论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨小儿破伤风抗毒素脱敏注射的观察及护理方法。方法：详细分析101例在脱敏注射过程中发生的不同程度的过敏反应的患儿的观察及护理措施。结果：经过及时的抢救和全面的护理，9例过敏患儿痊愈出院。结论：由于患儿体重较轻且免疫系统尚不健全，经破伤风抗毒素脱敏注射的患儿需给予有效、及时地药物治疗，并加以最全面的护理措施。
【关键词】破伤风抗毒素；脱敏注射；观察分析；护理
【文章编号】1004-7484（2014）07-4461-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次分析患儿101例，男66例，女35例，年龄均在1—6岁，其中3例患儿有维生素K1过敏史，2例患儿有青霉素过敏史。患儿的开放性损伤经彻底清创消毒处理或者缝合术后，三名护士将其破伤风抗毒素皮试确认为阳性。
1.2 诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》第7版破伤风治疗的标准
1.3 脱敏注射方法 首先，将已经稀释到1mL含1500IU原液的原液稀释到5mL，然后分4次注射。第一次皮下注射0.2mL，第2次皮下注射0.4mL，第3次皮下注射0.8mL，第4次缓慢肌肉注射剩余量和皮试剩余量。注意每次注射后观察30分钟，一旦患儿有气喘、紫绀或者显著呼吸短促、荨麻疹、脉搏加速等症状发生时应立即停止注射，并迅速处理。
1.4 脱敏注射结果 在注射过程中发生皮肤过敏7例，发生过敏性休克2例。皮肤过敏患儿表现为在注射结束约半小时后出现一定程度的皮肤瘙痒以及大片荨麻疹，其中两例有青霉素过敏史。过敏性休克患儿表现为在注射约1小时后出现面色苍白、胸闷、呼吸困难、血压下降、肢端凉等症状。9例患儿经过抢救和治疗护理后均痊愈出院。其中皮肤过敏患儿留院观察6小时，过敏性休克留院观察48小时。
2 观察分析
2.1 注射前准备 在脱敏注射患儿均被确定为破伤风抗毒素皮试阳性后，一方面先告知患儿家长脱敏注射的目的和方法，以及出现过敏反应时的症状，提醒他们密切留心。另一方面，由于脱敏注射还会存在出现过敏反应的风险，因此要求家长签定破伤风抗毒素脱敏治疗知情同意书，并告之医护人员严密观察病情，尽最大努力保障患儿的安全。
2.2 过敏症状发生原因 因为TAT系是利用破伤风类毒素免疫马血清，然后经胃酶消化后提纯制得球蛋白制剂，再通过中和破伤风杆菌的外毒素进而达到预防破伤风的作用。而其中的免疫马血清制剂对人体既是抗体又是抗原，具有一定的变应原性，注射后会使少数过敏体质的患儿产生lgE，lgE会与嗜碱性粒c或肥大c结合，致使机体处于致敏状态。当相应变应原再次进入致敏状态的机体时，可再与嗜碱性粒c或肥大c表面上的lgE发生桥式结合，造成靶c结构改变，细胞膜和胞内一系列酶被激活。导致c内环磷酸腺苷下降，钙离子升高。最终机体释放出生物活性物质，并作用于效应器官，进而使毛细血管扩张，通透性增强等，如果再次与患儿接触，即会发生过敏性休克或其他过敏症状。
2.3 脱敏机理 由于小儿体重轻、免疫系统尚不健全，因此抗毒素脱敏注射时应遵循短间隔、小剂量、多次注射变应原的原则，这样可以使小剂量变应原更快进入患儿内与致敏靶细胞上的lgE结合，释放不足以引起明显的临床症状的少量生物活性介质，同时由于介质作用时间短，累积效应不明显，能够及时被体内某些物质灭活，因此可以消耗体内的lgE，从而达到脱敏的目的。
3 护理体会
3.1急救护理 过敏性休克是破伤风抗毒素变态表现出的最为凶险的症状，患儿一旦出现呼吸困难、脉搏细速、面色苍白、血压下降等症状时应立即进行以下措施。第一，立即停药，平放患儿，就地抢救。第二，立即皮下注射0.1%肾上腺素，如果症状不缓解必须每隔半小时皮下或静脉注射，直到患儿脱离危险期。第三，给予氧气吸入，如果患儿出现严重喉头水肿，应做好实施气管切开术准备。第四，使用氢化可的松或按照医嘱纠正酸中毒和抗组织胺类药物。第五，密切观察患儿神志、呼吸、体温、脉搏、血压及其它临床变化，并做好记录。如果患儿血压不稳定，应予以血管活性药多巴胺和多巴酚丁胺。
3.2严格掌握适应证 注射破伤风抗毒素是治疗破伤风极其重要的措施，它其疗效佳、价格低且暂无替代品。近年来，由于破伤风抗毒素近乎达到了滥用的地步，使得其发生过敏反应的概率显著增加。为了能够使治疗更高效，必须对患儿进行适应证咨询。如果6岁以内儿童已经注射过白喉、百日咳、破伤风三联疫苗，由于其体内已有足够的抗体存在，所以外伤后不需再注射破伤风抗毒素。本次调查的101例患儿中有3例患儿面部受伤，伤口没有明显污染，皮试为阳性，本无需注射破伤风抗毒素，但是脱敏注射后却发生迟发过敏反应，幸亏发现及时，抢救得力，否则患儿生命可危。
3.3及时救治 破伤风抗毒素不论是立即发生过敏反应还是迟发过敏反应，都会危及患儿生命，因此都要争分夺秒实施抢救，并及时采取有效措施，加重监护，及早用肾上腺素。另外，护士要沉着冷静，操作敏捷，并适时给予患儿一定的安慰，缓解患儿的紧张情绪，进而促进治疗平稳进行。同时，护士还要注重与患儿家长的沟通，指导其完成安抚患儿、防跑针、脱针、防坠床等工作。
3.4 心理护理 脱敏注射患儿需要进行四次注射，患儿身体需承受比较大的痛苦，所以一定要做好心理安抚，给与患儿鼓励和称赞。另外还要关心体贴患儿，进行心理疏导，消除其紧张情绪，而且抢救要紧张有序，使患儿配合治疗。还要对患儿家长进行解释和安慰，家长情绪稳定才能更好地安抚患儿。
4 讨论
除了以上提到的要点以外，还要注意以下几点细节。第一，避免患儿空腹脱敏注射，以减少过敏症状发生。第二，在破伤风抗毒素非用不可的情况下，应该尽量在常规注射基础上减少剂量，增加注射次数，即少量多次，并适当延长间隔时间。第三，因为对于患儿年龄小，观察及表达能力弱，它们对自己的状况不能完全的表达清楚，所以必须要适当延长观察时间，如出现不适，可立即来院就诊，赢得抢救时间。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学第七版[M].人民卫生出版社，2O06（11）
[2] 陈维英.基础护理学[M].江苏科学出版社.2012.（7）
[3] 段敏杰.对2～6岁儿童脱敏注射破伤风抗毒素的探讨[J].内蒙古中医药，2013，32（8）134-136
【关键词】破伤风抗毒素；脱敏注射；观察分析；护理
【文章编号】1004-7484（2014）07-4461-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次分析患儿101例，男66例，女35例，年龄均在1—6岁，其中3例患儿有维生素K1过敏史，2例患儿有青霉素过敏史。患儿的开放性损伤经彻底清创消毒处理或者缝合术后，三名护士将其破伤风抗毒素皮试确认为阳性。
1.2 诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》第7版破伤风治疗的标准
1.3 脱敏注射方法 首先，将已经稀释到1mL含1500IU原液的原液稀释到5mL，然后分4次注射。第一次皮下注射0.2mL，第2次皮下注射0.4mL，第3次皮下注射0.8mL，第4次缓慢肌肉注射剩余量和皮试剩余量。注意每次注射后观察30分钟，一旦患儿有气喘、紫绀或者显著呼吸短促、荨麻疹、脉搏加速等症状发生时应立即停止注射，并迅速处理。
1.4 脱敏注射结果 在注射过程中发生皮肤过敏7例，发生过敏性休克2例。皮肤过敏患儿表现为在注射结束约半小时后出现一定程度的皮肤瘙痒以及大片荨麻疹，其中两例有青霉素过敏史。过敏性休克患儿表现为在注射约1小时后出现面色苍白、胸闷、呼吸困难、血压下降、肢端凉等症状。9例患儿经过抢救和治疗护理后均痊愈出院。其中皮肤过敏患儿留院观察6小时，过敏性休克留院观察48小时。
2 观察分析
2.1 注射前准备 在脱敏注射患儿均被确定为破伤风抗毒素皮试阳性后，一方面先告知患儿家长脱敏注射的目的和方法，以及出现过敏反应时的症状，提醒他们密切留心。另一方面，由于脱敏注射还会存在出现过敏反应的风险，因此要求家长签定破伤风抗毒素脱敏治疗知情同意书，并告之医护人员严密观察病情，尽最大努力保障患儿的安全。
2.2 过敏症状发生原因 因为TAT系是利用破伤风类毒素免疫马血清，然后经胃酶消化后提纯制得球蛋白制剂，再通过中和破伤风杆菌的外毒素进而达到预防破伤风的作用。而其中的免疫马血清制剂对人体既是抗体又是抗原，具有一定的变应原性，注射后会使少数过敏体质的患儿产生lgE，lgE会与嗜碱性粒c或肥大c结合，致使机体处于致敏状态。当相应变应原再次进入致敏状态的机体时，可再与嗜碱性粒c或肥大c表面上的lgE发生桥式结合，造成靶c结构改变，细胞膜和胞内一系列酶被激活。导致c内环磷酸腺苷下降，钙离子升高。最终机体释放出生物活性物质，并作用于效应器官，进而使毛细血管扩张，通透性增强等，如果再次与患儿接触，即会发生过敏性休克或其他过敏症状。
2.3 脱敏机理 由于小儿体重轻、免疫系统尚不健全，因此抗毒素脱敏注射时应遵循短间隔、小剂量、多次注射变应原的原则，这样可以使小剂量变应原更快进入患儿内与致敏靶细胞上的lgE结合，释放不足以引起明显的临床症状的少量生物活性介质，同时由于介质作用时间短，累积效应不明显，能够及时被体内某些物质灭活，因此可以消耗体内的lgE，从而达到脱敏的目的。
3 护理体会
3.1急救护理 过敏性休克是破伤风抗毒素变态表现出的最为凶险的症状，患儿一旦出现呼吸困难、脉搏细速、面色苍白、血压下降等症状时应立即进行以下措施。第一，立即停药，平放患儿，就地抢救。第二，立即皮下注射0.1%肾上腺素，如果症状不缓解必须每隔半小时皮下或静脉注射，直到患儿脱离危险期。第三，给予氧气吸入，如果患儿出现严重喉头水肿，应做好实施气管切开术准备。第四，使用氢化可的松或按照医嘱纠正酸中毒和抗组织胺类药物。第五，密切观察患儿神志、呼吸、体温、脉搏、血压及其它临床变化，并做好记录。如果患儿血压不稳定，应予以血管活性药多巴胺和多巴酚丁胺。
3.2严格掌握适应证 注射破伤风抗毒素是治疗破伤风极其重要的措施，它其疗效佳、价格低且暂无替代品。近年来，由于破伤风抗毒素近乎达到了滥用的地步，使得其发生过敏反应的概率显著增加。为了能够使治疗更高效，必须对患儿进行适应证咨询。如果6岁以内儿童已经注射过白喉、百日咳、破伤风三联疫苗，由于其体内已有足够的抗体存在，所以外伤后不需再注射破伤风抗毒素。本次调查的101例患儿中有3例患儿面部受伤，伤口没有明显污染，皮试为阳性，本无需注射破伤风抗毒素，但是脱敏注射后却发生迟发过敏反应，幸亏发现及时，抢救得力，否则患儿生命可危。
3.3及时救治 破伤风抗毒素不论是立即发生过敏反应还是迟发过敏反应，都会危及患儿生命，因此都要争分夺秒实施抢救，并及时采取有效措施，加重监护，及早用肾上腺素。另外，护士要沉着冷静，操作敏捷，并适时给予患儿一定的安慰，缓解患儿的紧张情绪，进而促进治疗平稳进行。同时，护士还要注重与患儿家长的沟通，指导其完成安抚患儿、防跑针、脱针、防坠床等工作。
3.4 心理护理 脱敏注射患儿需要进行四次注射，患儿身体需承受比较大的痛苦，所以一定要做好心理安抚，给与患儿鼓励和称赞。另外还要关心体贴患儿，进行心理疏导，消除其紧张情绪，而且抢救要紧张有序，使患儿配合治疗。还要对患儿家长进行解释和安慰，家长情绪稳定才能更好地安抚患儿。
4 讨论
除了以上提到的要点以外，还要注意以下几点细节。第一，避免患儿空腹脱敏注射，以减少过敏症状发生。第二，在破伤风抗毒素非用不可的情况下，应该尽量在常规注射基础上减少剂量，增加注射次数，即少量多次，并适当延长间隔时间。第三，因为对于患儿年龄小，观察及表达能力弱，它们对自己的状况不能完全的表达清楚，所以必须要适当延长观察时间，如出现不适，可立即来院就诊，赢得抢救时间。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学第七版[M].人民卫生出版社，2O06（11）
[2] 陈维英.基础护理学[M].江苏科学出版社.2012.（7）
[3] 段敏杰.对2～6岁儿童脱敏注射破伤风抗毒素的探讨[J].内蒙古中医药，2013，32（8）134-136