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【中图分类号】R473.5【文献标识码】C【文章编号】1550-1868（2015）04
血钾过低或钾缺乏是许多疾病的临床表现之一和常见并发症，在肝硬化时经常出现，若不及时发现或纠正，极易发生肝肾综合征、肝性脑病、常麻痹和致死性心律失常等严重后果。临床血钾过低是指血清钾<3.5毫摩尔/升；钾缺乏可不表现为血钾过低。
一 发生原因
1 摄入减少 正常成人每日摄入钾（以氯化钾计）约在3-4克即可维持生理需求，但肝硬化病人，特别是晚期肝硬化病人往往因肝功能下降，门脉系统淤血，大量腹水的影响而进食较少或产生厌食、禁食（医疗需要时），因此易出现钾摄入不足。
2 肾脏对钾丢失过多 对伴有腹水或浮肿的肝硬化病人需使用利尿药物治疗，若不恰当使用排钾利尿剂如噻嗪类、速尿、利尿酸钠、丁尿胺等，可使尿中排钾量大大增加，如若伴发低钾性肾病时则钾丢失更为严重。
3 肠道中钾丢失过多 当病人伴有严重的呕吐或腹泻时自消化液中可丢失大量钾，这种情况虽不多见，但往往和其他失钾因素共存而加重病情。
4 钾在机体内的分布异常 在肝功衰竭者，因蛋白、糖及能量代谢障碍，往往不能维持正常的细胞内、外钾梯度，造成体内总钾缺乏。另外在外治中输入大量不含钾的溶液，特别是输入大量葡萄糖时，以及合并代谢性硷中毒时，均可引起血清钾向细胞内的转移。
总之，在肝硬化伴浮肿或腹水的病人治疗过程中极易出现钾缺乏或低钾血症，且发生的原因是多方面的，但医源性因素是重要的原因之一，在临床工作中必需注意。
二 临床表现
1 神经肌肉症状 当血钾<3.0毫摩尔/升时即可出现乏力、疲倦，进一步可出现轻瘫、严重者可出现呼吸肌麻痹，查体时发现腱反射减弱或消失，肌力下降。在诱发脑病时可出现定向力下降、神志障碍。
2 胃肠运动障碍 轻则出现厌、食恶心、呕吐、肠鸣音减弱，重则产生鼓肠以至机能性肠麻痹。
3 心律失常或心电图异常 血钾过低可产生各种心律失常，但临床心电图改变多出现在心律失常前，其变化是ST段压低、T波低平、双向或T-U波融合，也即称为驼峰样改变。严重低血钾症者，可产生致命性心律失常如室颤、停搏等。
三 诊断
根据病史可以找到低血钾的因素，结合症状、体征和血清钾测定、心电图改变，诊断低钾并不难。关键在于对肝硬化患者治疗应警惕本症的发生并早期识别，以便及时纠正。
四 治疗
应针对可能发生低血钾的因素积极预防，当临床发现肝硬化病人在治疗中出现低血钾的表现时及应采取以下措施。
1 减少体内钾的继续丢失 如禁止继续大量或反复放腹水，停用或减少使用排钾利尿药物，加大“保钾”利尿药物的使用量，像醛固酮拮抗剂---安体舒通或氨苯蝶啶药，纠正可能存在的呕吐、腹泻等并发症，以减少钾自胃肠道的丢失。
2 增加钾的补给 对轻症者应让病人多进食富含钾的饮食如水果、蔬菜、肉食和谷类等，一般人为水果中柑桔、香蕉、鲜果汁中含钾丰富，且易为病人接受。肉类食物虽含钾较多，但应依病情而定对有肝性脑病倾向者，应酌情给予。口服钾制剂中以枸橼酸钾易被接受，多以10%枸橼酸钾每日30—60毫升，分3次口服，此制剂对伴高氯者更为适宜，用量和用法与10%氯化钾相同。对重症者或口服不能耐受者，每日经静脉补钾40—80毫摩尔（相当于氯化钾3—6克），一般配成0.3%氯化钾（以5%或10%葡萄糖作溶液）做维持性静脉滴注。速度为每小时小于20毫摩尔的钾为宜。对于严重低钾者，特别是伴发严重心律失常，呼吸肌麻痹等病人，可适当加大钾浓度至1%，并适当加快静滴速度（1—1.5克/小时），每日补充氯化钾8—10克，但应在心电图监测下操作更为安全。对不伴低氯并有酸中毒或肝性脑病者，可给谷氨酸钾溶液，多以31.5%的溶液（没课含钾4.5毫摩尔）20毫升加入5%葡萄糖液中滴注，滴注量与氯化钾相同。有报告使用国产L-门冬氨酸钾镁溶液补钾效果好。该钾液每10毫升含钾盐0.5克（镁42.12毫克，约3.5毫摩尔），以葡萄糖注射液稀释10倍以上，缓慢滴注。其优点是与细胞亲和力强，有助于钾离子进入细胞内，改善心肌代谢，提高强心苷疗效和降低毒性作用，同时补充镁离子。但本药滴快时可产生恶心、呕吐、血管疼痛、面部潮红等，反应大者可出现血压下降，使用过程中需注意滴入速度和血压变化。另外由于本液含钾量偏低，往往对严重低钾者须同时使用氯化钾。
另外在许多肝硬化病人，同时存在功能性乃至器质性肾脏损害，此时纠正低血钾要注意肾功能状态，如每日尿量大于600毫升或每小时尿量大于30毫升时补钾才安全。所以应针对病人酌情灵活处理。另一需注意的问题是钾进入细胞内较慢，严重低钾者每日补钾可达120毫摩尔以上，坚持一周乃至10天以上方能使细胞内缺钾得以纠正，顽固低钾者多同时存在低镁血症，此时若不适当补充镁，血钾缺乏也难以纠正。
总之，缺钾的症状和体征不具有特征性，尤其在早期容易忽视。再者缺钾的症状与血清钾浓度不完全平行。临床症状取决于细胞内钾离子浓度，以及细胞内、外钾离子浓度梯度的改变，而目前尚不能在临床测定体内总钾含量。加之尚有其它电解质的影响，如钠、钙离子的生理和药理作用都对钾离子有拮抗作用，所以对于低钾病人的诊治必须综合分析，结合临床，因个体不同而给与具体的治疗。
血钾过低或钾缺乏是许多疾病的临床表现之一和常见并发症，在肝硬化时经常出现，若不及时发现或纠正，极易发生肝肾综合征、肝性脑病、常麻痹和致死性心律失常等严重后果。临床血钾过低是指血清钾<3.5毫摩尔/升；钾缺乏可不表现为血钾过低。
一 发生原因
1 摄入减少 正常成人每日摄入钾（以氯化钾计）约在3-4克即可维持生理需求，但肝硬化病人，特别是晚期肝硬化病人往往因肝功能下降，门脉系统淤血，大量腹水的影响而进食较少或产生厌食、禁食（医疗需要时），因此易出现钾摄入不足。
2 肾脏对钾丢失过多 对伴有腹水或浮肿的肝硬化病人需使用利尿药物治疗，若不恰当使用排钾利尿剂如噻嗪类、速尿、利尿酸钠、丁尿胺等，可使尿中排钾量大大增加，如若伴发低钾性肾病时则钾丢失更为严重。
3 肠道中钾丢失过多 当病人伴有严重的呕吐或腹泻时自消化液中可丢失大量钾，这种情况虽不多见，但往往和其他失钾因素共存而加重病情。
4 钾在机体内的分布异常 在肝功衰竭者，因蛋白、糖及能量代谢障碍，往往不能维持正常的细胞内、外钾梯度，造成体内总钾缺乏。另外在外治中输入大量不含钾的溶液，特别是输入大量葡萄糖时，以及合并代谢性硷中毒时，均可引起血清钾向细胞内的转移。
总之，在肝硬化伴浮肿或腹水的病人治疗过程中极易出现钾缺乏或低钾血症，且发生的原因是多方面的，但医源性因素是重要的原因之一，在临床工作中必需注意。
二 临床表现
1 神经肌肉症状 当血钾<3.0毫摩尔/升时即可出现乏力、疲倦，进一步可出现轻瘫、严重者可出现呼吸肌麻痹，查体时发现腱反射减弱或消失，肌力下降。在诱发脑病时可出现定向力下降、神志障碍。
2 胃肠运动障碍 轻则出现厌、食恶心、呕吐、肠鸣音减弱，重则产生鼓肠以至机能性肠麻痹。
3 心律失常或心电图异常 血钾过低可产生各种心律失常，但临床心电图改变多出现在心律失常前，其变化是ST段压低、T波低平、双向或T-U波融合，也即称为驼峰样改变。严重低血钾症者，可产生致命性心律失常如室颤、停搏等。
三 诊断
根据病史可以找到低血钾的因素，结合症状、体征和血清钾测定、心电图改变，诊断低钾并不难。关键在于对肝硬化患者治疗应警惕本症的发生并早期识别，以便及时纠正。
四 治疗
应针对可能发生低血钾的因素积极预防，当临床发现肝硬化病人在治疗中出现低血钾的表现时及应采取以下措施。
1 减少体内钾的继续丢失 如禁止继续大量或反复放腹水，停用或减少使用排钾利尿药物，加大“保钾”利尿药物的使用量，像醛固酮拮抗剂---安体舒通或氨苯蝶啶药，纠正可能存在的呕吐、腹泻等并发症，以减少钾自胃肠道的丢失。
2 增加钾的补给 对轻症者应让病人多进食富含钾的饮食如水果、蔬菜、肉食和谷类等，一般人为水果中柑桔、香蕉、鲜果汁中含钾丰富，且易为病人接受。肉类食物虽含钾较多，但应依病情而定对有肝性脑病倾向者，应酌情给予。口服钾制剂中以枸橼酸钾易被接受，多以10%枸橼酸钾每日30—60毫升，分3次口服，此制剂对伴高氯者更为适宜，用量和用法与10%氯化钾相同。对重症者或口服不能耐受者，每日经静脉补钾40—80毫摩尔（相当于氯化钾3—6克），一般配成0.3%氯化钾（以5%或10%葡萄糖作溶液）做维持性静脉滴注。速度为每小时小于20毫摩尔的钾为宜。对于严重低钾者，特别是伴发严重心律失常，呼吸肌麻痹等病人，可适当加大钾浓度至1%，并适当加快静滴速度（1—1.5克/小时），每日补充氯化钾8—10克，但应在心电图监测下操作更为安全。对不伴低氯并有酸中毒或肝性脑病者，可给谷氨酸钾溶液，多以31.5%的溶液（没课含钾4.5毫摩尔）20毫升加入5%葡萄糖液中滴注，滴注量与氯化钾相同。有报告使用国产L-门冬氨酸钾镁溶液补钾效果好。该钾液每10毫升含钾盐0.5克（镁42.12毫克，约3.5毫摩尔），以葡萄糖注射液稀释10倍以上，缓慢滴注。其优点是与细胞亲和力强，有助于钾离子进入细胞内，改善心肌代谢，提高强心苷疗效和降低毒性作用，同时补充镁离子。但本药滴快时可产生恶心、呕吐、血管疼痛、面部潮红等，反应大者可出现血压下降，使用过程中需注意滴入速度和血压变化。另外由于本液含钾量偏低，往往对严重低钾者须同时使用氯化钾。
另外在许多肝硬化病人，同时存在功能性乃至器质性肾脏损害，此时纠正低血钾要注意肾功能状态，如每日尿量大于600毫升或每小时尿量大于30毫升时补钾才安全。所以应针对病人酌情灵活处理。另一需注意的问题是钾进入细胞内较慢，严重低钾者每日补钾可达120毫摩尔以上，坚持一周乃至10天以上方能使细胞内缺钾得以纠正，顽固低钾者多同时存在低镁血症，此时若不适当补充镁，血钾缺乏也难以纠正。
总之，缺钾的症状和体征不具有特征性，尤其在早期容易忽视。再者缺钾的症状与血清钾浓度不完全平行。临床症状取决于细胞内钾离子浓度，以及细胞内、外钾离子浓度梯度的改变，而目前尚不能在临床测定体内总钾含量。加之尚有其它电解质的影响，如钠、钙离子的生理和药理作用都对钾离子有拮抗作用，所以对于低钾病人的诊治必须综合分析，结合临床，因个体不同而给与具体的治疗。