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摘要：目的：胸腰椎结核手术治疗体会。方法：2003年1月至2010年12月收治15例胸腰椎结核患者，均为男性，年龄25～67岁，平均42岁。术前神经功能按Frankel分级：D级2例，E级6例。术前均规范四联抗结核治疗一个月以上，待血红蛋白>100g/L、血沉明显降低、结核中毒症状减轻后行手术治疗，行脊柱前侧入路病灶清除内固定术。结果：手术时间4～5.5h，术中失血量400～1000ml，术中无脊髓、神经及大血管损伤等并发症。术后随访2.5～4.5年，平均38个月。术后3个月植骨块两端开始出现融合，6个月达到骨性融合，无1例出现骨不连及假关节形成。随访期间内固定无松动、脱出或折断，植骨块松动及移位等。结论：胸腰椎结核因其解剖结构特殊，手术难度较大，但是只要术前准备完善，以正规抗结核化疗为基础，选择合适的手术方式治疗，就可取得好的疗效。
关键词：胸腰椎结核 手术治疗 体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.140
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0131-02
我国是结核病高发国家，近年来更有增加的趋势。脊柱结核亦逐渐增加，约占骨与关节结核的50%～60%[1]。对于脊柱结核，在近十多年来，人们逐渐认识到脊柱稳定性的重建与维持是影响脊柱结核远期疗效的关键，因此病灶清除植骨内固定越来越多地被应用于有适应症的脊柱结核的治疗。从2003年1月至2010年12月，我科在规范抗结核治疗的基础上，应用病灶清除内固定治疗胸腰椎结核15例，获得满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组15例，均为男性，年龄25～67岁，平均42岁。病史最短5个月，最长1年。患者均有不同程度的午后发热，消瘦等结核中毒症状及腰背部疼痛、叩击痛，胸腰段后凸畸形或神经症状。红细胞沉降率50～120mm/1h。入院时出现神经症状者6例，按Frankel分级：D级2例，E级6例。所有病例术前均行X线、CT、MRI检查。病变部位：最高T11，最低L2。X线片显示病变为1～2个椎体，均有不同程度的椎体破坏、塌陷，椎间隙变窄或消失，死骨形成及椎旁脓肿，腰大肌脓肿，脊柱稍后凸畸形。MRI显示椎体破坏、空洞、死骨形成，硬膜囊明显受压6例。
1.2 术前治疗。术前均规范四联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇）抗结核治疗一个月，并进行营养支持治疗，纠正低蛋白血症和贫血，调整血红蛋白>100g/L、血沉明显降低、结核中毒症状减轻。卧硬板床限制活动。
1.3 手术方法。采用一期前路病灶清除植骨融合内固定手术。在气管插管全麻，根据术前影象学所示，侧卧位，取脊柱前侧入路。充分暴露脓肿并切开，彻底清除脓液、结核肉芽肿组织、死骨，送病理检查，并取脓液做结核菌培养和药敏试验。结扎椎体节段血管，骨膜下剥离附着在椎体上的软组织，充分暴露病变椎体及相邻正常椎体。用骨刀凿除病变椎体，把硬化壁的4mm切除，清除病变椎间盘。病灶清除彻底后于缺损区两端撑开椎体，矫正后凸畸形。根据缺损区的长度取自体髂骨植入缺损区植骨融合。以相邻正常椎体为支点安装椎体侧前方钢板内固定。并借内固定系统对植骨块两端加压后拧紧螺钉。反复冲洗术野，局部植入异烟肼0.3g、链霉素1g。放置引流管后关闭切口。
1.4 术后处理。术后注意保持引流管通畅。早期适当给予脱水治疗，常规应用抗生素。术后4周可在胸腰支具保护下离床活动。继续按术前方按抗结核治疗。术后3个月可停用吡嗪酰胺，持续服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇至术后1年。术后定期复查血尿常规、红细胞沉降率、肝功能及X线片。
2 结果
术中无脊髓、神经及大血管损伤等并发症。术中失血量400～1000ml，手术时间4～5.5h。术后病理结果均为结核。手术切口均一期愈合，无窦道形成，无病灶残留及复发。术后随访2.5～4.5年，平均38个月。术后1个月红细胞沉降率开始下降，3～6个月恢复正常。术后3个月植骨块两端开始出现融合，6个月达到骨性融合，无1例出现骨不连及假关节形成。随访期间内固定无松动、脱出或折断，植骨块松动及移位等。
3 体会
脊柱结核外科手术治疗的目的为彻底清除病灶，解除脊髓压迫，恢复椎体间高度，矫正后凸畸形，重建和维持脊柱的正常序列及稳定性。通过从2003年1月至2010年12月我科在规范抗结核治疗的基础上，应用病灶清除内固定治疗胸腰椎结核15例，有如下体会：
3.1 胸腰段脊柱结核手术适应症。按Jain（2007）荟萃分析认为：对诊断无法确定、并发脊髓神经损害、脊髓节段不稳定、后凸畸形>40°和病灶清除术骨质缺损超过2个椎间盘（4～5cm）者，应行外科手术或植骨内固定。另对耐多药病例，修改化疗后无效以及并发窦道长期不愈者，也可以考虑手术治疗[2]。我们认为有较大的椎旁寒性脓肿也是手术适应症之一。
3.2 手术时机的选择。研究表明[3]，脊椎结核手术时机选择不当，易导致脓肿复发、病灶不愈合和窦道发生率显著增加。我们认为术前采取规范抗结核方按治疗4周以上，制动和加强营养，尽量纠正贫血和低蛋白血症，必要时可输血，患者血红蛋白不低于100g/L，经1～2个月治疗，病灶急性渗出期被控制后，患者情况好转，疼痛减轻，中毒症状消失，免疫指标趋于好转，红细胞沉降率应低于40～50mm/1h。并且排除活动性肺结核，其他肺外结核病灶相对稳定。这时实施择期手术，手术经过较为顺利，少有并发症。
3.3 手术径路及病灶清除术。胸腰段脊柱结核手术入路有前路手术和后路手术。由于结核主要侵犯的是脊柱的前柱、中柱，因此以前路手术行病灶清除和稳定重建为主。与后路手术相比，我们认为前路手术在一个切口内完成所有手术操作，避免二次手术的创伤，保存了脊椎后柱的完整，并发症发生率较低，并有生物力学实验证明前路内固定较后路内固定能提供更好的结构稳定性[4]。它的优越性在于：①前路手术显露充分，能够有效地进行病灶切除、脓肿清除、脊髓减压和椎体间植骨：②前路手术能够充分的椎管减压，解除病灶对脊髓的直接压迫，有利于脊髓功能的恢复；③椎体间植骨，植骨与椎体接触充分、融合面积大。进行脊柱前路的融合和内固定，融合率和畸形矫正率高，效果更确切。后路手术尽管相对简单，但对脊髓和椎体前方显露较差，由此径路无法直视到硬膜前缘，视野及操作空间狭小，难以达到满意的临床效果[5]。为彻底清除病灶要将病变周围硬化带切除，王自立等[6]对脊柱结核椎体硬化骨进行了相关基础与临床研究，发现硬化骨壁厚2～8mm，表面坚硬，骨小梁增粗、结构致密，似板层骨结构，但无皮质骨结构的哈弗氏系统；且硬化骨壁内存在结核病灶，在硬化骨壁中抗痨药物分布极低。抗痨药物不能进到有硬化壁的病灶中央。所以要把硬化壁的4mm切除。 3.4 内固定合理使用。金大地等研究发现，脊柱结核清除病灶后实施内固定更有助于感染的愈合、矫正畸形并有利于植骨的愈合[7]。我们认为它实用于：①脊柱有明显成角畸形者，需要手术矫正脊柱结核所致的畸形，应进行内固定并加以矫正；②脊柱稳定性丧失使植骨块容易滑脱、塌陷、折断并可导致畸形加重，及防止在术后的病灶愈合过程中畸形加重，因此，在植骨的同时应用内固定；③对于脊柱结核窦道形成着，在处理混合感染之后，常需要扩大病灶清除，采用前方、前外侧或侧前方减压，破坏脊柱稳定性，应用内固定可保证术中彻底减压并获得充分的稳定[8]。
3.5 术后处理。胸腰段脊柱结核手术后必须强调术后处理，确保手术疗效。术后一般应该卧床休息1个月以上，下地活动后需要佩带支具保护，最少佩带3个月以上，建议佩带至X线片显示骨性愈合[9]。这样使脊柱稳定，减少术后脊柱畸形。此外，手术治疗并不能替代抗结核药物的治疗，术后规范抗结核也至关重要。一般应用抗结核药物1年以上，并根据血尿常规、肝功能的定期监测和药物副作用情况调整药物的使用。
总之，胸腰椎结核因其解剖结构特殊，手术难度较大，但是只要术前准备完善，以正规抗结核化疗为基础，选择合适的手术方式治疗，可取得较好的疗效。
参考文献
[1] 郭立新，马远征，陈兴，等.脊柱结核的外科治疗与术后疗效评估[J].中华骨科杂志，2009，28（12）：979-982
[2] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.人民卫生出版社
[3] 张卫红，吴启秋，林羽，等.病灶清除术治疗109例脊椎结核失败原因分析[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21（2）：979-982
[4] 王飞，倪斌，刘军，等.一期前路病灶清除钛网植骨内固定术治疗胸椎及胸腰段结核[J].中国脊柱脊髓杂志.2010.20（10）：390-394
[5] 肖增明，贺茂林，詹新立，等.前方经胸骨入路治疗上胸椎结核.中华外科杂志，2007，27：657-661
[6] 王自立.脊柱结核的病灶清除与融合固定问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：888-889
[7] 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，38：900-902
[8] 贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题.中华外科杂志，2007，27：641-642
[9] 郑启新，潘海涛，郭晓东，等.一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效.中华结核和呼吸杂志，2008，31：99-102
关键词：胸腰椎结核 手术治疗 体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.140
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0131-02
我国是结核病高发国家，近年来更有增加的趋势。脊柱结核亦逐渐增加，约占骨与关节结核的50%～60%[1]。对于脊柱结核，在近十多年来，人们逐渐认识到脊柱稳定性的重建与维持是影响脊柱结核远期疗效的关键，因此病灶清除植骨内固定越来越多地被应用于有适应症的脊柱结核的治疗。从2003年1月至2010年12月，我科在规范抗结核治疗的基础上，应用病灶清除内固定治疗胸腰椎结核15例，获得满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组15例，均为男性，年龄25～67岁，平均42岁。病史最短5个月，最长1年。患者均有不同程度的午后发热，消瘦等结核中毒症状及腰背部疼痛、叩击痛，胸腰段后凸畸形或神经症状。红细胞沉降率50～120mm/1h。入院时出现神经症状者6例，按Frankel分级：D级2例，E级6例。所有病例术前均行X线、CT、MRI检查。病变部位：最高T11，最低L2。X线片显示病变为1～2个椎体，均有不同程度的椎体破坏、塌陷，椎间隙变窄或消失，死骨形成及椎旁脓肿，腰大肌脓肿，脊柱稍后凸畸形。MRI显示椎体破坏、空洞、死骨形成，硬膜囊明显受压6例。
1.2 术前治疗。术前均规范四联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇）抗结核治疗一个月，并进行营养支持治疗，纠正低蛋白血症和贫血，调整血红蛋白>100g/L、血沉明显降低、结核中毒症状减轻。卧硬板床限制活动。
1.3 手术方法。采用一期前路病灶清除植骨融合内固定手术。在气管插管全麻，根据术前影象学所示，侧卧位，取脊柱前侧入路。充分暴露脓肿并切开，彻底清除脓液、结核肉芽肿组织、死骨，送病理检查，并取脓液做结核菌培养和药敏试验。结扎椎体节段血管，骨膜下剥离附着在椎体上的软组织，充分暴露病变椎体及相邻正常椎体。用骨刀凿除病变椎体，把硬化壁的4mm切除，清除病变椎间盘。病灶清除彻底后于缺损区两端撑开椎体，矫正后凸畸形。根据缺损区的长度取自体髂骨植入缺损区植骨融合。以相邻正常椎体为支点安装椎体侧前方钢板内固定。并借内固定系统对植骨块两端加压后拧紧螺钉。反复冲洗术野，局部植入异烟肼0.3g、链霉素1g。放置引流管后关闭切口。
1.4 术后处理。术后注意保持引流管通畅。早期适当给予脱水治疗，常规应用抗生素。术后4周可在胸腰支具保护下离床活动。继续按术前方按抗结核治疗。术后3个月可停用吡嗪酰胺，持续服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇至术后1年。术后定期复查血尿常规、红细胞沉降率、肝功能及X线片。
2 结果
术中无脊髓、神经及大血管损伤等并发症。术中失血量400～1000ml，手术时间4～5.5h。术后病理结果均为结核。手术切口均一期愈合，无窦道形成，无病灶残留及复发。术后随访2.5～4.5年，平均38个月。术后1个月红细胞沉降率开始下降，3～6个月恢复正常。术后3个月植骨块两端开始出现融合，6个月达到骨性融合，无1例出现骨不连及假关节形成。随访期间内固定无松动、脱出或折断，植骨块松动及移位等。
3 体会
脊柱结核外科手术治疗的目的为彻底清除病灶，解除脊髓压迫，恢复椎体间高度，矫正后凸畸形，重建和维持脊柱的正常序列及稳定性。通过从2003年1月至2010年12月我科在规范抗结核治疗的基础上，应用病灶清除内固定治疗胸腰椎结核15例，有如下体会：
3.1 胸腰段脊柱结核手术适应症。按Jain（2007）荟萃分析认为：对诊断无法确定、并发脊髓神经损害、脊髓节段不稳定、后凸畸形>40°和病灶清除术骨质缺损超过2个椎间盘（4～5cm）者，应行外科手术或植骨内固定。另对耐多药病例，修改化疗后无效以及并发窦道长期不愈者，也可以考虑手术治疗[2]。我们认为有较大的椎旁寒性脓肿也是手术适应症之一。
3.2 手术时机的选择。研究表明[3]，脊椎结核手术时机选择不当，易导致脓肿复发、病灶不愈合和窦道发生率显著增加。我们认为术前采取规范抗结核方按治疗4周以上，制动和加强营养，尽量纠正贫血和低蛋白血症，必要时可输血，患者血红蛋白不低于100g/L，经1～2个月治疗，病灶急性渗出期被控制后，患者情况好转，疼痛减轻，中毒症状消失，免疫指标趋于好转，红细胞沉降率应低于40～50mm/1h。并且排除活动性肺结核，其他肺外结核病灶相对稳定。这时实施择期手术，手术经过较为顺利，少有并发症。
3.3 手术径路及病灶清除术。胸腰段脊柱结核手术入路有前路手术和后路手术。由于结核主要侵犯的是脊柱的前柱、中柱，因此以前路手术行病灶清除和稳定重建为主。与后路手术相比，我们认为前路手术在一个切口内完成所有手术操作，避免二次手术的创伤，保存了脊椎后柱的完整，并发症发生率较低，并有生物力学实验证明前路内固定较后路内固定能提供更好的结构稳定性[4]。它的优越性在于：①前路手术显露充分，能够有效地进行病灶切除、脓肿清除、脊髓减压和椎体间植骨：②前路手术能够充分的椎管减压，解除病灶对脊髓的直接压迫，有利于脊髓功能的恢复；③椎体间植骨，植骨与椎体接触充分、融合面积大。进行脊柱前路的融合和内固定，融合率和畸形矫正率高，效果更确切。后路手术尽管相对简单，但对脊髓和椎体前方显露较差，由此径路无法直视到硬膜前缘，视野及操作空间狭小，难以达到满意的临床效果[5]。为彻底清除病灶要将病变周围硬化带切除，王自立等[6]对脊柱结核椎体硬化骨进行了相关基础与临床研究，发现硬化骨壁厚2～8mm，表面坚硬，骨小梁增粗、结构致密，似板层骨结构，但无皮质骨结构的哈弗氏系统；且硬化骨壁内存在结核病灶，在硬化骨壁中抗痨药物分布极低。抗痨药物不能进到有硬化壁的病灶中央。所以要把硬化壁的4mm切除。 3.4 内固定合理使用。金大地等研究发现，脊柱结核清除病灶后实施内固定更有助于感染的愈合、矫正畸形并有利于植骨的愈合[7]。我们认为它实用于：①脊柱有明显成角畸形者，需要手术矫正脊柱结核所致的畸形，应进行内固定并加以矫正；②脊柱稳定性丧失使植骨块容易滑脱、塌陷、折断并可导致畸形加重，及防止在术后的病灶愈合过程中畸形加重，因此，在植骨的同时应用内固定；③对于脊柱结核窦道形成着，在处理混合感染之后，常需要扩大病灶清除，采用前方、前外侧或侧前方减压，破坏脊柱稳定性，应用内固定可保证术中彻底减压并获得充分的稳定[8]。
3.5 术后处理。胸腰段脊柱结核手术后必须强调术后处理，确保手术疗效。术后一般应该卧床休息1个月以上，下地活动后需要佩带支具保护，最少佩带3个月以上，建议佩带至X线片显示骨性愈合[9]。这样使脊柱稳定，减少术后脊柱畸形。此外，手术治疗并不能替代抗结核药物的治疗，术后规范抗结核也至关重要。一般应用抗结核药物1年以上，并根据血尿常规、肝功能的定期监测和药物副作用情况调整药物的使用。
总之，胸腰椎结核因其解剖结构特殊，手术难度较大，但是只要术前准备完善，以正规抗结核化疗为基础，选择合适的手术方式治疗，可取得较好的疗效。
参考文献
[1] 郭立新，马远征，陈兴，等.脊柱结核的外科治疗与术后疗效评估[J].中华骨科杂志，2009，28（12）：979-982
[2] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.人民卫生出版社
[3] 张卫红，吴启秋，林羽，等.病灶清除术治疗109例脊椎结核失败原因分析[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21（2）：979-982
[4] 王飞，倪斌，刘军，等.一期前路病灶清除钛网植骨内固定术治疗胸椎及胸腰段结核[J].中国脊柱脊髓杂志.2010.20（10）：390-394
[5] 肖增明，贺茂林，詹新立，等.前方经胸骨入路治疗上胸椎结核.中华外科杂志，2007，27：657-661
[6] 王自立.脊柱结核的病灶清除与融合固定问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：888-889
[7] 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，38：900-902
[8] 贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题.中华外科杂志，2007，27：641-642
[9] 郑启新，潘海涛，郭晓东，等.一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效.中华结核和呼吸杂志，2008，31：99-102