双侧肾脏及输尿管，保留一定长度的动静脉。肝素盐水冲洗血管腔，实验组和对照组用7-0血管缝合线以连续缝合行供体动脉与受体动脉端-端吻合，收线前肝素盐水冲洗，结束吻合。实验组胰供体门静脉、肾脏静脉与受体肾脏静脉端-端套管结扎吻合；对照组胰供体门静脉、肾脏静脉与受体肾静脉端-端缝合吻合，先阻断供体静脉端，暂时开放受体静脉远端，使吻合口流出血液，排出空气，重新阻断，肝素盐水冲洗管腔，结扎。先开放静脉后开放动脉，恢复胰腺和肾脏血供，胰周小血管若有出血，结扎止血，输尿管、胰管置管放于膀胱中荷包吻合，依次关腹。
1.2.5 术后处理及检测 受体术后补充生理需要的液体量，补充电解质，每日静脉滴注甲硝唑和头孢唑啉抗感染治疗、他克莫西0.05g/kg/d抗免疫和肝素抗凝血治疗。监测受体的血电解质、血糖、24h尿量、胰液量、胰液淀粉酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝和肾功能、凝血功能等[7]。
2 结果
12只供体顺利完成胰腺和肾脏切取术；12只受体顺利完成胰肾联合移植术；供体肾脏、胰腺移植后迅速恢复血液循环，无出血及漏血，术后3只死于持续性低血压，实验组5只术后平均生存期（4.0±0.7）d；对照组4只术后平均生存期（3.0±0.4）d，平均移植肾、胰腺冷缺血时间（100±12） min。血运重建后肾脏和胰腺由白色变为粉红色，胰管有胰液分泌和输尿管有尿液流出。存活期胰、肾功能基本正常，尿量维持在 5～7 ml/h，血糖为 5～6 mmol/L，尿淀粉酶含量为（155±170）u/L，血淀粉酶（107±21）u/L。移植肾脏和胰腺丧失功能或动物死亡前尿量明显减少，胰液分泌停止。移植兔死亡后，胰腺病理检测如图4所示：胰腺小叶结构消失，间质大面积的淋巴细胞浸润或混合性炎性细胞浸润，伴局灶性或融合性坏死，腺泡结构破坏模糊。移植兔死亡的主要原因为排斥反应，血栓形成，内环境紊乱，腹腔感染等。
3 讨论
胰腺和肾脏联合移植要求术者具有扎实的血管外科技术，动脉血管吻合应使血管内膜与内膜对合整齐，缝合针距及松紧合适，防止血管狭窄及漏血[8]。在冷缺血状态下血管吻合，极大地降低了吻合口血栓和吻合口漏的发生率。合理的术式选择以及严密的预防措施可有效地避免部分并发症的发生[9]。关于胰腺引流一直是有争议的问题。目前常用的是胰液空肠引流和膀胱引流两种外分泌方式，胰液空肠引流术式较符合生理，且避免了代谢性酸中毒、化学性膀胱炎及尿道炎等并发症的发生[10]，但该术式较复杂，手术失败率较高，术后处理不当易发生肠漏、胰漏及腹腔感染等严重并发症，在监测排斥反应方面不及膀胱内引流式方便、及时。
本模型的改进：①采用胰液膀胱内引流术式，优点是术后方便、及时地通过尿液监测移植胰的外分泌功能，从而判断移植胰腺是否发生急性排斥反应。②采用了套管法吻合静脉血管使手术过程简化，实验组比对照组存活时间长，移植物存活率有所提高[11]。综上，改进的SPKT术式手术时间短、受体创伤小，极大地减少术后早期并发症，对是否应用于临床有一定的参考价值。 参考文献
[1]Anja Richtera，Susan Lernerb，Bernd Schroppela，et al.Current State of Combined Kidney and Pancreas Transplantation[J].Blood Purif，2011，10（31）：96-101.
[2]朱洪，李晗宇，李永智，等.12例犬胰肾联合移植模型建立的体会[J].昆明医学院学报，2008，30（48）：70-71.
[3]田 磊，陆云飞，刘庆仪，等.猪胰肾联合移植动物模型的建立[J].广西医科大学学报，2006，23（6）：913-915.
[4]李晗宇，肖曙峰，朱洪，等.家兔活体原位部分胰腺移植模型的改进[J].昆明医学院学报，2009，30（4）：27-30.
[5]贾英斌，于立新，徐健，等.豬胰肾联合移植动物模型的建立[J].新乡医学院学报，2002，3（19）：161-163.
[6]邰强，何晓顺，巫林伟，等.胰肾联合移植改善糖尿病继发病变的初步研究[J].中华普通外科学文献（电子版），2010，4（5）：434-437.
[7]Tian Bole，Liu Xubao，Hu Wei-ming，et al.Simultaneous pancreas-kidney transplantation for type 2 diabetes mellitus complicated with end-staged renal disease in case[J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2009，13（5）：979-982.
[8]Morath C，Schmied B，Mehrabi A，et al.Simultaneous pancreas–kidney transplantation in type 1 diabetes[J].Clin Transplant，2009，23（21）：115-120.
[9]肖江强，施晓雷，丁义涛.胰腺移植术后并发症及其防治[J].世界华人消化杂志，2012，20（3）：210-214.
[10]王亚伟，闵志廉，朱有华.胰肾联合移植治疗糖尿病合并尿毒症[J].山东医药，2008，48（39）：3-5.
[11] 仲永，翟海英，魏磊，等.家兔部分胰腺原位移植模型的建立[J].济宁医学院学报，2006，29（2）：24-26.
（收稿日期：2015.01.19）
【关键词】 胰腺；肾；联合移植
【中图分类号】R-332 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0105-03
Abstract：Objective Through the casing with vein anastomosis and pancreatic juice inside bladder drainage to improv and establish the model of simultaneous pancreas and kidney transplantation in small animals such as rabbit，in order to explore the solutions of difficulties in surgery ，to master combined transplantation techniques and To observe the influence of the operation of receptor physiology and explore its clinical application value. Methods Choose the Japanese big ear rabbits as receptors and donors of SPKT，receptors are under bilateral renal resection，Donors’kidney is in situation，donor pancreas anastomosis on the other side. The experimental group With cuff method to anastomosis the donor portal vein and renal vein with renal vein of receptor and the control group are complete the venous anastomosis with stitching；the two groups are complete arterial anastomosis with stitching；the Ureters and pancreatic duct are catheter with bladder drainage. Results The pancreas and kidney of 12 donors were cut out successfully；12 acceptors were successfully completed by the combined kidney and pancreas transplantation，the kidney and pancreas of Donor are rapidly restore blood circulation after transplantation，no bleeding and blood leakage，three acceptor is dead after operation in persistent low blood pressure，The experimental group of 5 acceptors’average survival time is （4.0±0.7）d After operation；The control group of 4 acceptors’average survival time is （3.0±0.4）d After operation .Conclusion A good surgical technique is the foundation of SPKT，The time of SPKT’s surgery is short and the wound is small，to reduce early post-operational complications greatly and to improve the Graft survival rate ，whether applied to clinical to have certain reference value.
Keywords：Pancreas；kidney；combined transplantation
糖尿病患者通過注射外源性胰岛素控制血糖是不完整的，可导致多个长期并发症，如视网膜病变、神经病变、血管病变和肾病[1]。肾功能衰竭是中晚期糖尿病最常见的死亡原因，而胰、肾联合移植是目前公认的治疗1型糖尿病和部分2型糖尿病合并尿毒症患者的最有效方法。胰、肾联合移植后易并发血栓形成、消化道出血、排斥反应及移植器官无功能等[2]。通过用改进的静脉套管吻合和胰液膀胱内引流来建立兔胰、肾联合移植（SPKT）小动物模型，探索手术难点的解决方法、掌握联合移植技术及该术式对受体生理机能的影响，探讨其临床应用价值。 1 材料与方法
1.1 实验动物 普通级成年雄性日本大耳兔，供、受体各6只，体重 2.0～2.5kg，术前禁食8h，禁水4h。由昆明医科大学实验动物中心提供，实验动物合格证号：SCXK（滇）2005-0008。
1.2 方法
1.2.1 供体手术 经耳缘静脉缓慢静推戊巴比妥钠0.8～1.0mg/kg，麻醉成功后静脉推注肝素500U进行全身肝素化[3]，取腹正中“十”字切口，依次进入腹腔。
1.2.1.1 胰腺分离 切开覆盖脾胃的腹膜，离断、结扎胃网膜血管的各个分支，切断脾胃韧带，牵拉脾脏翻向中线右侧，钝性分离胰腺与腹主动脉、下腔静脉间的间隙，至整个胰腺左叶游离。分离、结扎胰腺与横结肠间的系膜并向右侧游离[4]。以幽门静脉为标志，辨认胃十二指肠静脉及胃网膜右静脉，观察其引流的胰腺组织范围，结扎、切断幽门静脉远端，保留其汇入门静脉的近段。结扎、切断胃网膜右静脉，保留胃十二指肠静脉，分离胰腺与十二指肠壁间系膜，结扎、切断胰腺与十二指肠壁间血管，沿十二指肠走行向下，近十二指肠2、3段延续附近辨认主胰管，完整切取乳头及周围约0.5mm的肠壁。继续游离胰腺与肠壁间系膜。胰腺左、右叶基本游离，将右叶向中线翻起，辨认胰腺与肠系膜总静脉的关系，钝性游离其右侧与腹主动脉、下腔静脉间的间隙。解剖肠系膜根部，保留肠系膜上动脉和其分支-胰十二指肠下动脉，继续分离肠系膜内其余结构，游离肠系膜下动、静脉，直至完整游离肠系膜根部，并备4#线分束结扎。结扎5～6条进出脾门的血管，切除脾脏。切开胃小网膜囊，辨认胃十二指肠动脉，结扎、切断胃左动脉，贴近门静脉结扎、切断肝固有动脉，游离门静脉周围结缔组织至门静脉近肝门处，用棉签将胃小弯侧胰腺与胃壁分离，胰腺分离完成。
1.2.1.2 肾脏分离 游离左侧肾脏周围的被膜，分离肾动、静脉，然后结扎肾静脉的分支，游离输尿管，肾脏分离完成。
1.2.2 肾脏和胰腺联合灌注及取材 距腹腔干近心端2.0cm以上结扎阻断腹主动脉，结扎肠系膜上静脉及系膜内结構，剪开门静脉和下腔静脉，迅速向肾脏动脉远端3cm的腹主动脉剪口并插入灌注管[5]，结扎固定。缓慢灌注4℃肝素化林格氏液（灌注压力80～100cm H2O）。胰腺和肾脏周围放置冰削，待胰腺和肾脏灌注变为苍白色，门静脉和下腔静脉流出清亮液体时，表明胰腺和肾脏已无血液，灌注完成（如图1所示）。切取胰腹腔干动脉、肠系膜上静脉和门静脉取起胰腺；剪断肾动、静脉取起肾脏。
1.2.3 器官修剪及静脉套管 取出的供体胰腺和肾脏放置于0～4℃的乳酸钠林格液中[6]，修剪步骤如下：①修剪门静脉主干约2cm，修剪腹腔干动脉约2cm，胰管置管。②修剪肾脏动脉主干约2cm。修剪肾脏静脉主干约2cm，修剪输尿管断端并置管。③静脉内膜外翻套扎固定在套管周（如图2所示）。
1.2.4 受体手术 麻醉取腹正中长8cm切口，分离双侧肾脏动静脉，血管夹分别阻断受体肾脏静脉和动脉，切去双侧肾脏及输尿管，保留一定长度的动静脉。肝素盐水冲洗血管腔，实验组和对照组用7-0血管缝合线以连续缝合行供体动脉与受体动脉端-端吻合，收线前肝素盐水冲洗，结束吻合。实验组胰供体门静脉、肾脏静脉与受体肾脏静脉端-端套管结扎吻合；对照组胰供体门静脉、肾脏静脉与受体肾静脉端-端缝合吻合，先阻断供体静脉端，暂时开放受体静脉远端，使吻合口流出血液，排出空气，重新阻断，肝素盐水冲洗管腔，结扎。先开放静脉后开放动脉，恢复胰腺和肾脏血供，胰周小血管若有出血，结扎止血，输尿管、胰管置管放于膀胱中荷包吻合，依次关腹。
1.2.5 术后处理及检测 受体术后补充生理需要的液体量，补充电解质，每日静脉滴注甲硝唑和头孢唑啉抗感染治疗、他克莫西0.05g/kg/d抗免疫和肝素抗凝血治疗。监测受体的血电解质、血糖、24h尿量、胰液量、胰液淀粉酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝和肾功能、凝血功能等[7]。
2 结果
12只供体顺利完成胰腺和肾脏切取术；12只受体顺利完成胰肾联合移植术；供体肾脏、胰腺移植后迅速恢复血液循环，无出血及漏血，术后3只死于持续性低血压，实验组5只术后平均生存期（4.0±0.7）d；对照组4只术后平均生存期（3.0±0.4）d，平均移植肾、胰腺冷缺血时间（100±12） min。血运重建后肾脏和胰腺由白色变为粉红色，胰管有胰液分泌和输尿管有尿液流出。存活期胰、肾功能基本正常，尿量维持在 5～7 ml/h，血糖为 5～6 mmol/L，尿淀粉酶含量为（155±170）u/L，血淀粉酶（107±21）u/L。移植肾脏和胰腺丧失功能或动物死亡前尿量明显减少，胰液分泌停止。移植兔死亡后，胰腺病理检测如图4所示：胰腺小叶结构消失，间质大面积的淋巴细胞浸润或混合性炎性细胞浸润，伴局灶性或融合性坏死，腺泡结构破坏模糊。移植兔死亡的主要原因为排斥反应，血栓形成，内环境紊乱，腹腔感染等。
3 讨论
胰腺和肾脏联合移植要求术者具有扎实的血管外科技术，动脉血管吻合应使血管内膜与内膜对合整齐，缝合针距及松紧合适，防止血管狭窄及漏血[8]。在冷缺血状态下血管吻合，极大地降低了吻合口血栓和吻合口漏的发生率。合理的术式选择以及严密的预防措施可有效地避免部分并发症的发生[9]。关于胰腺引流一直是有争议的问题。目前常用的是胰液空肠引流和膀胱引流两种外分泌方式，胰液空肠引流术式较符合生理，且避免了代谢性酸中毒、化学性膀胱炎及尿道炎等并发症的发生[10]，但该术式较复杂，手术失败率较高，术后处理不当易发生肠漏、胰漏及腹腔感染等严重并发症，在监测排斥反应方面不及膀胱内引流式方便、及时。
本模型的改进：①采用胰液膀胱内引流术式，优点是术后方便、及时地通过尿液监测移植胰的外分泌功能，从而判断移植胰腺是否发生急性排斥反应。②采用了套管法吻合静脉血管使手术过程简化，实验组比对照组存活时间长，移植物存活率有所提高[11]。综上，改进的SPKT术式手术时间短、受体创伤小，极大地减少术后早期并发症，对是否应用于临床有一定的参考价值。 参考文献
[1]Anja Richtera，Susan Lernerb，Bernd Schroppela，et al.Current State of Combined Kidney and Pancreas Transplantation[J].Blood Purif，2011，10（31）：96-101.
[2]朱洪，李晗宇，李永智，等.12例犬胰肾联合移植模型建立的体会[J].昆明医学院学报，2008，30（48）：70-71.
[3]田 磊，陆云飞，刘庆仪，等.猪胰肾联合移植动物模型的建立[J].广西医科大学学报，2006，23（6）：913-915.
[4]李晗宇，肖曙峰，朱洪，等.家兔活体原位部分胰腺移植模型的改进[J].昆明医学院学报，2009，30（4）：27-30.
[5]贾英斌，于立新，徐健，等.豬胰肾联合移植动物模型的建立[J].新乡医学院学报，2002，3（19）：161-163.
[6]邰强，何晓顺，巫林伟，等.胰肾联合移植改善糖尿病继发病变的初步研究[J].中华普通外科学文献（电子版），2010，4（5）：434-437.
[7]Tian Bole，Liu Xubao，Hu Wei-ming，et al.Simultaneous pancreas-kidney transplantation for type 2 diabetes mellitus complicated with end-staged renal disease in case[J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2009，13（5）：979-982.
[8]Morath C，Schmied B，Mehrabi A，et al.Simultaneous pancreas–kidney transplantation in type 1 diabetes[J].Clin Transplant，2009，23（21）：115-120.
[9]肖江强，施晓雷，丁义涛.胰腺移植术后并发症及其防治[J].世界华人消化杂志，2012，20（3）：210-214.
[10]王亚伟，闵志廉，朱有华.胰肾联合移植治疗糖尿病合并尿毒症[J].山东医药，2008，48（39）：3-5.
[11] 仲永，翟海英，魏磊，等.家兔部分胰腺原位移植模型的建立[J].济宁医学院学报，2006，29（2）：24-26.
（收稿日期：2015.01.19）