研究背景我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）发病呈增长趋势,预计到2030年我国罹患心肌梗死的人数将达2300万。AMI的致死致残率高,严重威胁国民健康,自2005年开始,我国AMI死亡率呈快速上升趋势。AMI包括急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction,STEMI）和急性非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI）;其中,STEMI 的诊断相对容易,但治疗要求时效性高,不必等待心肌损伤标志物的结果即可积极再灌注治疗。而NSTEMI的诊断则较为复杂,心肌损伤标志物具有至关重要的作用。国内外指南均推荐STEMI的首选再灌注措施为直接PCI（primary percutaneous coronary intervention,PPCI）。我国 2011年 PPCI比例为 28.1%,而静脉溶栓由 2001 年的45%下降至2011年的27.4%,总体再灌注率无明显改善。我国目前STEMI患者再灌注率低的主要原因是患方对于疾病认识不足导致院前延迟、基层医院对于疾病的诊治能力欠缺以及与上级医院之间缺乏有效的协作和就诊后院内绿色通道不通畅导致院内延迟。2013年,中国胸痛中心认证体系系列文件发布,开启了我国胸痛中心自主认证的历程,构建了基于胸痛中心的AMI区域协同救治网络,提高了我国急诊系统对STEMI患者的救治能力。2014年我国PPCI率为42.9%,仍远低于欧美等发达国家。对于不能熟练掌握PPCI的医院,通过AMI区域协同救治网络转运医生行PPCI是否能缩短患者总缺血时间,提高PPCI率,需要我们进一步探讨。我国不同级别医院在STEMI救治方面存在明显差异,省市级医院再灌注措施以PPCI为主,县级医院以溶栓为主,而且在指南推荐二级预防用药方面,县级医院距省市级医院仍有较大差距。既往针对我国STEMI救治水平的代表性研究,选取的医院均为各行政区域内最好的医院,并不能反映我国STEMI救治的真实情况。在NSTEMI的诊断方面,心肌损伤标志物具有关键性作用,包括肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn）、肌酸激酶 MB 亚型（creatine kinase MB isoform,CK-MB）和肌红蛋白。目前高敏肌钙蛋白（high-sensitivitytroponin,hs-cTn）由于其高灵敏度被推荐作为诊断AMI的首选心肌损伤标志物,成为诊断的“金标准”。但是,并非每个医疗单元均能检测hs-cTn,床旁即测肌钙蛋白（point of care cTn,POC-cTn）、传统肌钙蛋白（contemporary cTn,c-cTn）和CK-MB仍广泛应用于临床实践中。但是单独检测POC-cTn和c-cTn能否快速安全地诊断NSTEMI仍然存在争议。因此,有必要评估基线CK-MB和cTn联合检测对AMI的诊断效能是否优于单用cTn,基线CK-MB的附加价值是否与肌钙蛋白检测方法的不同而有所差异。因此,本研究基于中国胸痛患者代表性人群队列,从多个角度深入分析山东省内STEMI患者救治现状及主要问题,探索改善STEMI救治能力的可行性措施,同时评估基线CK-MB联合不同cTn在NSTEMI诊断中的价值,以期探索心肌损伤标志物的合理化应用。研究方法研究设计本研究为前瞻性队列研究,共分为两部分。第一部分:从多角度分析山东省内STEMI患者救治现状数据来源为中国急性胸痛急诊评估与管理（Evaluation and Management of Patients with Acute ChesT pain in China,EMPACT）研究具有山东代表性的21家公立医院,入组时间为2015年8月至2017年9月。第二部分:评估基线CK-MB联合不同cTn在NSTEMI诊断中的价值数据来源于EMPACT研究中6家公立医院以及同期入选的具有相同入排标准的省外3家三级公立医院。本项目已通过各参与医院医学伦理审核和批准,所有患者均提供书面知情同意书。研究对象的选择入选标准:年龄≥18岁;在急诊科就诊;有急性胸痛或急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）相关症状;24小时（hour,h）内有症状发作;签署知情同意书。排除标准:外伤、肿瘤或风湿病引起的胸痛;自外院转来;入组后30天内再次就诊;失访。第一部分研究中仅纳入裁定诊断为STEMI的患者。第二部分研究中排除没有进行CK-MB或cTn检测及诊断为STEMI的患者。数据采集与质控连续筛查在研究期内至所有参与单位急诊科就诊的急性胸痛患者,所有研究数据包括院前信息、急诊就诊信息及院内、30天随访信息等均由经过培训的研究人员使用标准化病例报告表（case report form,CRF）进行采集,同时应用电子数据采集（electronic data acquisition,EDC）系统记录并管理。通过连续性登记质控、现场核查以及线上线下相结合的手段对数据采集进行实时质控。分析指标第一部分:从多角度分析山东省内STEMI患者救治现状STEMI患者的基线特征、救治情况及30天结局。主要结局为30天内主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）,包括全因死亡、再发 AMI、脑卒中、心脏骤停和心源性休克。次要结局为发病12h之内PPCI率及中位门球时间（door to balloon,D2B）。PPCI组患者与无PPCI组患者的各指标对比。年龄、转运医生、TIMI评分及医院级别与PPCI率之间的相关性分析。第二部分:评估基线CK-MB联合不同cTn在NSTEMI诊断中的价值基线CK-MB联合POC-cTn、c-cTn、hs-cTn诊断NSTEMI的特异度、灵敏度、阳性预测值和阴性预测值。诊断与结局裁定胸痛患者的诊断及30天内MACE由两位高年资心脏病学专家分别根据原始资料进行独立裁定,若不一致,则由第三名专家裁定。统计分析方法分类变量用例数（百分比）表示,组间比较采用卡方检验或确切概率检验;连续性变量数值符合正态分布的以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,不符合正态分布的以中位数和四分位数表示,组间比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。逐步Logistic回归分析转运医生与PPCI率之间相关性。CK-MB联合不同cTn在NSTEMI诊断中,以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）、曲线下面积（AUC）、敏感度为主,特异度、阳性预测值（PPV）)阴性预测值（NPV）为辅。敏感性的差异采用McNemar检验;AUC差异采用DeLongr检验。P值小于0.05（双侧显著性检验）,认为具有统计学意义。统计分析采用SAS V.9.4（SAS Institute Inc,Cary,North Carolina,USA）或 MedCalcV.18.11.3（MedCalc software,Ostend,Belgium）进行。研究结果第一部分:从多角度分析山东省内STEMI患者救治现状研究人群研究期间,共有13918例急性胸痛患者在参与医院的急诊科就诊,排除不符合标准人群之外,1769例诊断为STEMI。基线特征及临床结局所有STEMI患者中,平均年龄63.8±12.7岁,72.6%为男性,30天MACE发生率为18%,死亡率9.8%。PPCI组患者与无PPCI组患者的研究结局发病12h内到达医院的STEMI患者中50.5%行PPCI,5.4%接受溶栓,1.2%的患者溶栓后行PCI。无PPCI组中30天MACE发生率和死亡率显著高于PPCI组,分别为（22.8%vs 13.4%,P＜0.001）,（16.9 vs 3%,P＜0.001）。年龄、转运医生、TIMI评分及医院级别与PPCI率之间的相关性分析年龄与PPCI率:在≤45岁人群中,PPCI的比例为57.4%,≥75岁人群中PPCI比例明显下降。TIMI评分与PPCI率:随着TIMI评分的升高,PPCI率呈逐渐下降趋势。医院层级与PPCI率:不同TIMI危险分层中三级医院PPCI率均高于二级医院（75.6%vs 59%,56.8%vs 39.4%,30.5%vs 21%）,30 天死亡率低于二级医院（1.1%vs 2%,9.6%vs 13.4%,35.6%vs 40.7%）。转运医生与PPCI率:转运医生组中,PPCI率高（44.1%vs 23.8%,P＜0.001）,D2B时间短（106minvs325min,P＜0.001）,多变量Logistic回归显示,转运医生与PPCI率独立相关。第二部分:评估基线CK-MB联合不同cTn在NSTEMI诊断中的价值研究人群CK-MB对NSTEMI诊断价值人群中,共纳入4101例急性胸痛患者,排除未检测CK-MB、cTn以及STEMI患者之后,最终入选3706例患者。对NSTEMI的诊断性能当采用POC-cTn或c-cTn检测时,CK-MB联合cTn的灵敏度较单一 cTn方法提高（56.1%vs 63.9%,P＜0.001;82.7%vs 84.3%,P=0.025）,应用 hs-cTn 时,无论胸痛发作至采血检测的时间长短,CK-MB均没有提供额外的诊断价值。研究结论1.发病12h内到达急诊的STEMI人群再灌注率低,年龄越大、TIMI评分越高PPCI率越低。三级医院PPCI率及死亡率均优于二级医院。通过AMI区域协同救治网络转运介入医生可提高PPCI率,缩短D2B时间。2.基线CK-MB联合POC-cTn/c-cTn有助于早期诊断NSTEMI,尤其hs-cTn不可用时。