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背景与目的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以缓解急性冠脉综合征(ACS)患者心绞痛的症状,但患者血脂紊乱等致动脉粥样硬化的因素依然存在,因此,调脂稳斑治疗对于PCI术后的患者有至关重要的作用。胆固醇治疗试验(CTT)荟萃分析表明,低密度脂蛋白(LDL-C)每降低1mmol/L,主要心血管事件风险降低21%,主要冠脉事件风险降低24%,主要卒中风险降低24%,因此,LDL-C在动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病中起着核心作用,指南均推荐将LDL-C作为首要干预靶点。2018年AHA美国胆固醇指南再一次推荐极高危人群使用高强度他汀,PROVE-IT研究表明ACS患者PCI术后高强度他汀早期即显示出心血管事件的获益,但是高强度他汀降脂幅度难以突破6%原则,随之带来不良反应增多,新增糖尿病风险增加。2015年发表的IMPROVE-IT研究显示依折麦布联合中强度他汀能更显著地降低低密度脂蛋白,得到临床获益。由于种族、遗传背景、基因多态性、以及对药物代谢的差异,中国人群血脂基线偏低,他汀敏感性强,中等强度他汀足以达到预期目标值及良好获益,所以中国指南推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物,但是目前仍然存在血脂达标不理想的问题,中国血脂异常调查研究(DYSIS-China)显示极高危人群中只有23.9%的达标率。因此,本研究进一步探讨ACS患者PCI术后如何选择起始降脂方案使血脂迅速、有效、安全达标。方法本研究选择10mg瑞舒伐他汀为中等强度他汀,20mg瑞舒伐他汀为高强度他汀,探讨ACS患者PCI术后快速、有效、安全的血脂达标策略。研究设计为前瞻性、单中心、随机、对照、开放的试验,选择2018年1月-2018年7月,西京医院心内科确诊为急性冠脉综合征并且成功接受PCI治疗,术后靶病变残余狭窄<20%,血流TIMIⅢ级,符合入选标准的患者104例为研究对象,10mg瑞舒伐他汀组35例,20mg瑞舒伐他汀组35例,联合用药组(10mg瑞舒伐他汀+依折麦布)34例。三组均接受指南推荐常规抗凝、抗血小板等基础治疗,随访6个月。患者资料收集包括术前基线资料(年龄、性别、冠心病危险因素、肝肾功、心脏彩超等)、血脂(LDL-C,HDL-C,TC、TG)、内皮微颗粒(EMP)、氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL-C)等,术中手术相关资料,术后其它详细用药资料,术后1月、3月、6月分别随访血脂(LDL-C,HDL-C,TC、TG)、肝肾功、药物不良反应事件、心血管不良反应事件,术后6月复查Ox-LDL-C、EMP。主要观察终点:LDL-C达标(达标定义:1.LDL-C<70mg/d L(1.8mmol/L);2.LDLC基线值较高难以降到70mg/d L,至少降低原基础值的50%。3.LDL-C基线值在目标值以内,再降低原基础值的30%)。次要观察终点:术后6月MACE事件,包括心梗、卒中、因不稳定心绞痛再次住院、30天后冠脉血运重建、心血管死亡。其它观察指标:1.其它血脂指标:TC、TG、HDL-C、非-HDL-C;2.LDL-C的氧化水平Ox-LDL-C及Ox-LDL-C分别与TC、LDL-C、HDL-C的比值;3.内皮损伤指标:内皮微颗粒;4.药物不良反应:肌痛、乏力、肝肾功损害、肌酸肌酶升高。结果1.基线资料分析显示,三组患者人口学资料、基本生命体征、既往病史、辅助检查资料均衡可比,手术资料统计了靶病变数量和位置,以及置入支架数量,三组间无差异,各组随访期间运用药物,差异均无统计学意义。2.治疗前后血脂水平组内比较显示,三组治疗后TC、LDL-C、非HDL-C均较治疗前明显降低(均P<0.05),20mg瑞舒伐他汀组和联合用药组有效升高HDL-C(均P<0.05),但10mg瑞舒伐他汀升高HDL无统计差异(P=0.078)。3.术后1月3月6月瑞舒伐他汀10mg组LDL-C的达标率分别为46%(16/35)、60%(21/35)、60%(21/35),瑞舒伐他汀20mg组LDL-C的达标率分别为54%(19/35)、60%(21/35)、63%(22/35),联合用药组LDL-C的达标率分别为68%(23/34)、79%(27/34)、85%(29/34)。术后1月、3月三组LDL-C达标率统计无差异,术后6月三组达标率有差异,但术后6月瑞舒伐他汀10mg组与20mg组比较,血脂达标率的差异无统计学意义(χ2=0.06,P=0.500);联合用药组血脂达标率显著高于瑞舒伐他汀10mg组和20mg组(分别χ2=5.530,P=0.018;χ2=4.503,P=0.031)。4.术后1月3月6月瑞舒伐他汀10mg组LDL-C的降幅分别为9%、21%、25%,瑞舒伐他汀20mg组LDL-C的降幅分别为11%、23%、27%,联合用药组LDL-C的降幅分别为18%、30%、36%。1月随访时,联合用药组LDL-C的降幅均已高于其它两组(均P<0.05),3月、6月亦观察到同样趋势。用logistic二元回归对年龄、性别、目前吸烟、高血压、糖尿病等危险因素做多因素分析,未发现有因素显著影响LDLC变化,因此联合用药组的达标率及降幅显著高于其它两组。5.联合用药组TC、非-HDL-C降幅均高于其它两组(均P<0.05),20mg瑞舒伐他汀组与10mg瑞舒伐他汀组降低TC和非HDL-C差异无统计学意义(P>0.05)。20mg瑞舒伐他汀组升高HDL-C水平的趋势大于10mg瑞舒伐他汀组和联合用药组,但差异无统计学意义(P>0.05)。6.三组治疗6月后Ox-LDL-C、Ox-LDL-C/TC、Ox-LDL-C/LDL-C、Ox-LDL-C/HDLC均较治疗前明显降低(均P<0.05),且联合用药组Ox-LDL-C及其比值的降幅均高于其它两组(均P<0.05),其它两组间降幅无统计学差异(均P>0.05)。且Ox-LDLC水平变化独立于TC、HDL、LDL(均P>0.05)。7.三组治疗6月后内皮微颗粒数量均较治疗前明显降低。分别下降69%、71%、71%,但组间比较无统计学差异(均P>0.05)。8.三组治疗6月药物不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.715,P=0.467)。9.三组治疗6月MACE事件发生率差异无统计学意义(χ2=1.128,P=0.661)。结论1.联合用药组降低LDL-C的幅度及速度明显高于10mg或20mg瑞舒伐他汀组,达标率高。2.联合用药组降低TC、非HDL-C、Ox-LDL-C及其比值的幅度及速度明显高于10mg或20mg瑞舒伐他汀组。3.联合用药组与10mg或20mg瑞舒伐他汀组比较,6月药物不良反应发生率无统计学差异,安全性好。4.联合用药组与10mg或20mg瑞舒伐他汀组比较,降低ACS患者PCI术后6月MACE事件发生率无统计学差异。