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摘要：目的：比较经胸腹联合切口与经腹切口根治贲门癌的临床疗效。
方法：回顾性分析我院胸外科2008年5月-2010年5月90例贲门癌根治手术资料，统计经胸腹联合切口入路、经腹切口入路的切缘癌残留率、平均清扫淋巴结数目及3年随访生存率等指标。
结果：经胸腹入路组切缘阴性率、术中清扫淋巴结总数和3年生存率明显优于经腹组。
结论：经胸腹联合切口有利于贲门癌根治，可显著提高肿瘤切除率及根治手术率及中长期生存率。
关键词：经胸腹联合-经腹 贲门癌 贲门癌根治术
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0049-02
贲门癌是一种常见的恶性肿瘤，多数贲门癌患者就诊时已处于中、晚期，目前手术是首选的治疗方案，手术的根治切除是提高疗效的关键。贲门癌手术切口有多种选择，各有其优缺点[1]。临床上，贲门癌手术的切口选择一定程度上取决于手术医生的习惯和喜好。在不同的地区或是同一地区的不同医疗单位，对于贲门癌的诊治归属仍存在争议。普外科医生习惯于经腹手术入路，胸外科医生习惯于经胸手术入路，双方各执一辞。胸腹联合切口对手术医生的要求较高，不仅要对胸腹腔解剖熟悉，而且还要对术中术后可能出现的并发症有足够的处理能力，一定程度上限制了这一切口的应用。尤其是何时选用胸腹联合切口一直没有一个合理的标准。
1 资料与方法
1.1 临床资料：我院自2008年5月-2010年5月经胸腹入路手术50例，男35例，女15例，年龄42～78岁，平均年龄62岁。经腹入路组40例，男20例，女20例，年龄45～75岁，平均年龄65岁。
1.2 手术方法：经胸腹联合切口入路手术，患者平卧位左胸抬高45度，上腹部正中探查肿瘤能够切除向左上切断肋弓沿第7肋间前外侧切口，即用常规方法游离胃和食管下段，尽量多切除起自横结肠部分之大网膜，保留胃网膜右血管弓，沿胰腺上缘将所有的淋巴组织和小网膜予以切除，游离胃左动脉，双重钳夹后切断并结扎，清扫胃左动脉旁淋巴结，距肿瘤下缘5cm以远横断胃。距肿瘤上缘5cm，用荷包缝合器夹住已被游离的食管下段，完成荷包缝合。紧靠荷包缝合器下缘切断食管，去除标本。用一次性消化道管状吻合器完成残胃-食管吻合，细针加固吻合口一圈，将胃管插入胃腔，鼻肠营养管置入十二指肠，将“胸胃”与食管裂孔周围的组织用细丝线间断缝合固定。间断缝合膈肌切口，冲洗胸腔，安置胸腔闭式引流管并接水封瓶，逐层缝合。
经腹胃底贲门癌根治术：硬膜外麻醉或气管插管全麻，上腹正中切口，游离大网膜、结肠系膜前叶及胰腺部分被膜，切断胃脾韧带，清扫胰尾淋巴结，保留胃网膜右动脉弓，切除胃小网膜，游离胃底贲门部肿瘤及下段食管约6cm，将贲门左右、胃左动脉及腹腔动脉周围淋巴结全部清除，距肿瘤以远5cm切除近端胃，关闭胃近断端，同样方法使用一次性消化道管状吻合器完成食管胃吻合，封闭胃残端口，细丝线细针浆肌层加固一圈，放置胃管及鼻肠营养管，清点关腹。
2 结果
经胸腹手术组50例，手术时间180～280min，平均（200±56.32）min，上切缘阳性0例，下切缘阳性1例，切缘阳性率为2%，清扫淋巴结总数10～20枚，平均16枚。术后随访3年生存率35%，经腹手术组40例，手术时间140～240min，平均（160±60.25）min，上切缘阳性2例，下切缘0例，切缘阳性率为5%，清扫淋巴结总数9～19枚，平均14枚。术后随访3年生存率25%。
两组比较：经胸腹入路组术中清扫淋巴结总数和3年生存率明显优于经腹组（P<0.01）。而切缘阳性率明显低于经腹入路组。
3 讨论
贲门癌首选治疗为外科手术治疗，然而外科治疗贲门癌必须符合以下标准：①切除原发癌和预防或解除食管梗阻；②切缘要确保无癌残留；③切除可能发生转移的淋巴结。
贲门癌往往分化程度低，恶性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强，国内有报道贲门癌食管侧的浸润率达42%。而食管下段一旦受侵，其浸润的长度往往大于3cm，邓光武等报道达到了44.4%[2]，意味着将近有五分之一的贲门癌患者的食管下段浸润长度大于3cm，这就要求至少要切断8cm的食管下段才能达到根治的目的。多数贲门癌患者就诊时已处于中、晚期，肿瘤已穿破浆膜，常有腹腔脏器的局限性受累，如左肝、脾、胰腺等脏器。此时，需联合腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到目的.因此贲门癌的生物学行为决定了其手术涉及胸腹腔，而淋巴结的清扫和联合脏器切除又决定了手术的大部分操作应在腹腔进行；但当肿瘤一旦超越食管胃连接部浸润食管下段时，单纯经腹手术又很难保证肿瘤的根治。此时，胸腹联合切口是贲门癌根治手术的最佳切口[3]。
通过我院治疗贲门癌体会认为病史主诉中有吞咽困难或胸骨后疼痛的贲门癌患者往往提示有食管下段的浸润，如胃镜和/或GI证实有食管浸润，则应选择胸腹联合切口。术中探查发现若肿瘤可切除则延长腹部切口至左胸。胸腹联合切口可明显减少食道切缘的残留；满足胸腔淋巴结的清扫；术后的心肺并发症也在可接受的范围内；围手术期的死亡率并未因此而提高。当然，并非所有贲门癌患者都应选择胸腹联合切口，能在术前明确肿瘤局限于胃底贲门部，未超越食管胃连接部浸润食管下段者，经腹入路手术还是安全有效的；尤其是高龄合并心肺疾患，估计不能耐受开胸手术者；肿瘤晚期，估计手术根治切除有困难者，此时应选择经腹入路手术以达到创伤小、对呼吸循环干扰轻、术后恢复快的目的。
总之，贲门癌的外科治疗在很多方面有争议。合理的切口选择是手术彻底切除的保证和提高远期生存率的关键。我们认为在术前充分评估患者的心肺功能，在能耐受手术的情况下，只要术前或术中明确肿瘤浸润食管，则胸腹联合切口是贲门癌手术的最合理的选择。
参考文献
[1] 林艇，蓝斌，谢春发，黄鹏.胃底贲门癌根治术不同手术入路的适应症探讨.实用医学杂志，2011年14期
[2] 邓光武.付向宁，贲门癌三种常见手术径路优缺点对比分析[J].临床外科杂志；2003年S1期
[3] 段民新.罗小锋，戴庆悦，叶振铭.经腹与左胸腹联合切口治疗贲门癌180例手术风险比较[J].武警医学；2009年06期
方法：回顾性分析我院胸外科2008年5月-2010年5月90例贲门癌根治手术资料，统计经胸腹联合切口入路、经腹切口入路的切缘癌残留率、平均清扫淋巴结数目及3年随访生存率等指标。
结果：经胸腹入路组切缘阴性率、术中清扫淋巴结总数和3年生存率明显优于经腹组。
结论：经胸腹联合切口有利于贲门癌根治，可显著提高肿瘤切除率及根治手术率及中长期生存率。
关键词：经胸腹联合-经腹 贲门癌 贲门癌根治术
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0049-02
贲门癌是一种常见的恶性肿瘤，多数贲门癌患者就诊时已处于中、晚期，目前手术是首选的治疗方案，手术的根治切除是提高疗效的关键。贲门癌手术切口有多种选择，各有其优缺点[1]。临床上，贲门癌手术的切口选择一定程度上取决于手术医生的习惯和喜好。在不同的地区或是同一地区的不同医疗单位，对于贲门癌的诊治归属仍存在争议。普外科医生习惯于经腹手术入路，胸外科医生习惯于经胸手术入路，双方各执一辞。胸腹联合切口对手术医生的要求较高，不仅要对胸腹腔解剖熟悉，而且还要对术中术后可能出现的并发症有足够的处理能力，一定程度上限制了这一切口的应用。尤其是何时选用胸腹联合切口一直没有一个合理的标准。
1 资料与方法
1.1 临床资料：我院自2008年5月-2010年5月经胸腹入路手术50例，男35例，女15例，年龄42～78岁，平均年龄62岁。经腹入路组40例，男20例，女20例，年龄45～75岁，平均年龄65岁。
1.2 手术方法：经胸腹联合切口入路手术，患者平卧位左胸抬高45度，上腹部正中探查肿瘤能够切除向左上切断肋弓沿第7肋间前外侧切口，即用常规方法游离胃和食管下段，尽量多切除起自横结肠部分之大网膜，保留胃网膜右血管弓，沿胰腺上缘将所有的淋巴组织和小网膜予以切除，游离胃左动脉，双重钳夹后切断并结扎，清扫胃左动脉旁淋巴结，距肿瘤下缘5cm以远横断胃。距肿瘤上缘5cm，用荷包缝合器夹住已被游离的食管下段，完成荷包缝合。紧靠荷包缝合器下缘切断食管，去除标本。用一次性消化道管状吻合器完成残胃-食管吻合，细针加固吻合口一圈，将胃管插入胃腔，鼻肠营养管置入十二指肠，将“胸胃”与食管裂孔周围的组织用细丝线间断缝合固定。间断缝合膈肌切口，冲洗胸腔，安置胸腔闭式引流管并接水封瓶，逐层缝合。
经腹胃底贲门癌根治术：硬膜外麻醉或气管插管全麻，上腹正中切口，游离大网膜、结肠系膜前叶及胰腺部分被膜，切断胃脾韧带，清扫胰尾淋巴结，保留胃网膜右动脉弓，切除胃小网膜，游离胃底贲门部肿瘤及下段食管约6cm，将贲门左右、胃左动脉及腹腔动脉周围淋巴结全部清除，距肿瘤以远5cm切除近端胃，关闭胃近断端，同样方法使用一次性消化道管状吻合器完成食管胃吻合，封闭胃残端口，细丝线细针浆肌层加固一圈，放置胃管及鼻肠营养管，清点关腹。
2 结果
经胸腹手术组50例，手术时间180～280min，平均（200±56.32）min，上切缘阳性0例，下切缘阳性1例，切缘阳性率为2%，清扫淋巴结总数10～20枚，平均16枚。术后随访3年生存率35%，经腹手术组40例，手术时间140～240min，平均（160±60.25）min，上切缘阳性2例，下切缘0例，切缘阳性率为5%，清扫淋巴结总数9～19枚，平均14枚。术后随访3年生存率25%。
两组比较：经胸腹入路组术中清扫淋巴结总数和3年生存率明显优于经腹组（P<0.01）。而切缘阳性率明显低于经腹入路组。
3 讨论
贲门癌首选治疗为外科手术治疗，然而外科治疗贲门癌必须符合以下标准：①切除原发癌和预防或解除食管梗阻；②切缘要确保无癌残留；③切除可能发生转移的淋巴结。
贲门癌往往分化程度低，恶性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强，国内有报道贲门癌食管侧的浸润率达42%。而食管下段一旦受侵，其浸润的长度往往大于3cm，邓光武等报道达到了44.4%[2]，意味着将近有五分之一的贲门癌患者的食管下段浸润长度大于3cm，这就要求至少要切断8cm的食管下段才能达到根治的目的。多数贲门癌患者就诊时已处于中、晚期，肿瘤已穿破浆膜，常有腹腔脏器的局限性受累，如左肝、脾、胰腺等脏器。此时，需联合腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到目的.因此贲门癌的生物学行为决定了其手术涉及胸腹腔，而淋巴结的清扫和联合脏器切除又决定了手术的大部分操作应在腹腔进行；但当肿瘤一旦超越食管胃连接部浸润食管下段时，单纯经腹手术又很难保证肿瘤的根治。此时，胸腹联合切口是贲门癌根治手术的最佳切口[3]。
通过我院治疗贲门癌体会认为病史主诉中有吞咽困难或胸骨后疼痛的贲门癌患者往往提示有食管下段的浸润，如胃镜和/或GI证实有食管浸润，则应选择胸腹联合切口。术中探查发现若肿瘤可切除则延长腹部切口至左胸。胸腹联合切口可明显减少食道切缘的残留；满足胸腔淋巴结的清扫；术后的心肺并发症也在可接受的范围内；围手术期的死亡率并未因此而提高。当然，并非所有贲门癌患者都应选择胸腹联合切口，能在术前明确肿瘤局限于胃底贲门部，未超越食管胃连接部浸润食管下段者，经腹入路手术还是安全有效的；尤其是高龄合并心肺疾患，估计不能耐受开胸手术者；肿瘤晚期，估计手术根治切除有困难者，此时应选择经腹入路手术以达到创伤小、对呼吸循环干扰轻、术后恢复快的目的。
总之，贲门癌的外科治疗在很多方面有争议。合理的切口选择是手术彻底切除的保证和提高远期生存率的关键。我们认为在术前充分评估患者的心肺功能，在能耐受手术的情况下，只要术前或术中明确肿瘤浸润食管，则胸腹联合切口是贲门癌手术的最合理的选择。
参考文献
[1] 林艇，蓝斌，谢春发，黄鹏.胃底贲门癌根治术不同手术入路的适应症探讨.实用医学杂志，2011年14期
[2] 邓光武.付向宁，贲门癌三种常见手术径路优缺点对比分析[J].临床外科杂志；2003年S1期
[3] 段民新.罗小锋，戴庆悦，叶振铭.经腹与左胸腹联合切口治疗贲门癌180例手术风险比较[J].武警医学；2009年06期