论文部分内容阅读
【关键词】 窄带成像；支气管镜
中图分类号：R563.6 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.028
随着支气管镜技术的发展，包括自荧光支气管镜（autofluorescence bronceoscopy，AFB）、超声支气管镜、激光共聚焦显微支气管镜、窄带成像支气管镜（narrow band imaging，NBI）等技术为气道黏膜早期病变的诊断带来了曙光。与白光支气管镜（White light bronchoscopy， WLB）相比，窄带成像支气管镜可显著提高肺癌早期诊断的敏感性和特异性[1]。笔者总结113例窄带成像支气管镜检查的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集从2012年3月至2014年7月113例经NBI检查的临床资料，其中男性70例，女性43例。年龄大于45岁、吸烟指数大于200年支的男性高危者35例，影像学或临床其他相关检查阴性的反复痰血患者17例，痰检筛查肿瘤可疑患者6例，长期从事石材加工业者20例，影像学或临床检查疑有肺癌患者3例，慢性咳嗽超过8周患者23例，长期胸痛胸闷9例。所有患者均签署知情同意书。
1.2 设备与器械
日本奥林巴斯BF6C260型荧光支气管镜一台，具备NBI功能；一次性活检钳（YIB/浙18072009）及一次性细胞刷（BFIA79000A）由安瑞医疗器械（杭州）有限公司生产。
1.3 检查方法与判定标准
由经验丰富的呼吸介入医师操作，先行WLB检查，对于已有明确占位性病变、狭窄性病变、出血性病变、局部水肿明显病变等则直接放弃行NBI检查。并以Shibuya等提出的和血管生成性鳞状上皮异型增生（angiogenic squamous dysplasia， ASD）相关的NBI镜下典型血管征象作为参照标准[2]。重点观察：黏膜有无毛细血管袢生成、点状血管形成、扭曲的毛细血管网、出现突然中断的血管等四个方面的征象。若发现上述黏膜血管征象之一则选择刷检和活检3次，送病理细胞学检查。
2 结果
2.1 NBI镜下及病理细胞学检查结果
NBI镜下检查结果显示：黏膜毛细血管袢生成6例，点状血管形成16例，扭曲的毛细血管网14例，出现突然中断的血管9例。NBI镜下总阳性发现率为39.8%（45/113）。黏膜血管无上述异常征象的68例，占60.2%（68/113）。病理细胞学检测结果显示：正常20例，炎症/支气管炎51例；高级别的侵袭前病变10例（重度不典型增生8例、原位癌2例），阳性发现率为8.8%（10/113）。低级别的侵袭前病变29例（增生18例、鳞状上皮化生8例、轻度中度不典型增生3例），阳性发现率为25.6%（29/113）。浸润癌3例，阳性发现率为2.6%（3/113）。病理细胞学检查结果总的阳性发现率为37.2%（42/113）。
2.2 并发症
鼻腔黏膜损伤渗血4例，声门处黏膜损伤渗血8例，气管支气管局部黏膜渗血25例，大出血1例，无气胸、胸痛、心律失常、窒息及死亡病例出现。总并发症发生率为40.7%（46/113），1例大出血发生是由活检所致；而与NBI检查直接相关的并发症发生率为10.6%（12/113），无严重并发症发生。
3 讨论
窄带成像支气管镜是在常规的电子支气管镜基础上增加了相关的技术设备形成的。NBI[3]是在传统红/绿/蓝顺次式成像系统的基础上，采用了3个窄谱滤光片，使红/绿/蓝光谱范围相对变窄，波长相对变短。NBI一方面能够对黏膜浅层的细微结构和表浅的毛细血管网具有较好的形态学成像，使得病变部位的表浅血管对比性明显增强；另一方面NBI中的波长较长的红光其光子对黏膜渗透相对较深，这样对黏膜深层的异常性大血管成像也相对较清晰，从而显现良好的可对比性。
在气道内上皮肿瘤的发生与发展过程中，除了分子的质变外，血管的生成也是必需的。在支气管鳞状增生中经常存在黏膜下层的血管密度、形态、走行、结构等改变，提示在肺癌演变过程中，血管的生成是一个相对早期事件。为此Vincent BD等[4]做了一项前瞻性的单盲研究，对象是22例有或者怀疑有支气管非典型增生或癌变的患者，在WLB检查为正常，而随后的NBI检查发现了5例即23%的异常增生和癌症患者。
本组资料显示NBI技术对典型ASD血管征象的总体阳性发现率为39.8%，病理检查结果阳性率达37.2%，明显高于上述文献报道的23%发现率。其中3例浸润癌、2例原位癌、8例重度不典型增生均经充分沟通后手术切除，手术病理与之完全吻合。13例患者随诊6个月至2年不等，现均健在且PS评分为0分。本组资料中68例NBI镜下无典型ASD征象发现，分析可能与术者对NBI镜下的ASD血管征象的准确度把握尚不够清晰有关，有待进一步积累经验；与病理科医生对ASD中病理征象如毛细血管袢（病理：毛细血管增多、扭曲、密集排列，突入到不典型增生的支气管上皮内）的诊断认识不够准确也有一定关系。
基于本组操作，笔者有以下几点经验体会：①由于NBI是以蓝光为主，如在进入声门前就以NBI检查，则在声门处由于亮度不够，极易损伤声门及周围组织，因此在进入声门之后再迅速转换成NBI系统为宜。②当进入气道内发现有较多痰栓附着时，尽可能不要马上吸引，以免损伤黏膜血管影响后续观测检查。如实在需要吸引则应记录下具体吸引部位，并以较短时间及较小负压吸引。③有文献报告NBI和AFB检查顺序变化对诊断率没有影响[5]，但笔者认为NBI检查应先于WLB检查为妥。主要是考虑到初学者或患者术中配合不佳，NBI检查过程中若不慎触碰损伤气管壁时，就难以对该病例的镜下血管做出正确的判断。④WLB不能区分普通的鳞状上皮增生和ASD病变，荧光支气管镜也不能区分，NBI能够识别癌前病变的ASD，但Shibuya等提出的ASD典型病变的描述，其判断标准可重复性操作不强，各个操作者的判断界定又不尽相同，从而势必影响最终结果的判断，而确定是否活检或放弃。⑤对于NBI发现不止一处可疑目标时，是选择何处作为目标活检抑或全部活检，因此，不同的选择也可能直接影响到检查的结果。⑥NBI镜检查明显费时，需行更多的活检才能消除假阳性，费用必然有所增加，并增加了与患者沟通的难度，因此需要有专门的技术和培训。⑦对于WLB镜下已发现有明显占位性病变、气管狭窄性病变、出血性病变、局部水肿明显病变等，此时如行NBI检查会直接影响术者对黏膜血管情形的准确判断。因此，正确选择合适的NBI检查病例也是提高该项技术准确性的一个重要因素。
参 考 文 献
[1] 陈良安，杨 震，王 平，等.肺癌早期诊断的新方法与评价[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（2）：8386.
[2] Shibuya K，Hoshino H，Chiyo M，et al.High magnification bronchovideoscopy combined with narrow bandimaging could detect capillary loops of angiogenic squamous dysplasia inheavy smokers at high risk for lung cancer[J]. Thorax，2003，58（11）：989995.
[3] Emura F，Saito Y，Ikematsu H.Narrowband imaging optical chromocolonoscopy：advantages andlimitations[J].World J Gastroenterol，2008，14（31）：48674872.
[4] Vincent BD，Fraig M，Silvestri GA.A pilot study of narrowband imaging compared to white lightbronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant andmalignant airways disease[J].Chest，2007，131（6）：17941799.
[5] Zaric B，Becker HD，Perin B，et al.Narrow band imaging videobronchoscopy improves assessment of lungcancer extension and influences therapeutic strategy[J].Jpn J Clin Oncol，2009，39（10）：657663.
（编辑：梁明佩）
中图分类号：R563.6 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.028
随着支气管镜技术的发展，包括自荧光支气管镜（autofluorescence bronceoscopy，AFB）、超声支气管镜、激光共聚焦显微支气管镜、窄带成像支气管镜（narrow band imaging，NBI）等技术为气道黏膜早期病变的诊断带来了曙光。与白光支气管镜（White light bronchoscopy， WLB）相比，窄带成像支气管镜可显著提高肺癌早期诊断的敏感性和特异性[1]。笔者总结113例窄带成像支气管镜检查的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集从2012年3月至2014年7月113例经NBI检查的临床资料，其中男性70例，女性43例。年龄大于45岁、吸烟指数大于200年支的男性高危者35例，影像学或临床其他相关检查阴性的反复痰血患者17例，痰检筛查肿瘤可疑患者6例，长期从事石材加工业者20例，影像学或临床检查疑有肺癌患者3例，慢性咳嗽超过8周患者23例，长期胸痛胸闷9例。所有患者均签署知情同意书。
1.2 设备与器械
日本奥林巴斯BF6C260型荧光支气管镜一台，具备NBI功能；一次性活检钳（YIB/浙18072009）及一次性细胞刷（BFIA79000A）由安瑞医疗器械（杭州）有限公司生产。
1.3 检查方法与判定标准
由经验丰富的呼吸介入医师操作，先行WLB检查，对于已有明确占位性病变、狭窄性病变、出血性病变、局部水肿明显病变等则直接放弃行NBI检查。并以Shibuya等提出的和血管生成性鳞状上皮异型增生（angiogenic squamous dysplasia， ASD）相关的NBI镜下典型血管征象作为参照标准[2]。重点观察：黏膜有无毛细血管袢生成、点状血管形成、扭曲的毛细血管网、出现突然中断的血管等四个方面的征象。若发现上述黏膜血管征象之一则选择刷检和活检3次，送病理细胞学检查。
2 结果
2.1 NBI镜下及病理细胞学检查结果
NBI镜下检查结果显示：黏膜毛细血管袢生成6例，点状血管形成16例，扭曲的毛细血管网14例，出现突然中断的血管9例。NBI镜下总阳性发现率为39.8%（45/113）。黏膜血管无上述异常征象的68例，占60.2%（68/113）。病理细胞学检测结果显示：正常20例，炎症/支气管炎51例；高级别的侵袭前病变10例（重度不典型增生8例、原位癌2例），阳性发现率为8.8%（10/113）。低级别的侵袭前病变29例（增生18例、鳞状上皮化生8例、轻度中度不典型增生3例），阳性发现率为25.6%（29/113）。浸润癌3例，阳性发现率为2.6%（3/113）。病理细胞学检查结果总的阳性发现率为37.2%（42/113）。
2.2 并发症
鼻腔黏膜损伤渗血4例，声门处黏膜损伤渗血8例，气管支气管局部黏膜渗血25例，大出血1例，无气胸、胸痛、心律失常、窒息及死亡病例出现。总并发症发生率为40.7%（46/113），1例大出血发生是由活检所致；而与NBI检查直接相关的并发症发生率为10.6%（12/113），无严重并发症发生。
3 讨论
窄带成像支气管镜是在常规的电子支气管镜基础上增加了相关的技术设备形成的。NBI[3]是在传统红/绿/蓝顺次式成像系统的基础上，采用了3个窄谱滤光片，使红/绿/蓝光谱范围相对变窄，波长相对变短。NBI一方面能够对黏膜浅层的细微结构和表浅的毛细血管网具有较好的形态学成像，使得病变部位的表浅血管对比性明显增强；另一方面NBI中的波长较长的红光其光子对黏膜渗透相对较深，这样对黏膜深层的异常性大血管成像也相对较清晰，从而显现良好的可对比性。
在气道内上皮肿瘤的发生与发展过程中，除了分子的质变外，血管的生成也是必需的。在支气管鳞状增生中经常存在黏膜下层的血管密度、形态、走行、结构等改变，提示在肺癌演变过程中，血管的生成是一个相对早期事件。为此Vincent BD等[4]做了一项前瞻性的单盲研究，对象是22例有或者怀疑有支气管非典型增生或癌变的患者，在WLB检查为正常，而随后的NBI检查发现了5例即23%的异常增生和癌症患者。
本组资料显示NBI技术对典型ASD血管征象的总体阳性发现率为39.8%，病理检查结果阳性率达37.2%，明显高于上述文献报道的23%发现率。其中3例浸润癌、2例原位癌、8例重度不典型增生均经充分沟通后手术切除，手术病理与之完全吻合。13例患者随诊6个月至2年不等，现均健在且PS评分为0分。本组资料中68例NBI镜下无典型ASD征象发现，分析可能与术者对NBI镜下的ASD血管征象的准确度把握尚不够清晰有关，有待进一步积累经验；与病理科医生对ASD中病理征象如毛细血管袢（病理：毛细血管增多、扭曲、密集排列，突入到不典型增生的支气管上皮内）的诊断认识不够准确也有一定关系。
基于本组操作，笔者有以下几点经验体会：①由于NBI是以蓝光为主，如在进入声门前就以NBI检查，则在声门处由于亮度不够，极易损伤声门及周围组织，因此在进入声门之后再迅速转换成NBI系统为宜。②当进入气道内发现有较多痰栓附着时，尽可能不要马上吸引，以免损伤黏膜血管影响后续观测检查。如实在需要吸引则应记录下具体吸引部位，并以较短时间及较小负压吸引。③有文献报告NBI和AFB检查顺序变化对诊断率没有影响[5]，但笔者认为NBI检查应先于WLB检查为妥。主要是考虑到初学者或患者术中配合不佳，NBI检查过程中若不慎触碰损伤气管壁时，就难以对该病例的镜下血管做出正确的判断。④WLB不能区分普通的鳞状上皮增生和ASD病变，荧光支气管镜也不能区分，NBI能够识别癌前病变的ASD，但Shibuya等提出的ASD典型病变的描述，其判断标准可重复性操作不强，各个操作者的判断界定又不尽相同，从而势必影响最终结果的判断，而确定是否活检或放弃。⑤对于NBI发现不止一处可疑目标时，是选择何处作为目标活检抑或全部活检，因此，不同的选择也可能直接影响到检查的结果。⑥NBI镜检查明显费时，需行更多的活检才能消除假阳性，费用必然有所增加，并增加了与患者沟通的难度，因此需要有专门的技术和培训。⑦对于WLB镜下已发现有明显占位性病变、气管狭窄性病变、出血性病变、局部水肿明显病变等，此时如行NBI检查会直接影响术者对黏膜血管情形的准确判断。因此，正确选择合适的NBI检查病例也是提高该项技术准确性的一个重要因素。
参 考 文 献
[1] 陈良安，杨 震，王 平，等.肺癌早期诊断的新方法与评价[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（2）：8386.
[2] Shibuya K，Hoshino H，Chiyo M，et al.High magnification bronchovideoscopy combined with narrow bandimaging could detect capillary loops of angiogenic squamous dysplasia inheavy smokers at high risk for lung cancer[J]. Thorax，2003，58（11）：989995.
[3] Emura F，Saito Y，Ikematsu H.Narrowband imaging optical chromocolonoscopy：advantages andlimitations[J].World J Gastroenterol，2008，14（31）：48674872.
[4] Vincent BD，Fraig M，Silvestri GA.A pilot study of narrowband imaging compared to white lightbronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant andmalignant airways disease[J].Chest，2007，131（6）：17941799.
[5] Zaric B，Becker HD，Perin B，et al.Narrow band imaging videobronchoscopy improves assessment of lungcancer extension and influences therapeutic strategy[J].Jpn J Clin Oncol，2009，39（10）：657663.
（编辑：梁明佩）