背景难治性肾病综合征（refractory nephrotic syndrome,RNS）是指原发性肾病综合征对糖皮质激素治疗无效或效果较差的患者,包括激素依赖型（steroid-dependent nephrotic syndrome,SDNS）、激素抵抗型（steroid-resistant nephrotic syndrome,SRNS）、频繁复发型（frequently relapsing nephrotic syndrome,FRNS）。目前糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂及烷化剂为RNS患者常用的治疗方案,但长期使用糖皮质激素易发生感染、骨质疏松、关节疼痛、向心性肥胖等不良反应,长期使用免疫抑制剂易发生肾毒性、高尿酸血症、肝损害等不良反应。因此需要更安全且有效的药物来治疗难治性肾病综合征。2020KIDGO指南提出RTX可治疗儿童及成人肾病综合征,包括膜性肾病、微小病变型肾小球肾病及局灶节段性肾小球硬化等。且近几年研究也发现利妥昔单抗（rituximab,RTX）对难治性肾病综合征患者疗效较好、不良反应少,可降低复发风险及减少糖皮质激素剂量,并可减少感染、血栓等并发症,可成为治疗难治性肾病综合征的一线药物。但目前国内外关于成人难治性肾病综合征的研究较少且样本量较少。目的探讨RTX治疗成人难治性肾病综合征的临床疗效及安全性。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院肾内科收治的接受RTX治疗的成人难治性肾病综合征患者的临床资料。入选者接受RTX治疗2至5次,每次375mg/m2、间隔1周或1g/次、间隔2周。主要观察指标是肾病综合征的缓解率及复发率,次要观察指标为不良反应。应用SPSS 22.0软件进行分析,当P＜0.05时差异具有统计学意义。结果1.一般情况:共纳入63例RNS患者,其中男50例,女13例,随访时间为8.00（6.00,13.00）月。所有患者均行肾活检,其中19例为微小病变型肾病,41例为膜性肾病,2例为局灶节段性肾小球硬化,1例为系膜增生性肾小球肾炎。2.RTX治疗前后临床资料比较:与基线相比,RTX治疗6个月后RNS患者的血白蛋白显著升高（P＜0.001）,总胆固醇、甘油三酯及24小时尿蛋白定量显著降低（P＜0.001）。RTX治疗12个月后RNS的血红蛋白及血白蛋白显著升高（P＜0.001）,总胆固醇及24小时尿蛋白定量降低（P＜0.05）。另外与基线相比,RTX治疗6个月后难治性MN患者的血白蛋白显著升高（P＜0.01）,总胆固醇、甘油三酯、抗磷脂酶A2受体抗体水平及24小时尿蛋白定量显著降低（P＜0.05）。3.RTX治疗后缓解率改变:RTX治疗6个月后,13/48（37.08%）RNS患者获完全缓解、10/48（20.83%）RNS患者获部分缓解,RTX治疗12个月后8/22（36.36%）RNS患者获完全缓解、6/22（27.27%）RNS患者获部分缓解。另外RTX治疗6个月后SRNS及SDNS/FRNS的总缓解率分别为32.26%、70.59%（P=0.011）,MCD和MN患者的总缓解率分别为84.62%、33.33%（P=0.002）,差异有统计学意义。按体表面积375mg/m2/次和按1g/次输注RTX的患者的缓解率分别为45.71%、53.85%（P=0.616）,差异无统计学意义。4.RTX治疗后复发率及糖皮质激素改变:对于RNS患者,RTX治疗前6个月及12个月的复发率62.50%、72.73%,RTX治疗后6个月及12个月的复发率分别为8.33%、4.55%。对于SDNS及FRNS患者,RTX治疗前及治疗后的半年复发率分别为94.12%、5.88%、1年复发率分别为100.00%、9.09%。且RTX治疗后,20/63（31.75%）患者停止使用糖皮质激素6.00（6.00,11.00）月。5.RTX治疗后B淋巴细胞的改变:RTX治疗1个月后大多数RNS患者处于B细胞清除状态,RTX治疗6个月后42.86%的RNS患者处于B细胞恢复状态。在随访期间9例患者出现复发,其中5例患者复发时处于B细胞恢复状态,余患者在B细胞清除状态下复发。6.不良反应:1例患者出现了发热、1例患者出现了皮肤瘙痒,随访期间1例患者出现了上呼吸道感染。结 论1.RTX可提高成人难治性肾病综合征患者的缓解率,且SDNS/FRNS患者的缓解率明显高于SRNS患者,难治性MCD患者的缓解率明显高于难治性MN患者。但使用375mg/m2/次和使用1g/次的患者的缓解率无明显差异。2.RTX可降低难治性肾病综合征患者的复发率,并可使部分患者停止使用糖皮质激素。3.RTX治疗难治性肾病综合征不良反应少,安全性较好。