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【摘 要】目的：探讨儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤的临床特点以及外科治疗效果。方法：对 2010 年7 月 ～ 2013 年 7月我院院收治的45例肱骨髁上骨折患儿病案和影像资料进行回顾性调查，探讨儿童肱骨髁上骨折类型的分布规律以及骨折类型与损伤神经的关系以及外科治疗结果。结果：伸直桡偏型骨折常合并正中神经损伤，伸直尺偏型骨折多合并桡神经损伤，屈曲型骨折以合并尺神经损伤为主。卡方检验 （ x2= 122. 516，P =0. 000） ，有显著统计学差异；患儿性别，侧别，年龄，甲钴铵应用与否两组内神经损伤类型分布经卡方检验，无统计学差异，不同年龄组神经损伤恢复时间存在统计学差异（p=0.43）；尺神经损伤恢复明显较正中神经损伤和桡神经损伤慢。结论：闭合肱骨髁上骨折合并神经损伤应尽早复位，神经回复不好者应进行神经探查。尺神经恢复较桡神经及正中神经慢。
【关键词】儿童；骨髁上骨折；经损伤
肱骨髁上骨折发生于肱骨髁与肱骨干之间相对薄弱部分，为儿童常见的骨折类型。骨折多为骑自行车摔伤，高处跌落等直接暴力致伤，往往骨折移位、关节畸形严重，神经 损伤是常见的并发症之一[1]过对 2010 年7 月 ～ 2013 年 7月我院院收治的45例肱骨髁上骨折患儿病案和影像资料进行回顾性调查，探讨儿童肱骨髁上骨折类型的分布规律以及骨折类型与损伤神经的关系以及外科治疗结果，并对神经营养药物—甲钴胺的应用价值进行对比研究。
1料与方法
1.1一般资料
本组病例45例，男 25 例，女 20 例，伸直尺偏型14例，伸直桡偏型23 例，屈曲型8 例。伤后在急诊检查时共检出神经损伤病例 45 例，平均 7. 73 岁 （ 3 ～15 岁） ，左侧22 例，右侧23 例。正中神经损伤19 例，桡神经损伤12例，尺神经损伤14例，45 例病人获得电话或问卷随访，调查神经损伤恢复时间及用药时间； 43例病人失访。其中 25 例应用神经营养药—甲钴铵治疗，平均用药 4. 78 周 （ 2 ～ 11 周） ，20 例未用药治疗。
1.2资料收集
肱骨髁上骨折病历由我院病案室提供。所收集的资料进行核查，病例记录中无详细神经功能检查者均予剔除。对每例病例资料进行分析，统计记录患儿的性别，年龄，骨折类型，神经损伤情况，甲钴铵应用，治疗方法，家庭住址，联系电话。神经损伤病例先通过电话随访应用甲钴铵时间，神经恢复时间。电话变更者再按地址发信随访。
1.3分类标准
按损伤机制分类，每 1 例病人均拍摄肘部正侧位X 线片，根据侧位 X 线片骨折远端移位方向分为伸直型骨折和屈曲型骨折，根据正位 X 线片骨折远端移位方向再将伸直型骨折分为尺偏型和桡偏型。
1.4神经恢复标准
神经功能的恢复以运动功能恢复为主要指标，感觉复为参考指标。桡神经损伤恢复为伸拇伸腕，正中神经损伤恢复为对掌，尺神经损伤恢复为分并指功能。
1.2手术方法
术前作患肢肘关节正侧位X线片，详细了解骨折类型以及旋转等情况。采用全麻，平卧患肢胸前位，全部病例均采用肘关节后侧正中入路。由肱三头肌正中切开进入，尽量钝性分开肱三头肌牵向两侧，暴露骨折端后仔细冲洗清理骨折端血块和小碎片，作骨折端解剖对位并维持；取2枚适合的克氏针由骨折远端内、外髁斜向骨折近端穿出骨皮质交叉固定。取第3枚克氏针在外髁于不同于先前两枚克氏针的平面穿过骨折端达对侧骨皮质固定，注意第3枚克氏针固定方向尽可能与肱骨干纵轴以小角度相交以尽量保持骨折端纵向固定的稳定型。剪断克氏针后折弯针头旋转紧贴于骨皮质防止术后克氏针发生后期松脱。15例患者一期手术探查。23例患者将骨折复位固定后，观察治疗2周，神经功能无恢复迹象，遂行神经探查。神经未断裂者将骨折复位后将神经外膜切开减压，神经束间松解，解除压迫。神经部分或完全断裂者，则予以用9/O线行神经束间固定，外膜缝合。
2结果
2.1伸直桡偏型骨折常合并正中神经损伤，伸直尺偏型骨折多合并桡神经损伤，屈曲型骨折以合并尺神经损伤为主。卡方检验 （ x2= 122. 516，P =0. 000） ，显著统计学差异（表1）
2. 4三组神经损伤经两两对比显示正中神经损伤与桡神经损伤恢复时间无统计学差异 （ P >0. 05） ，尺神经损伤恢复时间与正中神经损伤和桡神经损伤均有显著统计学差异 （ P< 0. 05） ，尺神经损伤恢复明显较正中神经损伤和桡神经损伤慢 （ 图2）。
3讨论
肱骨髁上骨折是儿童常见的上肢骨折，占上肢骨折的30%，占全部肘关节周围骨折的 50% ～70%[1 ～3]文献报道儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤多为功能性损伤，少部分为神经轴突连续性中断，具有自行恢复的条件，骨折复位后损伤神经绝大多数均可自行恢复而不必施行手术。黄恩申报道[3]4例此类损伤，除4例手术探查外， 60例均行手法复位小夹板固定治疗，全组疗效优良率为98.4%。移位型肱骨髁上骨折伴神经损伤应以保守治疗为主。本组资料与文献报相比较手术率较高， 45例患者神经保守治疗后仅有7例神经功能自行恢复，尚有38例进行了手术处理，其手术率高达84%。术中证实神经完全断裂7条，不完全断裂2条，神经包埋于骨痂内3条，骨端直接压迫并有粘连、变性的26条。可能与部分骨折对位好、神经损伤较轻的病例在我院行手法复位石膏外固定而未收住院有关。实际需要手术处理的病例比例要比此数低，但从本组资料分析，确有相当部分的病例需采用手术治疗。损伤神经的手术处理方法应根据神经损伤的类型和程度而定。如神经为完全断裂、不完全断裂或埋入骨痂内应做神经外膜对端吻合术，不主张做神经束膜或束组缝合。通过屈曲肘关节和适当游离损伤神经的远近端一般均可达到无张力外膜对端吻合，此类损伤的神经缺损不会很大，不必做神经移植术。若为骨折断端压迫神经可行骨折复位达到减压目的。神经粘连瘢痕压迫则行神经松解术，一般行神经外松解，必要时做神经束组间松解术。
神经损伤类型与骨折类型有一定的相关性，屈曲型骨折合并尺神经损伤常见，伸直尺偏型骨折合并桡神经损伤多见，伸直桡偏型骨折以合并正中神经损伤为主，经卡方检验有明显的统计学差异。神经损伤与骨折类型成对应性分布的情况，符合肘部神经解剖以及骨折移位特點。
不同的神经损伤恢复存在统计学差异，尺神经恢复较正中神经及桡神经损伤恢复的慢 （图2） 。可能是尺神经与所支配的肌肉之间的距离，较正中神经及桡神经要长。且尺神经所支配的肌肉体积也较小，肌肉更容易因失神经支配而发生萎缩，因而恢复相对困难。年龄小患儿较年龄较大患儿神经恢复神经损伤恢复快，可能是年幼患儿肢体生长发育更快，神经恢复需时更短。甲钴胺用药组与未用药组神经恢复时间无统计学差异。因此甲钴铵对于正常饮食儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤没有积极的治疗作用。
参考文献：
[1] Green NE，Van Zeeland NL.Fractures and dislocations about the el-bow[M]Green NE，Swiontkowski MF. Skeletal trauma in children.Philadelphia： Saunders Elsevier，2009：211-212.
[2] 杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J]中华创伤骨科杂志，2009，4：302-304
[3] 黄恩申，保俊，刘永维，等.肱骨髁上骨折合并神经损伤64例临床报告.中华小儿外科杂志，1989，10：158
【关键词】儿童；骨髁上骨折；经损伤
肱骨髁上骨折发生于肱骨髁与肱骨干之间相对薄弱部分，为儿童常见的骨折类型。骨折多为骑自行车摔伤，高处跌落等直接暴力致伤，往往骨折移位、关节畸形严重，神经 损伤是常见的并发症之一[1]过对 2010 年7 月 ～ 2013 年 7月我院院收治的45例肱骨髁上骨折患儿病案和影像资料进行回顾性调查，探讨儿童肱骨髁上骨折类型的分布规律以及骨折类型与损伤神经的关系以及外科治疗结果，并对神经营养药物—甲钴胺的应用价值进行对比研究。
1料与方法
1.1一般资料
本组病例45例，男 25 例，女 20 例，伸直尺偏型14例，伸直桡偏型23 例，屈曲型8 例。伤后在急诊检查时共检出神经损伤病例 45 例，平均 7. 73 岁 （ 3 ～15 岁） ，左侧22 例，右侧23 例。正中神经损伤19 例，桡神经损伤12例，尺神经损伤14例，45 例病人获得电话或问卷随访，调查神经损伤恢复时间及用药时间； 43例病人失访。其中 25 例应用神经营养药—甲钴铵治疗，平均用药 4. 78 周 （ 2 ～ 11 周） ，20 例未用药治疗。
1.2资料收集
肱骨髁上骨折病历由我院病案室提供。所收集的资料进行核查，病例记录中无详细神经功能检查者均予剔除。对每例病例资料进行分析，统计记录患儿的性别，年龄，骨折类型，神经损伤情况，甲钴铵应用，治疗方法，家庭住址，联系电话。神经损伤病例先通过电话随访应用甲钴铵时间，神经恢复时间。电话变更者再按地址发信随访。
1.3分类标准
按损伤机制分类，每 1 例病人均拍摄肘部正侧位X 线片，根据侧位 X 线片骨折远端移位方向分为伸直型骨折和屈曲型骨折，根据正位 X 线片骨折远端移位方向再将伸直型骨折分为尺偏型和桡偏型。
1.4神经恢复标准
神经功能的恢复以运动功能恢复为主要指标，感觉复为参考指标。桡神经损伤恢复为伸拇伸腕，正中神经损伤恢复为对掌，尺神经损伤恢复为分并指功能。
1.2手术方法
术前作患肢肘关节正侧位X线片，详细了解骨折类型以及旋转等情况。采用全麻，平卧患肢胸前位，全部病例均采用肘关节后侧正中入路。由肱三头肌正中切开进入，尽量钝性分开肱三头肌牵向两侧，暴露骨折端后仔细冲洗清理骨折端血块和小碎片，作骨折端解剖对位并维持；取2枚适合的克氏针由骨折远端内、外髁斜向骨折近端穿出骨皮质交叉固定。取第3枚克氏针在外髁于不同于先前两枚克氏针的平面穿过骨折端达对侧骨皮质固定，注意第3枚克氏针固定方向尽可能与肱骨干纵轴以小角度相交以尽量保持骨折端纵向固定的稳定型。剪断克氏针后折弯针头旋转紧贴于骨皮质防止术后克氏针发生后期松脱。15例患者一期手术探查。23例患者将骨折复位固定后，观察治疗2周，神经功能无恢复迹象，遂行神经探查。神经未断裂者将骨折复位后将神经外膜切开减压，神经束间松解，解除压迫。神经部分或完全断裂者，则予以用9/O线行神经束间固定，外膜缝合。
2结果
2.1伸直桡偏型骨折常合并正中神经损伤，伸直尺偏型骨折多合并桡神经损伤，屈曲型骨折以合并尺神经损伤为主。卡方检验 （ x2= 122. 516，P =0. 000） ，显著统计学差异（表1）
2. 4三组神经损伤经两两对比显示正中神经损伤与桡神经损伤恢复时间无统计学差异 （ P >0. 05） ，尺神经损伤恢复时间与正中神经损伤和桡神经损伤均有显著统计学差异 （ P< 0. 05） ，尺神经损伤恢复明显较正中神经损伤和桡神经损伤慢 （ 图2）。
3讨论
肱骨髁上骨折是儿童常见的上肢骨折，占上肢骨折的30%，占全部肘关节周围骨折的 50% ～70%[1 ～3]文献报道儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤多为功能性损伤，少部分为神经轴突连续性中断，具有自行恢复的条件，骨折复位后损伤神经绝大多数均可自行恢复而不必施行手术。黄恩申报道[3]4例此类损伤，除4例手术探查外， 60例均行手法复位小夹板固定治疗，全组疗效优良率为98.4%。移位型肱骨髁上骨折伴神经损伤应以保守治疗为主。本组资料与文献报相比较手术率较高， 45例患者神经保守治疗后仅有7例神经功能自行恢复，尚有38例进行了手术处理，其手术率高达84%。术中证实神经完全断裂7条，不完全断裂2条，神经包埋于骨痂内3条，骨端直接压迫并有粘连、变性的26条。可能与部分骨折对位好、神经损伤较轻的病例在我院行手法复位石膏外固定而未收住院有关。实际需要手术处理的病例比例要比此数低，但从本组资料分析，确有相当部分的病例需采用手术治疗。损伤神经的手术处理方法应根据神经损伤的类型和程度而定。如神经为完全断裂、不完全断裂或埋入骨痂内应做神经外膜对端吻合术，不主张做神经束膜或束组缝合。通过屈曲肘关节和适当游离损伤神经的远近端一般均可达到无张力外膜对端吻合，此类损伤的神经缺损不会很大，不必做神经移植术。若为骨折断端压迫神经可行骨折复位达到减压目的。神经粘连瘢痕压迫则行神经松解术，一般行神经外松解，必要时做神经束组间松解术。
神经损伤类型与骨折类型有一定的相关性，屈曲型骨折合并尺神经损伤常见，伸直尺偏型骨折合并桡神经损伤多见，伸直桡偏型骨折以合并正中神经损伤为主，经卡方检验有明显的统计学差异。神经损伤与骨折类型成对应性分布的情况，符合肘部神经解剖以及骨折移位特點。
不同的神经损伤恢复存在统计学差异，尺神经恢复较正中神经及桡神经损伤恢复的慢 （图2） 。可能是尺神经与所支配的肌肉之间的距离，较正中神经及桡神经要长。且尺神经所支配的肌肉体积也较小，肌肉更容易因失神经支配而发生萎缩，因而恢复相对困难。年龄小患儿较年龄较大患儿神经恢复神经损伤恢复快，可能是年幼患儿肢体生长发育更快，神经恢复需时更短。甲钴胺用药组与未用药组神经恢复时间无统计学差异。因此甲钴铵对于正常饮食儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤没有积极的治疗作用。
参考文献：
[1] Green NE，Van Zeeland NL.Fractures and dislocations about the el-bow[M]Green NE，Swiontkowski MF. Skeletal trauma in children.Philadelphia： Saunders Elsevier，2009：211-212.
[2] 杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J]中华创伤骨科杂志，2009，4：302-304
[3] 黄恩申，保俊，刘永维，等.肱骨髁上骨折合并神经损伤64例临床报告.中华小儿外科杂志，1989，10：158