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第一章 体力活动水平与糖尿病患者肾脏受损风险关系的荟萃分析背景与目的:随着糖尿病的日趋流行,以糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease,DKD）为代表的糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因,严重危害着该群体的长期生存质量,而针对其危险因素的有效识别与精准干预也日益受到重视。另一方面,体力活动（Physical activity,PA）因具有可逆性、可控性等特征已然成为了众多慢性病防治的关键靶点,被认为是糖尿病生活方式管理中的一大关键环节。但糖尿病患者体力活动水平与肾脏损害的关系尚存争议。因此,本研究采用荟萃分析方法评估二者的相关关系。方法:本研究检索PubMed,Embase,Cochrone library三大数据库,时间截止至2021年2月,筛选出以糖尿病人群为研究对象,并报道了关于体力活动水平与糖尿病肾脏疾病或微量白蛋白尿结局关系的观察性研究。采集直接报告的或可由原始数据计算/估算得到的相对危险度（relative risk,RR）等效应值纳入荟萃分析,经异质性分析后选择随机效应模型。采用纽卡斯尔—渥太华量表（Newcastle Ottawa Scale,NOS）评估观察性研究的质量。运用Begg或Egger检验评价发表偏倚。为评估结果的稳健性,本研究还通过考察单项研究对合并效应的影响以进行敏感性分析。结果:本项研究最终纳入17篇文献（包括队列研究9项及非队列研究8项）,涉及研究对象总计37268例。其中,11篇研究单纯报告DKD结局,4篇仅为微量蛋白尿结局,2篇对DKD及微量蛋白尿结局均有报告。质量评价结果显示9项研究为高质量,8项研究为一般质量。荟萃结果:相较于较高的体力活动水平,低体力活动水平与DKD风险的增加有显著关联,相对危险度（relative risk,RR）1.51,95%置信区间（95%confidence interval,95%CI）1.26-1.80;其中,异质性检验结果I2=57.3%,P异质性＜0.001。另一方面,体力活动水平的提升降低了糖尿病患者的微量蛋白尿进展风险（RR 0.64,95%CI 0.50-0.81;I2=77.2%,P异质性＜0.001）。敏感性分析结果也证实了上述结果的稳健性。结论:体力活动水平与糖尿病肾脏疾病以及微量蛋白尿进展风险均呈负相关关系。第二章 体力活动形式与糖尿病肾脏疾病的相关性研究背景与目的:探究PA与DKD相关性的现有研究仍存在许多不足,目前鲜有研究将空闲时间体力活动（主要包括有氧运动（aerobic exercise,AE）或抗阻运动（resistance exercise,RE））与日常生活行为关联的体力活动,如家务劳动,职业劳动等加以细致区分。尽管已有临床证据提示不同形式的体力活动对机体健康可能产生截然不同的影响,但其对DKD产生的影响尚不清楚。因此,本研究重点探究了空闲时间体力活动（leisure-time PA,LTPA）,家务相关体力活动（housework PA,HPA）和职业相关体力活动（occupational PA,OPA）,以及久坐行为等不同体力活动形式与DKD的相关关系。方法:本研究采用一项全国范围内的多中心横断面调查数据,研究对象为来自26个城市的41家医院连续抽样招募的糖尿病患者。通过标准化问卷以评估不同形式下的体力活动水平及久坐行为,统计主要采用logistic回归分析方法以获得不同校正模型下的比值比（odds ratios,ORs）及95%置信区间评估二者的关联强度,并运用联合效应分析评估LTPA与OPA或HPA联合对于糖尿病肾脏疾病的共同效应,以进一步佐证研究结论。同时采用倾向性评分匹配方法对结果进行敏感性分析以验证稳健性。此外,运用亚组分析以探究上述关系在不同特征人群中的差异。结果:共纳入4979名糖尿病患者作为研究对象。分析显示,LTPA水平达到指南推荐量的研究个体相较于未达标个体的DKD相关比值比小于1（AE OR 0.71,95%CI 0.62-0.82;RE OR 0.66,95%CI 0.48-0.91）,表明了 LTPA与DKD的负相关关系,且此关系经多变量校正后仍保持显著。相反地,过重负荷的HPA和OPA与DKD的OR值升高有关（HPA OR 1.51,95%CI 1.09-2.11;OPA OR1.66,95%CI 1.29-2.13）。此外,本研究还发现,在女性中每日坐位时长增加（＞8h）与DKD呈显著正相关（OR 2.10,95%CI 1.27-3.47）,但在男性或总人群中相关性却没有统计学意义。结论:空闲时间体力活动可能与DKD风险的降低有关,而家务和职业相关体力活动却可能与DKD风险的升高有关。第三章 心肺适能与糖尿病肾脏疾病的相关性研究背景与目的:心肺适能（cardiorespiratory fitness,CRF）是一项可以有效反映长期体力活动水平或习惯性运动效应的量化指标。尽管CRF已被证实是新发糖尿病、心血管疾病事件发生及全因死亡率的重要预测因子,但鲜有研究评估CRF和DKD之间的相关性。方法:本研究共纳入来自单中心（综合性三甲医院）的住院糖尿病患者485名。通过标准化症状限制性心肺运动试验,采用固定功率自行车并依据斜坡递增方案测得每位受试者的峰值摄氧量（Peak oxygen uptake,V02peak）数值以反映个体CRF水平。本研究统计分析主要采用的Logistic回归的方法得到OR值以评估关联强度,并依据人口学特征因素进行了亚组分析,评估其中的交互效应。而后基于交互效应分析结果,本研究进行了联合效应分析,并运用了 logistic回归的边际效应模型以计算DKD的预测概率。此外,本研究采用Bootstrap中介效应检验法以探寻在CRF与DKD二者关系中可能起到中介路径作用的相关变量。结果:研究发现,VO20peak与DKD显著相关（连续变量OR 0.78,95%CI 0.67-0.91;二分类变量OR 0.48,95%CI 0.32-0.72）,且经多因素校正后,这种显著性仍然存在（完全校正模型 Model 2—连续变量 OR 0.74,95%CI 0.61-0.89;二分类变量 OR 0.49,95%CI 0.30-0.78）。而后通过中介效应检验发现,促甲状腺激素、腰臀比和内脏脂肪指数三个变量在上述相关关系中为部分中介变量,且中介效应大小分别为-0.0334、-0.0319和-0.0255。另一方面,在亚组分析中,V02peak与体重指数（P交互效应=0.037）和高血压病史（P交互效应=0.047）之间均存在显著的交互效应。进一步分析发现,与那些正常体重或非高血压的糖尿病患者相比,肥胖合并低CRF个体的DKD相关OR值为7.32,类似地,高血压合并低CRF患者OR值为3.44。此外,在完全校正的logistic回归边际效应模型下,高血压合并低CRF者、肥胖合并低CRF者的DKD预测概率分别增加了 40.59%（95%CI 22.03%-59.16%）和 21.12%（95%CI 7.62%-44.61%）。结论:在中国成年糖尿病人群中,CRF与DKD存在负相关关系,而促甲状腺激素、腰臀比和内脏脂肪指数可能在其中发挥了部分中介路径作用。此外,体重指数、高血压病史这两个因素可能与上述负相关关系产生了交互效应。