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目的鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma,NPC）对放射治疗敏感,其治疗主要采取放射治疗为主的综合治疗。目前美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南中针对Ⅱ-Ⅳ期鼻咽癌患者均采取放化疗综合治疗手段,但Ⅱ期鼻咽癌的预后良好,部分研究者提出针对Ⅱ期鼻咽癌患者可以免除化疗。与此同时,有研究提出Ⅱ期鼻咽癌患者预后存在异质性,患者远处转移风险差异大,对于Ⅱ期鼻咽癌中远处转移风险高的患者不应免除化疗。因此,需要寻找稳健的预后因素以筛选出Ⅱ期鼻咽癌中存在高远处转移风险的患者,以进一步进行分层治疗。为此,我们开展本项回顾性研究,探讨影像学淋巴结包膜外侵犯（radiologic Extranodal Extension,rENE）在Ⅱ期鼻咽癌中的预后价值。材料与方法2005年6月至2011年12月期间,在福建省肿瘤医院接受调强放射治疗（Intensity-Modulated Radiation Therapy,IMRT）的Ⅱ期鼻咽癌患者有397例,共有365例N1期患者纳入本研究,所有的患者均根据第八版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control,UICC）鼻咽癌分期进行重新分期。放射科医师根据治疗前核磁共振（Magnetic Resonance Imaging,MRI）图像进行rENE的评估,根据rENE侵犯程度分为3组:无rENE、可疑rENE（影像学上淋巴结包膜边缘模糊或淋巴结包膜不规则强化且未见其他证实的rENE表现）、确切rENE（进一步分为三亚组:A,淋巴结侵犯周围脂肪间隙;B,融合淋巴结（≥2个淋巴结）;C,淋巴结侵犯周围组织结构如腮腺,肌肉,血管等）。同时随机选取100例病例进行评分者间和评分者内部一致性评估。观察终点为5年无远处转移生存（Distant Metastasis-Free Survival,DMFS）、总生存（Overall Survival,OS）和无区域复发生存（Regional Relapse-Free Survival,RRFS）。结果一致性评估结果发现:无rENE、可疑rENE、A组（淋巴结侵犯周围脂肪间隙）、B组（融合淋巴结）以及C组（淋巴结侵犯周围组织结构）的评分者间一致性为0.700,0.293,0.513,0.861及1.0;评分者内部一致性为0.820,0.621,0.733,0.919及1.0。生存分析发现无rENE组与可疑rENE组之间7年DMFS无统计学差异（93.5%vs.89.3%,P=0.306）,因此将无rENE组与可疑rENE组合并为一组（非确切组）,确切rENE组对比非确切组存在更差的DMFS（84.4%vs.92.6%,P=0.009）。在确切rENE亚组中,淋巴结侵犯周围脂肪间隙组的7年DMFS与非确切组无统计学差异（94.7%vs.92.6%,P=0.650）,而融合组及侵犯周围结构组的7年DMFS均较淋巴结侵犯周围脂肪间隙组差（80.4%vs.94.7%,P=0.016;63.6%vs.94.7%,P=0.001）。因此,将融合淋巴结和淋巴结侵犯周围组织结构定义为高级别rENE组,将淋巴结侵犯周围脂肪间隙、无rENE与可疑rENE定义为非高级别rENE组。生存分析发现鼻咽癌患者伴高级别rENE比非高级别rENE者存在更差的7年DMFS（78.5%vs.93.0%,P<0.001）和7年OS（81.9%vs.89.9%,P=0.050）。结论本研究证实高级别rENE（融合淋巴结和淋巴结侵犯周围组织结构）具有较高的评分者间和评分者内部的一致性,是一个评估ENE的稳定的评价标准。高级别rENE作为鼻咽癌的独立预后不良因素,可以帮助筛选出远处转移风险高的Ⅱ期鼻咽癌患者。目的目前ENE已纳入除鼻咽癌外的头颈部肿瘤（包括HPV-口咽癌）的第八版AJCC/UICC分期的N分期中。鼻咽癌为非手术治疗,无法通过手术病理标本评估p ENE,其ENE依赖于影像学手段。那么影像学提示的ENE是否可以纳入鼻咽癌的AJCC/UICC分期的N分期以改善分期的预后预测能力?前文Ⅱ期鼻咽癌的研究已证实rENE的预后价值,本研究将进一步进行回顾性研究,探索不同等级rENE在所有鼻咽癌患者中的预后价值以及其作为N分期参数纳入分期标准的可行性。材料与方法本研究纳入2005年6月至2011年12月在福建省肿瘤医院接受IMRT治疗的所有鼻咽癌患者共1616例。由放射科医师判读治疗前MRI图像,根据rENE的严重程度将rENE分为G0:无rENE;G1:淋巴结侵犯周围脂肪间隙;G2:融合淋巴结（≥2个淋巴结）;G3:淋巴结侵犯周围组织结构。对年龄、性别、乳酸脱氢酶（Lactate Dehydrogenase,LDH）、T分期、N分期和化疗周期进行调整后,COX多因素分析分析了rENE对鼻咽癌远处转移及死亡的预后价值。随机选取100例患者进行评分者间一致性和评分者内部一致性评估。采用赤池信息量准则（Akaike Information Criterio,AIC）指数和一致性指数（Concordance index,C-index）将纳入rENE的新N分期与第八版AJCC/UICC分期的N分期进行比较,AIC指数较低或C-index指数较高的表示更稳健的预测模型。观察终点为5年DMFS、OS及局部区域控制（Locoregional Control,LRC）。结果在1390例（86%）淋巴结阳性的鼻咽癌患者中,共有826例（59%）患者检出rENE,其中:G1-rENE 256例（18.4%）,G2-rENE 487例（35%）,G3-rENE 83例（6%）。多因素分析证实G2/G3-rENE增加了远处转移[危险比（Hazard Ratio,HR）:2.05/3.18,P<0.001/P<0.001]和死亡（HR:1.62/2.39,P=0.002/P<0.001）的风险,而G1-rENE无预后价值（DMFS:P=0.172;OS:P=0.320）。在此基础上,我们提出了新＿N分期:新＿N1:N1/N2无G2/G3-rENE;新＿N2:N1＿G2-rENE;新＿N3:N2＿G2-rENE,N1/N2＿G3-rENE或N3。对比第八版TNM（Tumor/Node/Metastasis,TNM）N分期,新＿N分期在DMFS（AIC:3809.6vs.3830.9;C-index:0.700 vs.0.677）和OS（AIC:3693.8 vs.3705.9;Cindex:0.735 vs.0.725）方面有较低的AIC值和较高的C-index值。结论G2-rENE和G3-rENE是鼻咽癌DMFS和OS的独立预后因素,且存在较高的评分者间和评分者内部一致性。对比第八版TNM-N分期,纳入G2/G3-rENE的新＿N分期改善了鼻咽癌远处转移风险和死亡风险的预测能力。