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【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-186-01
乳腺浸润性导管癌是浸润性乳腺癌分类当中最大一组异质性肿瘤， 临床上目前通常根据患者具体病情采取手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等多种方式相结合的综合治疗模式，在乳腺癌患者早期进行相关治疗能获得良好的治疗效果，但由于发病隐匿或者处于某些特殊时期，部分患者在明确疾病时常处于中晚期，导致患者预后不良。本文主要以我院收治的1例BRCA/2基因胚系突变 Luminal B型妊娠期乳腺浸润性导管癌作为研究样本，对患者的临床诊疗经过进行阐述，报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
患者性别：女，年龄：30岁。主诉：发现右乳肿块3月，确诊右乳浸润性癌1天。现病史：于2017年8月哺乳期间无意中发现右乳肿块，约鸡蛋大小，无乳房疼痛，无乳头溢液，无局部红肿痛，3月前当地医院就诊考虑“积乳囊肿”，未予重视，入院前一周来我院门诊，完善检查及进一步行CNB后病检回示：右乳浸润性癌。婚育史：已婚，孕2产2。既往史、个人史、家族史无特殊。
专科检查：心肺腹查体无异常，双乳呈半球形型，双乳对称。双侧乳头无凹陷，无皲裂，无湿疹。双乳皮肤无橘皮样改变，无酒窝征，无浅表静脉扩张。右乳（10-12）点钟位乳晕旁扪及一肿块约6.4cm×2.4cm，质硬，边界不清楚，不活动，局部无压痛。双乳其余部位未扪及明显硬结及肿块，双侧腋窝及锁骨上下未扪及明显肿大淋巴结。
辅助检查：病理及免疫组化：右乳浸润性癌ER（+ 约45%）;PR （+ 约 3%） ;HER-2（+）;Ki-67（约10%）。CT（胸腹部平扫+增强）、骨扫描、心脏彩超、阴道彩超（子宫盆腔附件）等全身检查无异常。实验室检查（血常规、生化（-）、凝血（-）、输血及术前肝炎病原学检查等）无异常。
1.2初步诊断
右乳妊娠期浸润性导管癌 cT3N1M0 IIIa期 LuminalB
2.病情观察及临床治疗
患者入院后，根据患者的体征及临床症状给予相应的临床检查，根据临床诊断明确患者的病情后，结合指南及相关诊疗规范给予相应的治疗方案，诊疗方案措施如下：
患者为局部晚期乳腺癌，有明确的新辅助化疗指征，与患者共同进一步治疗方案为新辅助化疗序贯手术，遂于2017年8月～12月行TEC*6（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺）治疗，期间定期评估患者新辅助治疗疗效，6次新辅助化疗后患者疗效达到PR，遂于2017年12月20日行右乳癌改良根治术治疗，术后病理回示： （右乳）浸润性导管癌（WHOⅡ级），最大径约4.5cm，癌旁伴导管内癌，脉管内癌栓（+++），未查见确切神经侵犯;癌细胞轻度退变，部分区域间质纤维结缔组织增生、玻变，符合轻度治疗后改变（Miller&PayneⅠ级）;乳头、皮肤、胸肌筋膜、中内象限、中下象限及中外象限均未查见癌累及。（右侧腋窝淋巴结）查见淋巴结转移性癌（13/24），免疫组化：ECD（+），ER（++，约70%），PR（弱+，约3%），Her-2（弱+），p53（-），ki-67（+，小于10%），故术后修正诊断：右乳浸润性导管癌ypT2N3M0，IIIC期 Luminal B，术后于2018年2月～3月予以放疗，同时予以戈舍瑞林联合他莫西芬内分泌辅助治疗到2019年10月，期间门诊定期复查。于2019年10月患者复查提示出现全身多处骨转移，肝转移，参考指南及患者病情（晚期乳腺癌无内脏危象），遂制定解救治疗方案为：内分泌治疗：氟维司群+戈舍瑞林，并予以唑来膦酸预防骨相关事件，并定期复查，于2020年1月复查临床疗效为稳定（全身多处骨转移灶出现修复，肝转移灶缩小），于2020年4月复查提示患者病情再度出现进展（全身出现多处新增骨质破坏，肝转移灶再次出现增大），再次结合指南及患者个人经济状况调整治疗方案為为H-dac抑制剂 西达苯胺+戈舍瑞林，2020年7月复查提示疗效欠佳（全身骨质破坏加剧，肝转移灶再次明显增大）
3.结果
由于患者反复原发性内分泌耐药，遂建议患者行了全基因检测，结果提示患者为BRCA-2胚系突变，结合相关研究结果，调整解救治疗方案为解救化疗方案为以铂类药物为基础的TP*6周期 （卡铂+白蛋白结合型紫杉醇），定期复查提示患者病情明显好转（肝转移病灶明显缩小，骨质破坏停止并出现成骨性修复），目前进一步根据指南予针对BRCA基因突变靶向药物奥拉帕利行维持治疗，定期复查提示病情稳定。
4.讨论
目前我国乳腺癌发病率呈现出逐年上升趋势，已经成为威胁女性身体健康的重要因素之一，但大部分患者对乳腺癌这一疾病相关知识并不了解，一旦发生疾病就会给患者心理带来极大影响，从而影响到患者的治疗效果。BRCA/2基因胚系突变与乳腺癌之间的关联比较紧密，其中BRCA/2基因定位于染色体的13q12～13，编码为BRCA/2，相对分子质量大约为384000，是一种肿瘤抑制蛋白，在细胞周期、NDA转录、DNA损伤修复中具有重要作用。近年来随着医疗水平不断进步，对BRCA/2基因胚系突变乳腺癌患者的治疗方案也有极大的进展，最早对患者应用的化疗方案为环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶，随着表柔比星等蒽环类药物、紫杉醇类药物的出现，乳腺癌患者的治疗方案有一定的变化，其中以多柔比星为代表蒽环类药物是通过嵌入DNA碱基起到抑制RNA与DNA合成的作用，紫杉醇类药物则是通过促进患者的微管蛋白装配起到抑制细胞有丝分裂的作用，而环磷酰胺能通过体内肝微粒体酶催化，生成氯乙基磷酰胺，充分发挥其抗肿瘤作用。相比于传统治疗方案来说其临床疗效更为显著，奠定了蒽环及紫衫类药物在乳腺癌患者中的治疗地位，但仍有部分患者蒽环及紫衫类药物疗效欠佳。
在本次研究中，患者经确诊之后即参考指南意见予以TEC（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺）这一新辅助化疗方案进行化疗，经几个月的治疗后，患者临床影像评估达到PR，但进一步手术及术后病检提示患者新辅助疗效欠佳， MP分级为Ⅰ级，术后也予以了局部放疗及内分泌辅助治疗，但仍于术后两年内出现全身转移，考虑晚期乳腺癌以改善患者生活质量，延长生存期为主要出发点，由于患者无内脏危象表现，遂选择了毒副反应相对较轻的内分泌治疗为解救治疗首选方案，病程中患者反复出现原发性内分泌耐药，疗效欠佳遂进一步建议患者行了全基因检测，以期寻找靶点，筛选敏感药物，基因检测结果提示患者为BRCA/2胚系突变，研究证实BRCA突变相关肿瘤对可导致DNA双链断裂的药物敏感性较高，铂类药物其作用机理正在于此（与DNA碱基结合导致其DNA损伤），而GeparSixto、TNT等为代表的临床试验虽然研究入组的均为三阴性乳腺癌，但同时也证实铂类药物对于无论是早期还是晚期BRCA1/2突变患者均可以带来明显获益。
5. 小结
综上所述，浸润性乳腺癌是一种全身性疾病，目前临床发病率有上升趋势，极大的影响到女性的身心健康，且该疾病容易发生淋巴结转移等情况，给女性的生命安全带来极大威胁。研究证实，虽然BRCA1/2突变常见于三阴性乳腺癌患者，但部分Luminal B型乳腺癌患者仍可能存在BRCA/2基因胚系突变，晚期乳腺癌治疗宗旨以改善患者生活质量，延长患者生存期为主要目的，目前国内外指南及专家共识针对HR阳性晚期乳腺癌患者均推荐首选解救治疗方案为内分泌治疗，但同时也提到如患者反复出现原发性内分泌耐药可考虑解救化疗，该患者基因检测发现为BRCA/2基因胚系突变，遂根据指南及临床研究成果调整解救治疗方案取得了良好的临床疗效，证实基因检测对于晚期乳腺癌制定个体化，精准化的治疗方案有重要的临床价值。
作者简介：吕欣霖（1987-02-），男，汉族，硕士研究生，四川乐山人，主治医师，研究方向：普外科。
乳腺浸润性导管癌是浸润性乳腺癌分类当中最大一组异质性肿瘤， 临床上目前通常根据患者具体病情采取手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等多种方式相结合的综合治疗模式，在乳腺癌患者早期进行相关治疗能获得良好的治疗效果，但由于发病隐匿或者处于某些特殊时期，部分患者在明确疾病时常处于中晚期，导致患者预后不良。本文主要以我院收治的1例BRCA/2基因胚系突变 Luminal B型妊娠期乳腺浸润性导管癌作为研究样本，对患者的临床诊疗经过进行阐述，报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
患者性别：女，年龄：30岁。主诉：发现右乳肿块3月，确诊右乳浸润性癌1天。现病史：于2017年8月哺乳期间无意中发现右乳肿块，约鸡蛋大小，无乳房疼痛，无乳头溢液，无局部红肿痛，3月前当地医院就诊考虑“积乳囊肿”，未予重视，入院前一周来我院门诊，完善检查及进一步行CNB后病检回示：右乳浸润性癌。婚育史：已婚，孕2产2。既往史、个人史、家族史无特殊。
专科检查：心肺腹查体无异常，双乳呈半球形型，双乳对称。双侧乳头无凹陷，无皲裂，无湿疹。双乳皮肤无橘皮样改变，无酒窝征，无浅表静脉扩张。右乳（10-12）点钟位乳晕旁扪及一肿块约6.4cm×2.4cm，质硬，边界不清楚，不活动，局部无压痛。双乳其余部位未扪及明显硬结及肿块，双侧腋窝及锁骨上下未扪及明显肿大淋巴结。
辅助检查：病理及免疫组化：右乳浸润性癌ER（+ 约45%）;PR （+ 约 3%） ;HER-2（+）;Ki-67（约10%）。CT（胸腹部平扫+增强）、骨扫描、心脏彩超、阴道彩超（子宫盆腔附件）等全身检查无异常。实验室检查（血常规、生化（-）、凝血（-）、输血及术前肝炎病原学检查等）无异常。
1.2初步诊断
右乳妊娠期浸润性导管癌 cT3N1M0 IIIa期 LuminalB
2.病情观察及临床治疗
患者入院后，根据患者的体征及临床症状给予相应的临床检查，根据临床诊断明确患者的病情后，结合指南及相关诊疗规范给予相应的治疗方案，诊疗方案措施如下：
患者为局部晚期乳腺癌，有明确的新辅助化疗指征，与患者共同进一步治疗方案为新辅助化疗序贯手术，遂于2017年8月～12月行TEC*6（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺）治疗，期间定期评估患者新辅助治疗疗效，6次新辅助化疗后患者疗效达到PR，遂于2017年12月20日行右乳癌改良根治术治疗，术后病理回示： （右乳）浸润性导管癌（WHOⅡ级），最大径约4.5cm，癌旁伴导管内癌，脉管内癌栓（+++），未查见确切神经侵犯;癌细胞轻度退变，部分区域间质纤维结缔组织增生、玻变，符合轻度治疗后改变（Miller&PayneⅠ级）;乳头、皮肤、胸肌筋膜、中内象限、中下象限及中外象限均未查见癌累及。（右侧腋窝淋巴结）查见淋巴结转移性癌（13/24），免疫组化：ECD（+），ER（++，约70%），PR（弱+，约3%），Her-2（弱+），p53（-），ki-67（+，小于10%），故术后修正诊断：右乳浸润性导管癌ypT2N3M0，IIIC期 Luminal B，术后于2018年2月～3月予以放疗，同时予以戈舍瑞林联合他莫西芬内分泌辅助治疗到2019年10月，期间门诊定期复查。于2019年10月患者复查提示出现全身多处骨转移，肝转移，参考指南及患者病情（晚期乳腺癌无内脏危象），遂制定解救治疗方案为：内分泌治疗：氟维司群+戈舍瑞林，并予以唑来膦酸预防骨相关事件，并定期复查，于2020年1月复查临床疗效为稳定（全身多处骨转移灶出现修复，肝转移灶缩小），于2020年4月复查提示患者病情再度出现进展（全身出现多处新增骨质破坏，肝转移灶再次出现增大），再次结合指南及患者个人经济状况调整治疗方案為为H-dac抑制剂 西达苯胺+戈舍瑞林，2020年7月复查提示疗效欠佳（全身骨质破坏加剧，肝转移灶再次明显增大）
3.结果
由于患者反复原发性内分泌耐药，遂建议患者行了全基因检测，结果提示患者为BRCA-2胚系突变，结合相关研究结果，调整解救治疗方案为解救化疗方案为以铂类药物为基础的TP*6周期 （卡铂+白蛋白结合型紫杉醇），定期复查提示患者病情明显好转（肝转移病灶明显缩小，骨质破坏停止并出现成骨性修复），目前进一步根据指南予针对BRCA基因突变靶向药物奥拉帕利行维持治疗，定期复查提示病情稳定。
4.讨论
目前我国乳腺癌发病率呈现出逐年上升趋势，已经成为威胁女性身体健康的重要因素之一，但大部分患者对乳腺癌这一疾病相关知识并不了解，一旦发生疾病就会给患者心理带来极大影响，从而影响到患者的治疗效果。BRCA/2基因胚系突变与乳腺癌之间的关联比较紧密，其中BRCA/2基因定位于染色体的13q12～13，编码为BRCA/2，相对分子质量大约为384000，是一种肿瘤抑制蛋白，在细胞周期、NDA转录、DNA损伤修复中具有重要作用。近年来随着医疗水平不断进步，对BRCA/2基因胚系突变乳腺癌患者的治疗方案也有极大的进展，最早对患者应用的化疗方案为环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶，随着表柔比星等蒽环类药物、紫杉醇类药物的出现，乳腺癌患者的治疗方案有一定的变化，其中以多柔比星为代表蒽环类药物是通过嵌入DNA碱基起到抑制RNA与DNA合成的作用，紫杉醇类药物则是通过促进患者的微管蛋白装配起到抑制细胞有丝分裂的作用，而环磷酰胺能通过体内肝微粒体酶催化，生成氯乙基磷酰胺，充分发挥其抗肿瘤作用。相比于传统治疗方案来说其临床疗效更为显著，奠定了蒽环及紫衫类药物在乳腺癌患者中的治疗地位，但仍有部分患者蒽环及紫衫类药物疗效欠佳。
在本次研究中，患者经确诊之后即参考指南意见予以TEC（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺）这一新辅助化疗方案进行化疗，经几个月的治疗后，患者临床影像评估达到PR，但进一步手术及术后病检提示患者新辅助疗效欠佳， MP分级为Ⅰ级，术后也予以了局部放疗及内分泌辅助治疗，但仍于术后两年内出现全身转移，考虑晚期乳腺癌以改善患者生活质量，延长生存期为主要出发点，由于患者无内脏危象表现，遂选择了毒副反应相对较轻的内分泌治疗为解救治疗首选方案，病程中患者反复出现原发性内分泌耐药，疗效欠佳遂进一步建议患者行了全基因检测，以期寻找靶点，筛选敏感药物，基因检测结果提示患者为BRCA/2胚系突变，研究证实BRCA突变相关肿瘤对可导致DNA双链断裂的药物敏感性较高，铂类药物其作用机理正在于此（与DNA碱基结合导致其DNA损伤），而GeparSixto、TNT等为代表的临床试验虽然研究入组的均为三阴性乳腺癌，但同时也证实铂类药物对于无论是早期还是晚期BRCA1/2突变患者均可以带来明显获益。
5. 小结
综上所述，浸润性乳腺癌是一种全身性疾病，目前临床发病率有上升趋势，极大的影响到女性的身心健康，且该疾病容易发生淋巴结转移等情况，给女性的生命安全带来极大威胁。研究证实，虽然BRCA1/2突变常见于三阴性乳腺癌患者，但部分Luminal B型乳腺癌患者仍可能存在BRCA/2基因胚系突变，晚期乳腺癌治疗宗旨以改善患者生活质量，延长患者生存期为主要目的，目前国内外指南及专家共识针对HR阳性晚期乳腺癌患者均推荐首选解救治疗方案为内分泌治疗，但同时也提到如患者反复出现原发性内分泌耐药可考虑解救化疗，该患者基因检测发现为BRCA/2基因胚系突变，遂根据指南及临床研究成果调整解救治疗方案取得了良好的临床疗效，证实基因检测对于晚期乳腺癌制定个体化，精准化的治疗方案有重要的临床价值。
作者简介：吕欣霖（1987-02-），男，汉族，硕士研究生，四川乐山人，主治医师，研究方向：普外科。