前言急性敌草快中毒发病率逐渐增高,与百草枯一样无特效解毒剂,且具有较高的病死率。在对急性敌草快中毒患者的临床诊治中发现,患者在急性期即可出现中枢神经系统症状,其死亡率也较未出现者明显增高。因此,敌草快诱发的中枢神经系统损害成为影响患者临床结局和预后的关键因素。同时,糖皮质激素在急性敌草快中毒患者的治疗中被广泛使用。然而,在早期积极洗胃、导泻及血液净化治疗基础上,糖皮质激素在急性百草枯中毒患者中的应用剂量选择以及能否改善患者临床结局尚存争议。因此,糖皮质激素在急性敌草快中毒患者救治中的应用也成为临床医生关注的重要问题。目前敌草快的神经毒性机制尚不清楚,而其在活体急性中毒后急性期引起中枢神经系统损害的特征尚未见报道。在急性敌草快中毒患者的治疗中,糖皮质激素的应用剂量选择以及能否改善患者临床结局也缺乏相关证据。本课题通过对急性敌草快中毒SD大鼠模型急性期中枢神经损害特征的评估,以及真实世界急性百草枯和敌草快中毒临床资料的回顾性分析两个方面,对急性敌草快中毒急性期的神经细胞毒性特点和临床救治中糖皮质激素的应用策略进行研究。第一部分磁共振弥散峰度成像在敌草快中毒急性期SD大鼠中枢神经系统损伤中应用价值判定背景与目的自2014年我国禁止百草枯水剂的销售和使用后,取而代之急性敌草快中毒的患者日益增多。临床实践中发现,急性敌草快中毒的病死率仍较高,而且在急性期即可出现中枢神经系统症状,如嗜睡、癫痫样发作、颅内出血等。通过对既往文献病例资料的汇总发现,急性敌草快中毒患者急性期若出现意识障碍,其短期内死亡率较未出现者明显增高。因此,对于急性敌草快中毒对中枢神经系统的损伤作用及其机制成为目前关注的热点问题。据我们所知,敌草快的神经毒性机制尚不清楚,而其在活体急性中毒后急性期引起中枢神经系统损害的特征尚未见报道。磁共振扩散峰度成像（diffusionkurtosis imaging,DKI）,是一种反映组织内非高斯分布水分子扩散成像的实用性新技术,对探测水分子在人体微环境内的扩散运动更加敏感,可以提供更丰富的扩散信息。DKI可以获得各项异性分数（fractional anisotropy,FA）、平均扩散系数（mean diffusion,MD）和代表峰度成像的平均峰度值（meankurtosis,MK）。这些值的大小与相应部位结构的复杂程度相关,为我们了解急性敌草快中毒急性期中枢神经系统损伤特征提供了一种可以尝试的定量检查手段。在本研究中,我们通过建立SD大鼠急性敌草快中度中毒模型,利用DKI技术对大鼠颅脑进行扫描,结合血清神经细胞损伤标志物及脑组织病理结果评估敌草快对SD大鼠中毒急性期中枢神经系统的损伤特征。方法将成年雄性健康清洁级SD大鼠32只随机分为4组,即空白组和染毒后12h、24h、72h组,每组8只。染毒组每只大鼠按敌草快200mg/kg剂量,以敌草快标准品使用生理盐水稀释后灌胃染毒,空白组给予同等量生理盐水灌胃。造模完成后,在深度麻醉下对各组大鼠进行头颅磁共振弥散峰度成像扫描,其中对染毒后12h组中大鼠加行染毒后1h、3h和6h扫描。通过磁共振功能成像后处理软件获取大鼠颅脑感兴趣区FA、MD和MK值。扫描完成后立即抽取大鼠腹主动脉血,离心后取上清液,采用ELISA法检测血清中NSE、S-100 β指标,并在取血后行多聚甲醛心脏灌注处理,断头取大鼠全脑,浸泡于4%多聚甲醛过夜后行H＆E染色和TUNEL荧光染色,观察感兴趣区中黑质、纹状体、海马、大脑皮层和丘脑、后脑、小脑区的神经细胞形态变化和凋亡情况。结果染毒组大鼠在研究期间未出现相关神经系统症状。而DKI扫描显示:敌草快对大鼠中枢神经系统的毒性不存在明显的侧别差异。实验大鼠在纹状体区、黑质区、海马区、大脑皮层和丘脑均有不同DKI参数的显著变化,尤其以FA和MK值较MD值更为敏感,而在后脑和小脑区,在研究期间内均未见有统计学意义的变化。血清中NSE在各组间变化差异无统计学意义,而S100B则随着中毒时间逐渐增高,并在染毒后72h与空白组比较差异有统计学意义。染毒组大鼠颅脑病理H＆E染色支持了 DKI所示颅内感兴趣区变化,在纹状体、黑质、海马和大脑皮层区出现随着中毒时间延长而逐渐加重得神经细胞形态变化,但TUNEL染色在整个研究期间并未发现细胞凋亡情况的存在。分结论1.急性敌草快中毒在急性期即可引起不伴随细胞凋亡的中枢神经系统广泛损伤。2.磁共振弥散峰度成像可能较磁共振平扫和扩散张量成像更敏感地反映中枢神经系统的损害。第二部分真实世界基于倾向性评分匹配探讨糖皮质激素与急性敌草快或百草枯中毒临床结局的关系背景与目的急性敌草快（diquat,DQ）或百草枯（paraquat,PQ）中毒是在国际上不可忽视的临床和公共卫生问题。百草枯和敌草快同属联吡啶类接触性除草剂,在我国农业生产中的使用较为广泛。因自杀或误服导致急性中毒者有较高发病率和死亡率。2014年我国禁止百草枯水剂的生产和销售,随后急性敌草快中毒的病例数日益增多。由于部分产品中有未销售的百草枯加入或冒充敌草快销售,两毒物混合中毒者亦较常见。现有的研究认为,敌草快和百草枯主要通过促进细胞内超氧阴离子自由基蓄积诱导氧化应激反应和细胞膜脂质过氧化引起组织和细胞损伤,其毒性可累及全身多个脏器。因糖皮质激素具有稳定细胞溶酶体膜、抑制炎症反应、抗肺纤维化等作用,在两者急性中毒的治疗中被广泛使用。目前,糖皮质激素的应用剂量仍备受争议,冲击剂量的应用研究相对较多但无一致结论。而对于低于冲击剂量的应用能否改善患者临床结局尚未见报道。本文基于真实世界急性百草枯和敌草快中毒临床资料,应用倾向性评分匹配法探讨两者关系,拟为优化未来诊疗方案提供参考。方法收集郑州大学第一附属医院急诊医学部自2013年3月-2022年2月收治的急性百草枯和敌草快中毒患者临床资料作为研究对象。收集患者的一般资料:年龄、性别、住院天数、口服剂量、尿百草枯浓度、中毒至就诊时间、首次洗胃时间、首次灌流时间、灌流次数和持续肾脏替代治疗（CRRT）次数,以及入院后首次实验室化验结果、糖皮质激素（甲基泼尼松龙）使用剂量和胸部CT情况。根据观察患者住院期间生存情况及对出院患者随访30d,根据30d随访情况分为生存组和死亡组;根据患者口服量按≦20ml、21-50ml、51-100ml和＞100ml分组分析;根据患者糖皮质激素应用日均量≧ 500mg/d和＜500mg/d分为大剂量组和小剂量组分析。根据患者毒物筛查结果分为单纯百草枯中毒组、单纯敌草快中毒组和两者混合中毒组。通过单因素方差分析比较不同中毒类型间观察指标的差异,并应用倾向性评分匹配的方法探讨急性百草枯中毒不同口服剂量组间糖皮质激素用量和临床结局的关系。结果单纯百草枯中毒组和单纯敌草快中毒组除在糖皮质激素使用总量和使用天数上差异有统计学意义外,其余一般资料、血常规、肝肾功能、心肌酶、炎症指标、环磷酰胺用量和胸部CT表现上均无差异（P＞0.05）。而混合中毒组在口服量、死亡率、白细胞计数、糖皮质激素使用日均量上均高于单纯百草枯中毒组和单纯敌草快中毒组,且差异有统计学意义（P＜0.05）。单纯百草枯中毒组患者经倾向性评分匹配后比较,糖皮质激素大剂量组死亡率（74.5%）显著高于小剂量组（40.0%）,差异有统计学意义（P=0.000）。按口服量分组分析发现:百草枯中毒病人口服量越大,越多的病人被应用大剂量糖皮质激素。在口服量＞100ml的患者中,有74.5%的患者使用了大剂量的糖皮质激素,但仍有78.4%的组内死亡率,为所有组间最高。在口服量≦20ml患者中,大剂量与小剂量组组内死亡率比较差异无统计学意义（χ2=0.443,P=0.776）。总体上看,在295份病例中,有67.80%的患者使用了大剂量的糖皮质激素,全组死亡率为63.39%。分结论1.大剂量糖皮质激素应用与小剂量相比不能有效降低急性百草枯中毒患者死亡率。2.鉴于急性敌草快和百草枯中毒患者在服毒后48小时内相似的临床数据特征,对于急性单纯敌草快中毒和混合中毒的患者也不建议使用≧500mg/d的糖皮质激素。3.急性敌草快和百草枯混合中毒者,较其单一中毒者病情更重,死亡率更高,应予以重视。总结论1.急性敌草快中毒在急性期即可引起不伴随细胞凋亡的中枢神经系统广泛损伤。2.磁共振弥散峰度成像可能较磁共振平扫和扩散张量成像更敏感地反映中枢神经系统的损害。3.大剂量糖皮质激素应用与小剂量相比不能有效降低急性百草枯中毒患者死亡率。4.鉴于急性敌草快和百草枯中毒患者在服毒后48小时内相似的临床数据特征,对于急性单纯敌草快中毒和混合中毒的患者也不建议使用≧500mg/d的糖皮质激素。5.急性敌草快和百草枯混合中毒者,较其单一中毒者病情更重,死亡率更高,应予以重视。