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【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】急性后循环脑梗塞采用Solitaier可回收支架取栓术是一种较安全有效的治疗方法，术中护理技术的提高是保证手术成功的后盾，能显著提高诊疗效果。
【关键词】急性脑梗塞、Solitaier支架、术中护理
临床资料与手术方法：
患者林某，男，64岁，9月1日急性起病，主要表现突发言语含糊、右侧肢体乏力，查体右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫，NIHSS评分：10分，结合急诊颅脑CT排除脑出血，诊断考虑：脑梗塞，患者具备发病4.5小时内阿替普酶静脉溶栓适应指征，予静推6mg阿替普酶后，患者出现畏冷、寒战，并逐渐出现意识不清、高热、阵发性四肢强直抽搐，考虑：药物不良反应可能，立即停用阿替普酶，并予地塞米松、异丙嗪抗过敏，持续数十分钟后寒战缓解，但患者意识仍不清、高热，体温最高40.0℃，予物理降温后体温降至正常，9月2日晨患者意识仍呈深昏迷，体温升高至39.5℃，不符合药物不良反应病情特点，结合患者入院前2日既有头晕、行走不稳等症状，查体：双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射消失，四肢偶可见不自主抽动，右侧Babinski征（+），脑干为呼吸、心跳中枢，可至脑疝、呼吸、心跳骤停，病情危重，诊断考虑后循环脑梗塞。患者于9月2日08：30在影像科介入室行急诊全脑血管造影术及r-tPA动脉取栓术，常规消毒铺巾，局部麻醉成功后，采用Seldinger技术成功置入6F动脉鞘，弓上造影示：Ⅲ型弓，RICA：窦部正常，远端血管显影正常。LICA：窦部正常，远端血管正常。RVA：开口正常，远端血管显影正常。LVA：开口正常，远端血管显影正常。BA：近端闭塞，远端血管未见显影。双侧后交通动脉开放，BA末端逆行显影。双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、大脑前动脉、大脑后动脉走行及形态未见明显异常。实质期未见明显异常血管团，静脉期颈内静脉及上矢状窦、横窦、乙状窦显影良好，未见明显充盈缺损影。更换6F Guiding并将其头端置于LVA V1段远端，Rebar微导管内衬PT2微导丝（0.014×185cm）经Guiding缓慢通过BA闭塞处，置于RPCA P1段远端并固定，撤出微导丝，经微导管内造影可见远端血管显影。将Solitaier可回收支架经Rebar微导管于远端释放，回拉取栓，并用20ml注射器回抽，可见大量破碎血栓。复查造影见BA闭塞段未再通，远端血管未显影。再次将Rebar微导管内衬PT2微导丝（0.014×185cm）置于LPCA P1段远端，撤出微导丝，Solitaier可回收支架经Rebar微导管于远端释放，回拉取栓，并用20ml注射器回抽，可见少量破碎血栓。再次予反复取栓2次，方法同前，至未见破碎血栓。复查造影可见：BA闭塞再通，远端血管显影，近端次全闭塞，狭窄约99%。Rebar微导管内衬PT2微导丝（0.014×300cm）缓慢通过BA狭窄处，置于RPCA P1段近端并固定，退出微导管。Maverick球囊（2.0mm×9mm）沿PT2微导丝输送至BA近端狭窄处，扩张球囊（压力8atm），复查造影见BA狭窄处明显改善，残余狭窄约60%，远端血管显影良好。撤出支架推送导管、导丝、导引管，拔除导引鞘，局部缝合器缝合，结束手术。患者血压下降至85/48mmhg，立即停用异丙嗪组液体，给予多巴胺注射液100mg加0.9%氯化钠注射液50ml稀释后以10ml/h静脉泵入，待血压升至98/61mmhg返回病房。
护理体会报道：
1.快速有效完善各种术前准备，因急性脑梗塞治疗时间窗窄，溶栓标准时间窗小于6h，后循环采用动脉取栓也仅只达到12-24h，需快速做好各项术前准备，应特别注意三查七对，并核对手术同意书等医疗文书的签署，防止忙中出错。因术中需肝素化，应注意查问患者的既往史及过敏史，核对患者凝血功能。马上进行碘过敏试验。因患者昏迷，在完成心电监护后，立即建立静脉通路给予异丙嗪注射液50mg加氯丙嗪注射液50mg用0.9%氯化钠注射液50ml稀释后以20ml/h静脉泵入，再给予插尿管，准备术中所需的器材和药物，检查抢救器械及抢救车药物是否处于完好备用状态。
2.术中严密观察心电、呼吸、血氧、血压、瞳孔变化，头颅摆标准“克氏”位，用专门软绒绷带固定、可靠、无产生伪影，也不损伤皮肤，保持呼吸道通畅充分给氧，减少脑细胞缺血缺氧，术中血氧突然降至79%，立即给予吸痰，吸出淡黄色粘稠样痰1ml，并加大给氧浓度，血氧恢复至97%。急性脑梗塞患者在术中可能出现梗塞加重或血管再通后发生再灌注损伤引起出血增加生命危险，需严密观察其生命体征变化，特别需严密监测血压的变化，血压每2分钟测量一次，控制在90-120/60-85mmhg较为适宜，因患者血压过高，给予静脉泵注尼莫地平注射液，并起到预防血管痉挛的作用，初始以5ml/h速度，依据血压调整用量，以不引起血压明显下降为度。术中首次肝素用剂量4000U，超过1小时追加2000U，备好鱼精蛋白，一旦发生出血倾向立即中和肝素，减轻出血。每隔5min钟观察1次瞳孔大小及对光反射，如突然出现烦躁，或者血压升高，需立即观察瞳孔变化：如瞳孔扩大，需考虑脑梗塞或脑出血引起的脑疝，立即给予脱水药物，停止操作，中和肝素，特别是在每次支架取栓再通后应着重观察。
3.熟练掌握介入手术中抢救技术，急性脑梗塞患者病情随时可能发生变化，作为介入室护士，应熟练掌握相关抢救技术，做到紧张而有序。掌握各种抢救药物的特点及使用剂量、方法，以便在抢救中及时、准确地用药。同时，还应熟练心电监护仪、电动吸痰器、呼吸机、简易呼吸气囊及除颤仪的使用方法，以便在紧急情况下能与医生默契配合，提高抢救效率。
机械取栓治疗急性脑梗塞具有治疗时间窗长，血管再通率提高，再通时间缩短，术后出血减少等优点，而且Solitaier可回收支架应用于急性脑梗塞患者进行基底动脉内取栓术是一种较安全有效的治疗方法，为栓塞血管的再通提供了新的解决方案和发展方向，面对新技术、新方法，护理技术也需要求新、求变，急性脑梗塞动脉取栓手术中，需要严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，注意有无出血倾向，密切观察瞳孔的变化是护理的重点，熟练的术中配合及细心周到的护理，才能及时发现问题，通过采取相应的护理措施，减少并发症的发生，保证手术的成功。
参考文献
[1]彭亚宣、井岗，等.SolitaireAB支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞八例[J].中国脑血管病杂志，2011， 7（8）：56-57.
[2]朱文燕、叶日春，等.SolitaireAB支架用于急性脑梗塞动脉取栓术31例术中护理体会[J].按摩与康复医学，2012，6（5）：48-49.
[3]祝晓梅、柏慧华，等.18例急性大脑中动脉闭塞病人行机械取栓术治疗的护理[J].全科护理，2012，10（25）：125-126
[4]方晓芹、谢辉超.急性脑梗死药物溶栓和机械性取栓术的护理[J].国际护理学杂志，2012， 11（31）：266-267.
【摘要】急性后循环脑梗塞采用Solitaier可回收支架取栓术是一种较安全有效的治疗方法，术中护理技术的提高是保证手术成功的后盾，能显著提高诊疗效果。
【关键词】急性脑梗塞、Solitaier支架、术中护理
临床资料与手术方法：
患者林某，男，64岁，9月1日急性起病，主要表现突发言语含糊、右侧肢体乏力，查体右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫，NIHSS评分：10分，结合急诊颅脑CT排除脑出血，诊断考虑：脑梗塞，患者具备发病4.5小时内阿替普酶静脉溶栓适应指征，予静推6mg阿替普酶后，患者出现畏冷、寒战，并逐渐出现意识不清、高热、阵发性四肢强直抽搐，考虑：药物不良反应可能，立即停用阿替普酶，并予地塞米松、异丙嗪抗过敏，持续数十分钟后寒战缓解，但患者意识仍不清、高热，体温最高40.0℃，予物理降温后体温降至正常，9月2日晨患者意识仍呈深昏迷，体温升高至39.5℃，不符合药物不良反应病情特点，结合患者入院前2日既有头晕、行走不稳等症状，查体：双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射消失，四肢偶可见不自主抽动，右侧Babinski征（+），脑干为呼吸、心跳中枢，可至脑疝、呼吸、心跳骤停，病情危重，诊断考虑后循环脑梗塞。患者于9月2日08：30在影像科介入室行急诊全脑血管造影术及r-tPA动脉取栓术，常规消毒铺巾，局部麻醉成功后，采用Seldinger技术成功置入6F动脉鞘，弓上造影示：Ⅲ型弓，RICA：窦部正常，远端血管显影正常。LICA：窦部正常，远端血管正常。RVA：开口正常，远端血管显影正常。LVA：开口正常，远端血管显影正常。BA：近端闭塞，远端血管未见显影。双侧后交通动脉开放，BA末端逆行显影。双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、大脑前动脉、大脑后动脉走行及形态未见明显异常。实质期未见明显异常血管团，静脉期颈内静脉及上矢状窦、横窦、乙状窦显影良好，未见明显充盈缺损影。更换6F Guiding并将其头端置于LVA V1段远端，Rebar微导管内衬PT2微导丝（0.014×185cm）经Guiding缓慢通过BA闭塞处，置于RPCA P1段远端并固定，撤出微导丝，经微导管内造影可见远端血管显影。将Solitaier可回收支架经Rebar微导管于远端释放，回拉取栓，并用20ml注射器回抽，可见大量破碎血栓。复查造影见BA闭塞段未再通，远端血管未显影。再次将Rebar微导管内衬PT2微导丝（0.014×185cm）置于LPCA P1段远端，撤出微导丝，Solitaier可回收支架经Rebar微导管于远端释放，回拉取栓，并用20ml注射器回抽，可见少量破碎血栓。再次予反复取栓2次，方法同前，至未见破碎血栓。复查造影可见：BA闭塞再通，远端血管显影，近端次全闭塞，狭窄约99%。Rebar微导管内衬PT2微导丝（0.014×300cm）缓慢通过BA狭窄处，置于RPCA P1段近端并固定，退出微导管。Maverick球囊（2.0mm×9mm）沿PT2微导丝输送至BA近端狭窄处，扩张球囊（压力8atm），复查造影见BA狭窄处明显改善，残余狭窄约60%，远端血管显影良好。撤出支架推送导管、导丝、导引管，拔除导引鞘，局部缝合器缝合，结束手术。患者血压下降至85/48mmhg，立即停用异丙嗪组液体，给予多巴胺注射液100mg加0.9%氯化钠注射液50ml稀释后以10ml/h静脉泵入，待血压升至98/61mmhg返回病房。
护理体会报道：
1.快速有效完善各种术前准备，因急性脑梗塞治疗时间窗窄，溶栓标准时间窗小于6h，后循环采用动脉取栓也仅只达到12-24h，需快速做好各项术前准备，应特别注意三查七对，并核对手术同意书等医疗文书的签署，防止忙中出错。因术中需肝素化，应注意查问患者的既往史及过敏史，核对患者凝血功能。马上进行碘过敏试验。因患者昏迷，在完成心电监护后，立即建立静脉通路给予异丙嗪注射液50mg加氯丙嗪注射液50mg用0.9%氯化钠注射液50ml稀释后以20ml/h静脉泵入，再给予插尿管，准备术中所需的器材和药物，检查抢救器械及抢救车药物是否处于完好备用状态。
2.术中严密观察心电、呼吸、血氧、血压、瞳孔变化，头颅摆标准“克氏”位，用专门软绒绷带固定、可靠、无产生伪影，也不损伤皮肤，保持呼吸道通畅充分给氧，减少脑细胞缺血缺氧，术中血氧突然降至79%，立即给予吸痰，吸出淡黄色粘稠样痰1ml，并加大给氧浓度，血氧恢复至97%。急性脑梗塞患者在术中可能出现梗塞加重或血管再通后发生再灌注损伤引起出血增加生命危险，需严密观察其生命体征变化，特别需严密监测血压的变化，血压每2分钟测量一次，控制在90-120/60-85mmhg较为适宜，因患者血压过高，给予静脉泵注尼莫地平注射液，并起到预防血管痉挛的作用，初始以5ml/h速度，依据血压调整用量，以不引起血压明显下降为度。术中首次肝素用剂量4000U，超过1小时追加2000U，备好鱼精蛋白，一旦发生出血倾向立即中和肝素，减轻出血。每隔5min钟观察1次瞳孔大小及对光反射，如突然出现烦躁，或者血压升高，需立即观察瞳孔变化：如瞳孔扩大，需考虑脑梗塞或脑出血引起的脑疝，立即给予脱水药物，停止操作，中和肝素，特别是在每次支架取栓再通后应着重观察。
3.熟练掌握介入手术中抢救技术，急性脑梗塞患者病情随时可能发生变化，作为介入室护士，应熟练掌握相关抢救技术，做到紧张而有序。掌握各种抢救药物的特点及使用剂量、方法，以便在抢救中及时、准确地用药。同时，还应熟练心电监护仪、电动吸痰器、呼吸机、简易呼吸气囊及除颤仪的使用方法，以便在紧急情况下能与医生默契配合，提高抢救效率。
机械取栓治疗急性脑梗塞具有治疗时间窗长，血管再通率提高，再通时间缩短，术后出血减少等优点，而且Solitaier可回收支架应用于急性脑梗塞患者进行基底动脉内取栓术是一种较安全有效的治疗方法，为栓塞血管的再通提供了新的解决方案和发展方向，面对新技术、新方法，护理技术也需要求新、求变，急性脑梗塞动脉取栓手术中，需要严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，注意有无出血倾向，密切观察瞳孔的变化是护理的重点，熟练的术中配合及细心周到的护理，才能及时发现问题，通过采取相应的护理措施，减少并发症的发生，保证手术的成功。
参考文献
[1]彭亚宣、井岗，等.SolitaireAB支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞八例[J].中国脑血管病杂志，2011， 7（8）：56-57.
[2]朱文燕、叶日春，等.SolitaireAB支架用于急性脑梗塞动脉取栓术31例术中护理体会[J].按摩与康复医学，2012，6（5）：48-49.
[3]祝晓梅、柏慧华，等.18例急性大脑中动脉闭塞病人行机械取栓术治疗的护理[J].全科护理，2012，10（25）：125-126
[4]方晓芹、谢辉超.急性脑梗死药物溶栓和机械性取栓术的护理[J].国际护理学杂志，2012， 11（31）：266-267.