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130051吉林省长春市中心医院骨科
摘 要 目的：评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨性关节炎的效果。方法：对9例应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨性关节炎患者的临床资料进行临床分析和总结。结果：手术优良率达92.3%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论：人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨性关节炎的切实有效方法, 术中精确的截骨操作与正确的软组织松解获得的软组织平衡是手术治疗成功的关键。
关键词 人工全膝关节置换术 骨性关节炎 严重
资料与方法
2005年7月～2007年8月收治严重膝关节骨性关节炎患者9例，男6例，女3例；年龄48～86岁，平均67.9岁。双侧1例，单侧8例。左膝关节3个，右膝关节7个。膝内翻畸形7例，角度18°～42°,平均膝内翻23.5°；膝外翻畸形3例，角度10.5°，术前屈曲挛缩畸形5°～17°。无明显外伤史，均曾行口服用药、关节腔内注射药物等保守治疗。所有患者均为首次行膝关节置换术。
手术要点：在气囊止血带下常规取膝关节正中纵切口，于髌骨内侧进入，在切除胫骨时要视不同情况采取相应的方法，但是截骨平面与下肢机械力线保持垂直，对于膝关节严重内翻时胫骨内侧平台明显塌陷，由胫骨外侧平台软骨下5～10 mm做胫骨纵轴垂直线，此即为胫骨平台的截骨线。胫骨前及外侧骨质尽量可能少去，如胫骨内侧平台塌陷较多取股骨截下骨或取自体髂骨植入以填充，同时务必注意保持胫骨平台后倾约5°，另外注意对膝关节内侧软组织进行松解，并切除所有增生的骨赘。本组中有7例仅行关节囊软组织松解及增生的骨赘切除，而仅有1例内翻畸形超过30°，需要做连同内侧副韧带附着点及鹅足腱的松解。在股骨髁截骨时，常规方法截骨，并且要保持外翻约7°。间隙测量板测得伸屈膝间隙相等，力线未见异常。在胫骨截骨面上放置定位器打孔。根据所测结果选择适当股骨髁、胫骨假体及合适厚度的胫骨假体平台，同时配合骨水泥应用。手术中要注意充分止血。
术后康复：术后常规加压包扎，置负压引流管1根，48～72小时拔除引流管；应用抗生素约1周；术后3～4天开始使用下肢功能锻炼器(CPM)进行功能锻炼，从30°开始，初始角度10°或20°，每隔0.5小时增加5°～10°,直至患者感到明显疼痛时为止。以后每天开始活动时均由30°开始，逐渐增加，每天净增角度为10°～20°,争取在1周内达到关节伸屈0°～90°,膝关节可超过90°。一般术后3天先让病人在床上或床边行坐位锻炼，待病人适应后再行站立，第1次站立时间不超过5分钟。同时可做股四头肌及膝关节的主动锻炼，并且要加强下肢肌肉协调性训练。
结 果
本组9例患者术后均得到随访，随访时间为2个月～6年，平均17.6个月。术前下肢力线不正均超过10°者7例，术后只有1例超过5°。胫骨平台假体后倾角平均为5.69°。根据HSS系统评价膝关节功能结果表明，置换后关节在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。术后患者的畸形大部分矫正，屈曲畸形由术前的5°～18.7°矫正至活动范围，可达119.72°，膝关节的膝内翻畸形亦由术前的17°～42°矫正至0°～8°。所有病人均能独立站立行走、上下楼梯及独立完成坐起动作。
讨 论
膝关节置换中软组织平衡应遵守的原则：①根据术前设计, 手术开始时行初步软组织松解。②不能以通过增大截骨量来消除软组织挛缩而建立其平衡。③在试模复位时完成最后平衡。术中分３步进行软组织松解：①关节暴露后松解：包括切除髌下脂肪垫，自胫骨平台内侧缘沿骨膜下由近及远地剥离内侧副韧带及软组织至胫骨内侧嵴，松解抬高内侧软组织。若需进一步松解，可将内侧副韧带深层后面的扩张部从胫骨附着处松解。②截骨后松解：向股骨髁及胫骨平台后方剥离松解粘连的关节囊，切除胫骨平台后方或后内侧残余骨赘，切除后方关节囊籽骨。③安装试模后松解：检查下肢力线及内外向稳定性，根据下肢力线及髌骨运动轨迹情况，最后调整膝关节两侧副韧带及软组织平衡。应用“NO Thumb Test”标准决定是否行髌骨外侧支持带松解。在人工表面膝关节置换术中，畸形的矫正取决于截骨及软组织松解两方面因素。仅靠增加截骨量来矫正畸形会造成关节线抬高及关节不稳定等并发症。
截骨注意事项：股骨截骨要与术后下肢力线垂直。本组体会以股骨截骨线外翻5°为宜，如不满意可再次截骨，以免因外翻角度大而影响下肢力线致膝外翻。截骨厚度原则上与假体厚度一致。为获得矩形的屈曲间隙, 在垂直于胫骨轴线行胫骨截骨后, 股骨后髁截骨平面必须自后髁连线外旋3°。这样有利于髌股关节的对合与稳定，减少术后髌骨外侧脱位的发生率，并可增加总的屈曲活动度，减少胫骨内侧疼痛。术中有4 种方法确定股骨外旋：①以Whiteside 线为参照。这条线与滑车最凹处连线垂直。②以通髁线为参照, 即内外上髁的连线。③在后髁连线基础上外旋3°，使膝关节在屈曲时该线与胫骨轴线相垂直，胫骨不必内翻3°。④平衡软组织后，在屈膝90°位撑开膝关节间隙，让股骨处于平衡位进行截骨。在股骨远端截骨时，应屈曲3°进行，这样既不会截除更多的前侧骨皮质，也不会过多地增加后髁截骨量，关节线不受影响。有作者认为股骨髁前后轴和平衡屈曲间隙的技术对膝关节屈伸轴更为重要，股骨部件与髁横轴的平行能使髌股关节轨迹更优，胫股关节不稳最小化。胫骨截骨时应注意避免内翻，截骨后倾角度不大于7°,假体外旋3°安置，且适当偏外安置，可避免摩擦内侧副韧带及有利于胫股关节面稳定。
参考文献
1 郭新全,王亦进,宋作才,等.原发膝关节骨关节炎病人全下肢立位力线测量研究.中国临床医学影像杂志,2001,12(2):126-129.
2 吕厚山.髋、膝关节骨性关节炎的研究现状和进展.实用老年医学， 2001,15(5):229-333.
3 祝天经.人工膝关节置换手术的疗效评定及功能评定.现代康复，2001,5(5):10-12.
摘 要 目的：评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨性关节炎的效果。方法：对9例应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨性关节炎患者的临床资料进行临床分析和总结。结果：手术优良率达92.3%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论：人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨性关节炎的切实有效方法, 术中精确的截骨操作与正确的软组织松解获得的软组织平衡是手术治疗成功的关键。
关键词 人工全膝关节置换术 骨性关节炎 严重
资料与方法
2005年7月～2007年8月收治严重膝关节骨性关节炎患者9例，男6例，女3例；年龄48～86岁，平均67.9岁。双侧1例，单侧8例。左膝关节3个，右膝关节7个。膝内翻畸形7例，角度18°～42°,平均膝内翻23.5°；膝外翻畸形3例，角度10.5°，术前屈曲挛缩畸形5°～17°。无明显外伤史，均曾行口服用药、关节腔内注射药物等保守治疗。所有患者均为首次行膝关节置换术。
手术要点：在气囊止血带下常规取膝关节正中纵切口，于髌骨内侧进入，在切除胫骨时要视不同情况采取相应的方法，但是截骨平面与下肢机械力线保持垂直，对于膝关节严重内翻时胫骨内侧平台明显塌陷，由胫骨外侧平台软骨下5～10 mm做胫骨纵轴垂直线，此即为胫骨平台的截骨线。胫骨前及外侧骨质尽量可能少去，如胫骨内侧平台塌陷较多取股骨截下骨或取自体髂骨植入以填充，同时务必注意保持胫骨平台后倾约5°，另外注意对膝关节内侧软组织进行松解，并切除所有增生的骨赘。本组中有7例仅行关节囊软组织松解及增生的骨赘切除，而仅有1例内翻畸形超过30°，需要做连同内侧副韧带附着点及鹅足腱的松解。在股骨髁截骨时，常规方法截骨，并且要保持外翻约7°。间隙测量板测得伸屈膝间隙相等，力线未见异常。在胫骨截骨面上放置定位器打孔。根据所测结果选择适当股骨髁、胫骨假体及合适厚度的胫骨假体平台，同时配合骨水泥应用。手术中要注意充分止血。
术后康复：术后常规加压包扎，置负压引流管1根，48～72小时拔除引流管；应用抗生素约1周；术后3～4天开始使用下肢功能锻炼器(CPM)进行功能锻炼，从30°开始，初始角度10°或20°，每隔0.5小时增加5°～10°,直至患者感到明显疼痛时为止。以后每天开始活动时均由30°开始，逐渐增加，每天净增角度为10°～20°,争取在1周内达到关节伸屈0°～90°,膝关节可超过90°。一般术后3天先让病人在床上或床边行坐位锻炼，待病人适应后再行站立，第1次站立时间不超过5分钟。同时可做股四头肌及膝关节的主动锻炼，并且要加强下肢肌肉协调性训练。
结 果
本组9例患者术后均得到随访，随访时间为2个月～6年，平均17.6个月。术前下肢力线不正均超过10°者7例，术后只有1例超过5°。胫骨平台假体后倾角平均为5.69°。根据HSS系统评价膝关节功能结果表明，置换后关节在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。术后患者的畸形大部分矫正，屈曲畸形由术前的5°～18.7°矫正至活动范围，可达119.72°，膝关节的膝内翻畸形亦由术前的17°～42°矫正至0°～8°。所有病人均能独立站立行走、上下楼梯及独立完成坐起动作。
讨 论
膝关节置换中软组织平衡应遵守的原则：①根据术前设计, 手术开始时行初步软组织松解。②不能以通过增大截骨量来消除软组织挛缩而建立其平衡。③在试模复位时完成最后平衡。术中分３步进行软组织松解：①关节暴露后松解：包括切除髌下脂肪垫，自胫骨平台内侧缘沿骨膜下由近及远地剥离内侧副韧带及软组织至胫骨内侧嵴，松解抬高内侧软组织。若需进一步松解，可将内侧副韧带深层后面的扩张部从胫骨附着处松解。②截骨后松解：向股骨髁及胫骨平台后方剥离松解粘连的关节囊，切除胫骨平台后方或后内侧残余骨赘，切除后方关节囊籽骨。③安装试模后松解：检查下肢力线及内外向稳定性，根据下肢力线及髌骨运动轨迹情况，最后调整膝关节两侧副韧带及软组织平衡。应用“NO Thumb Test”标准决定是否行髌骨外侧支持带松解。在人工表面膝关节置换术中，畸形的矫正取决于截骨及软组织松解两方面因素。仅靠增加截骨量来矫正畸形会造成关节线抬高及关节不稳定等并发症。
截骨注意事项：股骨截骨要与术后下肢力线垂直。本组体会以股骨截骨线外翻5°为宜，如不满意可再次截骨，以免因外翻角度大而影响下肢力线致膝外翻。截骨厚度原则上与假体厚度一致。为获得矩形的屈曲间隙, 在垂直于胫骨轴线行胫骨截骨后, 股骨后髁截骨平面必须自后髁连线外旋3°。这样有利于髌股关节的对合与稳定，减少术后髌骨外侧脱位的发生率，并可增加总的屈曲活动度，减少胫骨内侧疼痛。术中有4 种方法确定股骨外旋：①以Whiteside 线为参照。这条线与滑车最凹处连线垂直。②以通髁线为参照, 即内外上髁的连线。③在后髁连线基础上外旋3°，使膝关节在屈曲时该线与胫骨轴线相垂直，胫骨不必内翻3°。④平衡软组织后，在屈膝90°位撑开膝关节间隙，让股骨处于平衡位进行截骨。在股骨远端截骨时，应屈曲3°进行，这样既不会截除更多的前侧骨皮质，也不会过多地增加后髁截骨量，关节线不受影响。有作者认为股骨髁前后轴和平衡屈曲间隙的技术对膝关节屈伸轴更为重要，股骨部件与髁横轴的平行能使髌股关节轨迹更优，胫股关节不稳最小化。胫骨截骨时应注意避免内翻，截骨后倾角度不大于7°,假体外旋3°安置，且适当偏外安置，可避免摩擦内侧副韧带及有利于胫股关节面稳定。
参考文献
1 郭新全,王亦进,宋作才,等.原发膝关节骨关节炎病人全下肢立位力线测量研究.中国临床医学影像杂志,2001,12(2):126-129.
2 吕厚山.髋、膝关节骨性关节炎的研究现状和进展.实用老年医学， 2001,15(5):229-333.
3 祝天经.人工膝关节置换手术的疗效评定及功能评定.现代康复，2001,5(5):10-12.